By Marcia H. Ratner PhD, DABT
CTE: Chronic Traumatic Encephalopathy
Sok ember ismeri a krónikus traumás agyvelőbántalom vagy “CTE” orvosi diagnózisát, amelyet az ismétlődő, finom agysérülésekkel hoznak összefüggésbe, mint például a profi futballisták esetében. Sokkal kevesebben tudják azonban, hogy a CTE rövidítésnek van egy másik gyakori használata is, amely a krónikus “toxikus” enkefalopátia orvosi diagnózisán alapul, amely a munkahelyen és a környezetben található neurotoxikus vegyi anyagok alacsony szintjének való ismételt kitettséghez kapcsolódik. A krónikus “enkefalopátia” ezen kevésbé ismert oka és a hozzá kapcsolódó “akut” toxikus enkefalopátia az a téma, amelyet ebben a blogbejegyzésben tárgyalni fogok.
Az enkefalopátia megértése
A beszélgetést azzal szeretném kezdeni, hogy először tisztázzuk, mit értünk az “enkefalopátia” kifejezés alatt. A Taber’s Cyclopedic Medical Dictionary szerint az enkefalopátia “az agy bármely működési zavara”. Mondanom sem kell, hogy e túlságosan tág meghatározás alapján könnyen belátható, hogy az enkefalopátia kifejezést miért kell tovább minősíteni. Az enkefalopátia a traumás agysérüléseken kívül a vese (urémiás enkefalopátia) és a máj (hepatikus enkefalopátia) elégtelenségében szenvedő betegeknél is előfordul, valamint, mint már említettük, a toxikus vegyi anyagoknak kitett személyeknél (toxikus enkefalopátia). A fent említett példák mindegyikében az enkefalopátia tünetei jellemzően magukban foglalják a hangulat és az affektus változásait, a figyelem és a végrehajtó funkciók problémáit, memóriazavarokat és a pszichomotoros funkciók zavarát.
A következőkben kitérek a toxikus enkefalopátia fogalmának kibontására és minősítésére, amely, mint a neve is mutatja, olyan tartós neuroviselkedési változások konstellációja, amelyek kronológiailag neurotoxikus vegyi anyagoknak való kitettséggel hozhatók kapcsolatba. Amikor a toxikus enkefalopátia tünetei közvetlenül a nagy mennyiségű toxikus vegyi anyagnak való egyszeri akut expozíciót követően jelentkeznek, a diagnózist akut toxikus enkefalopátiának nevezik. A toxikus enkefalopátia ezen típusa viszonylag könnyen diagnosztizálható pusztán az expozíciós anamnézis és a klinikai tünetek alapján. Ezzel szemben a krónikus toxikus enkefalopátia tünetei idővel alatt, alattomosan jelentkeznek az alacsony szintű neurotoxikus anyagoknak való ismételt vagy krónikus expozíció során. Mivel a toxikus vegyi anyagoknak való krónikus, alacsony szintű expozíció gyakran nem okoz önmagában az expozíciónak tulajdonítható akut, megfigyelhető viselkedésbeli változásokat, a toxikus enkefalopátia e típusát sokkal nehezebb felismerni és diagnosztizálni (lásd Feldman, Ratner és Ptak, 1999; Ratner és Jabre, 2017).
Toxikus vs. traumatikus enkefalopátia
Most, hogy meghatároztuk az alapvető terminológiát, szánjunk egy percet a traumatikus enkefalopátia és a toxikus enkefalopátia összehasonlítására. Az első fontos, további tárgyalást érdemlő különbségtétel, hogy az enkefalopátia mindkét típusa tovább minősíthető az enkefalopátiát kiváltó események időtartama és intenzitása alapján. Súlyos tompa tárgyi sérülés és nagy koncentrációjú toxikus vegyi anyagoknak való kitettség egyaránt okozhat nyilvánvaló átmeneti viselkedésváltozást és/vagy eszméletvesztést. Ezenkívül az akut agysérülés mindkét oka maradandó neuroviselkedési zavarokat is okozhat az áldozatnál, miután visszanyerte az eszméletét. Innentől kezdve ezeket akut traumás enkefalopátiának és akut toxikus enkefalopátiának fogom nevezni.
A második fontos megkülönböztetés az, hogy mindkét típusú enkefalopátia kialakulhat olyan viszonylag kisebb események sorozatát követően, amelyek nem okoznak nyílt változásokat a viselkedésben vagy a tudatban. Mind a hivatásos labdarúgóknál előforduló enyhe, ismétlődő tompa ütéses trauma, mind a toxikus vegyi anyagok alacsony koncentrációjának való napi ismétlődő expozíció, mint amivel jellemzően a munkahelyi környezetben találkozunk, idővel neuroviselkedési változások alattomos kialakulásához vezethet anélkül, hogy a tudatszint vagy a viselkedés azonnali, megfigyelhető akut változásait okozná. A súlyos fejsérülést vagy magas szintű toxikus expozíciót követő viselkedésbeli változásokkal ellentétben az ismétlődő traumákhoz és az alacsony szintű toxikus expozícióhoz kapcsolódó neuroviselkedésbeli változások eleinte gyakran finomak, idővel lassan alakulnak ki, és ami a legfontosabb, ezek az öregedéssel együtt jelentkeznek. Ennek eredményeképpen az ismétlődő tompa traumához és a toxikus vegyi anyagoknak való krónikus expozícióhoz kapcsolódó neuroviselkedésbeli változások nem tulajdoníthatók olyan könnyen a megfelelő etiológiának. Innentől kezdve ezeket krónikus traumás enkefalopátiának, illetve krónikus toxikus enkefalopátiának fogom nevezni.
A diagnózis felállítása
Az eddig leírt enkefalopátia minden egyes típusában a hatás egyetlen legmarkánsabb biológiai jelzője a viselkedés megváltozása, amelyet az agysérülés feltételezett okával kell kapcsolatba hozni, mielőtt az adott típusú enkefalopátia minősítő kifejezését meghatározzák és a diagnózishoz jutnak. Ez részben az egyes betegek foglalkozási, para-foglalkozási és kórtörténetének nagyon gondos áttekintése alapján történik. Ha például a páciens kórtörténetében szerepel, hogy 10 évig hivatásos labdarúgó volt, és nem volt foglalkozási vagy foglalkozáson kívüli, neurotoxikus vegyi anyagoknak való kitettség, akkor a krónikus traumás enkefalopátia diagnózisát kell mérlegelni. Ezzel szemben, ha a beteg soha nem játszott amatőr vagy hivatásos kontakt sportot, és nem számol be eszméletvesztéssel járó akut fejsérülésekről, de a kórtörténetében szerepel neurotoxikus oldószereknek való krónikus foglalkozási expozíció, miközben 10 éven át gépészként dolgozott, akkor a krónikus toxikus enkefalopátia diagnózisát kell fontolóra venni. Mindkét esetben az enkefalopátia tüneteit meg kell különböztetni a máj- vagy veseelégtelenséggel, valamint a progresszív neurodegeneratív betegségekkel, például az Alzheimer-kórral összefüggő tünetektől.
A jó anamnézis felvétele mellett vannak olyan egyedi tünetegyüttesek is, amelyek segítik az orvost az egyik típusú enkefalopátia megkülönböztetésében a másiktól. Például a hepatikus enkefalopátia jellemzően kóros májfunkciós tesztekkel, míg az urémiás enkefalopátia a veseműködési zavar biológiai markereivel jár együtt. Mindkét esetben az enkefalopátia tünetei gyakran javulnak az alapbetegség kezelésével (pl. máj- vagy veseátültetés). Az Alzheimer-kór ezzel szemben megkülönböztethető az enkefalopátia ezen egyéb okaitól az alapján, hogy nincsenek a vese- vagy májműködés kóros biológiai markerei, valamint a viselkedési zavarok idővel történő könyörtelen progressziója. Ugyanez a logika igaz a frontális temporális demenciára is.
A toxikus encephalopathiát szintén meg kell különböztetni a fent leírt betegségek mindegyikétől. Bizonyos esetekben a toxikus enkefalopátia diagnózisát tovább bonyolítja az a tény, hogy a toxikus vegyi anyagok a májat és a vesét is károsíthatják. Ebben az esetben a máj- és/vagy veseműködési zavarokat sikeresen kezelni kell, mielőtt a toxikus enkefalopátia diagnózisát mérlegelni lehetne.
Mivel egyes betegeknél az expozíció idején elkerülhetetlenül szubklinikus vagy látens neurodegeneratív betegség áll fenn, ezért a toxikus vegyi anyagoknak való kitettség miatti agykárosodás leleplezheti vagy súlyosbíthatja idiopátiás betegségük tüneteit. Abban az esetben, ha egy akut expozíció látens neurodegeneratív betegséget fed fel, ez egy viszonylag egyszerű diagnózis, amely az események kronológiája és az akut tünetek súlyossága alapján állítható fel. Ezzel szemben a toxikus vegyi anyagoknak való krónikus foglalkozási és környezeti expozíció, valamint a neurodegeneratív betegségek kialakulása és progressziója közötti kölcsönhatás sokkal összetettebb. Mindazonáltal mindkét esetben az orvosnak további vizsgálatokat kell elrendelnie annak tisztázására, hogy a toxikus expozíció milyen mértékben és hogyan súlyosbította vagy módosította a neurodegeneratív betegség folyamatát. Ezek a vizsgálatok magukban foglalhatnak neuroképalkotó vizsgálatokat, sorozatos neuropszichológiai értékeléseket és gyógyszerpróbákat, amelyek célja annak megállapítása, hogy a differenciáldiagnózisban figyelembe kell-e venni egy társuló neurodegeneratív folyamatot, például az Alzheimer-kórt.
Az Alzheimer-kór és a toxikus enkefalopátia közötti különbségek
Mivel a krónikus toxikus enkefalopátia klinikai tünetei közösek az Alzheimer-kórral, e téma tárgyalása nem lenne teljes annak rövid áttekintése nélkül, hogy e két idegrendszeri rendellenesség klinikai és neuropatológiai szempontból hogyan különbözik egymástól. Az első és legfontosabb tanulság az, hogy az Alzheimer-kór progresszív neurodegeneratív betegség. Ezért a sorozatos neuropszichológiai vizsgálatok hatékonyan dokumentálhatják a betegség időbeli előrehaladását. Ezzel szemben a krónikus toxikus enkefalopátiával diagnosztizált betegek sorozatos neuropszichológiai vizsgálatai gyakran mutatnak némi javulást a funkciókban az expozíció megszűnésével. Ezenkívül a fennmaradó neuroviselkedési jelek és tünetek, amelyek nem szűnnek meg az expozíció megszűnésével, gyakran stabilak maradnak, és az idő múlásával alig vagy egyáltalán nem mutatnak további progressziót. Másodszor, az Alzheimer-kór idegrendszeri képalkotó leletei is viszonylag egyediek ebben a neurodegeneratív betegségben, és a mediális temporális lebenyek aránytalan kétoldali sorvadását mutatják. Ez az idegrendszeri képalkotó lelet nem jellemző a krónikus toxikus enkefalopátiában. Végül, az Alzheimer-kórban szenvedő betegek gyakran küzdenek az “anómia” néven ismert szókereső problémákkal, amelyek jellemzően nem fordulnak elő krónikus toxikus enkefalopátiában. E három befogadási/kizárási kritérium diagnosztikus hármasa erősen jelzi, hogy a diagnózis az Alzheimer-kór, nem pedig a krónikus toxikus enkefalopátia.
Összefoglalva, a krónikus toxikus enkefalopátia olyan klinikai diagnózis, amelyet a foglalkozási és környezeti expozíciós előzmények alapján, valamint a megfigyelt klinikai tünetek minden más lehetséges okának gondos kizárásával kell felállítani.
Mit kell tennie, ha neurotoxikus vegyi anyagoknak volt kitéve
Ha olyan viselkedési tüneteket tapasztal, amelyek hirtelen jelentkeznek a potenciálisan neurotoxikus vegyi anyagoknak való akut expozíció során vagy közvetlenül azt követően, azonnal orvoshoz kell fordulnia. Hasonlóképpen, azonnal orvoshoz kell fordulnia minden olyan akut distressz tünet vagy akut orvosi vészhelyzet esetén, amely a vegyi anyagoknak való ismételt vagy krónikus expozíció kapcsán jelentkezik. Ezzel szemben, ha olyan finom idegrendszeri tüneteket tapasztal, amelyek a vegyi anyagokkal való munka során hónapok vagy évek alatt alattomosan jelentkeztek, és nem tapasztalja az akut distressz vagy akut orvosi vészhelyzet tüneteit, akkor forduljon háziorvosához. Bár a legtöbb sürgősségi orvosnak van tapasztalata a toxikus vegyi anyagoknak való expozíció akut neuroviselkedéses hatásainak kezelésében és kezelésében, nem ritka, hogy ezek a szakemberek és a háziorvosok is rendelkeznek a szükséges szakértelemmel az akut vagy krónikus toxikus enkefalopátiához kapcsolódó neuroviselkedéses maradványkövetkezmények felismeréséhez, diagnosztizálásához és/vagy kezeléséhez. A jó hír az, hogy vannak olyan orvosok, akik foglalkozás- és környezetgyógyászatra szakosodtak. Ha az Ön háziorvosa nem ismeri az akut vagy krónikus vegyi expozíció idegrendszeri következményeinek diagnosztizálását és kezelését, akkor kérjen beutalót az Ön területén működő foglalkozás-egészségügyi szakorvoshoz. A foglalkozás-egészségügyi szakorvos rendelkezik a szükséges képzettséggel és szakértelemmel ahhoz, hogy hatékonyan együttműködjön a neurológusokból, neuropszichológusokból és toxikológusokból álló csapattal a helyes diagnózis felállítása és a megfelelő kezelési terv kidolgozása érdekében.
- Feldman R.G., Ratner M.H., and Ptak T.: Chronic toxic encephalopathy in a painter exposed to mixed solvents. Harvard School of Public Health, Grand Rounds in Environmental Medicine. Environ Health Perspect, 107(5): 417-422, 1999.
- Ratner, M.H., Jabre, J.F. (2017) Neurobehavioral Toxicology. In: Reference Module in Neuroscience and Biobehavioral Psychology, Elsevier.
Marcia H. Ratner PhD, DABT: “Doktori diplomámat viselkedési idegtudományokból szereztem a Boston University School of Medicine-en, ahol a neurológiai tanszéken a néhai Dr. Robert Feldman mellett végeztem gyakorlatot. Ezt követően elvégeztem egy NIH/NIA posztdoktori ösztöndíjat az öregedés biokémiája területén. Okleveles toxikológus vagyok, tagja a Toxikológiai Társaságnak és az Amerikai Klinikai Toxikológiai Akadémiának. Jelenleg in vivo elektrofiziológiai technikákkal vizsgálom a vegyi anyagok tanulási és memóriafunkciókra gyakorolt hatását egészséges és időskori neurodegeneratív betegségekben szenvedő személyeknél. Szakértői konzultációkat nyújtottam ügyvédi irodáknak, kormányzati ügynökségeknek és az iparnak.”
Viselkedési idegtudományból doktoráltam a Bostoni Egyetem Orvosi Karán, ahol a neurológiai tanszéken a néhai Dr. Robert Feldman mellett tanultam. Ezt követően elvégeztem egy NIH/NIA posztdoktori ösztöndíjat az öregedés biokémiája területén. Okleveles toxikológus vagyok, tagja a Toxikológiai Társaságnak és az Amerikai Klinikai Toxikológiai Akadémiának. Jelenleg in vivo elektrofiziológiai technikákkal vizsgálom a vegyi anyagok tanulási és memóriafunkciókra gyakorolt hatását egészséges és időskori neurodegeneratív betegségekben szenvedő személyeknél. Szakértői konzultációkat nyújtottam ügyvédi irodáknak, kormányzati ügynökségeknek és az iparnak.