Marcia H. Ratner PhD, DABT
CTE: Chronic Traumatic Encephalopathy
Monet tuntevat lääketieteellisen diagnoosin kroonisesta traumaattisesta enkefalopatiasta tai ”CTE:stä” (Chronic Traumatic Encephalopathy tai ”CTE: Chronic Traumatic Encephalopathy”
). Mutta paljon harvemmat tietävät, että CTE-lyhenteellä on toinenkin yleinen käyttötapa, joka perustuu lääketieteelliseen diagnoosiin kroonisesta ”myrkyllisestä” enkefalopatiasta, joka liittyy toistuvaan altistumiseen pienille määrille neurotoksisia kemikaaleja, joita esiintyy työpaikalla ja ympäristössä. Tätä vähemmän tunnettua kroonisen ”enkefalopatian” syytä ja siihen liittyvää ”akuuttia” toksista enkefalopatiaa käsittelen tässä blogikirjoituksessa.
Enkefalopatian ymmärtäminen
Tahdon aloittaa tämän keskustelun selventämällä ensin, mitä termillä ”enkefalopatia” tarkoitetaan. Taber’s Cyclopedic Medical Dictionaryn mukaan enkefalopatia on ”mikä tahansa aivojen toimintahäiriö”. On sanomattakin selvää, että tämän liian laajan määritelmän perusteella on helppo ymmärtää, miksi termiä enkefalopatia on tarkennettava. Sen lisäksi, että enkefalopatia liittyy traumaattisiin aivovammoihin, sitä esiintyy myös potilailla, joilla on munuaisten (ureeminen enkefalopatia) ja maksan (maksan enkefalopatia) vajaatoiminta, ja kuten aiemmin mainittiin, henkilöillä, jotka ovat altistuneet myrkyllisille kemikaaleille (toksinen enkefalopatia). Kaikissa edellä mainituissa esimerkeissä enkefalopatian oireisiin kuuluvat tyypillisesti mielialan ja affektin muutokset, tarkkaavaisuuden ja toimeenpanotoimintojen ongelmat, muistihäiriöt ja psykomotoristen toimintojen häiriöt.
Seuraavaksi käytän hetken aikaa purkaakseni ja antaakseni kvalifikaatioita termille toksinen enkefalopatia, joka, kuten nimikin antaa ymmärtää, on jatkuvien neurologisten käyttäytymismuutosten muodostama kokonaisuus, joka voi liittyä kronologisesti aiempaan altistumiseen hermostoon vaikuttaville myrkyllisille kemikaaleille. Kun myrkyllisen enkefalopatian oireet ilmaantuvat välittömästi yksittäisen akuutin altistumisen jälkeen suurille määrille myrkyllisiä kemikaaleja, diagnoosia kutsutaan akuutiksi myrkylliseksi enkefalopatiaksi. Tämäntyyppinen toksinen enkefalopatia on suhteellisen helppo diagnosoida pelkästään altistumishistorian ja kliinisten oireiden perusteella. Sitä vastoin kroonisen myrkyllisen enkefalopatian oireet ilmaantuvat salakavalasti ajan mittaan toistuvan tai kroonisen altistumisen yhteydessä pienille hermomyrkkypitoisuuksille. Koska krooninen matalan tason altistuminen myrkyllisille kemikaaleille ei useinkaan aiheuta mitään akuutteja havaittavia käyttäytymismuutoksia, jotka johtuisivat altistumisesta sinänsä, tämäntyyppinen myrkyllinen enkefalopatia on paljon vaikeampi tunnistaa ja diagnosoida (ks. Feldman, Ratner ja Ptak, 1999; Ratner ja Jabre, 2017).
Toksinen vs. traumaattinen enkefalopatia
Nyt kun olemme määritelleet perusterminologian, verrataanpa hetki aikaa toisiinsa traumaattista ja myrkyllistä enkefalopatiaa. Ensimmäinen tärkeä ero, josta on syytä keskustella tarkemmin, on se, että molemmat enkefalopatiatyypit voidaan luokitella edelleen enkefalopatian aiheuttaneiden tapahtumien keston ja voimakkuuden perusteella. Vakava tylppä trauma ja altistuminen suurille pitoisuuksille myrkyllisiä kemikaaleja voivat molemmat aiheuttaa selviä ohimeneviä muutoksia käyttäytymisessä ja/tai tajunnan menetyksen. Lisäksi molemmat akuutin aivovamman syyt voivat jättää uhrille pysyvän neurologisen käyttäytymishäiriön sen jälkeen, kun hän on tullut tajuihinsa. Tästä eteenpäin käytän näistä nimityksiä akuutti traumaattinen enkefalopatia ja akuutti toksinen enkefalopatia.
Toinen tärkeä ero on se, että kumpikin enkefalopatiatyyppi voi ilmaantua sellaisten suhteellisen vähäisten tapahtumien jälkeen, jotka eivät aiheuta avoimia muutoksia käyttäytymisessä tai tajunnassa. Sekä ammattilaisjalkapalloilijoiden kohdalla esiintyvät lievät toistuvat tylpän iskun aiheuttamat traumat että päivittäin toistuvat altistumiset pienille pitoisuuksille myrkyllisiä kemikaaleja, joita tyypillisesti esiintyy työympäristöissä, voivat ajan mittaan johtaa hermostollisten käyttäytymismuutosten vaivihkaiseen kehittymiseen ilman, että ne koskaan aiheuttavat välittömiä havaittavia akuutteja muutoksia tajunnan tasossa tai käyttäytymisessä. Toisin kuin käyttäytymismuutokset, jotka seuraavat vakavasta päävammasta tai korkea-asteisesta myrkkyaltistuksesta, toistuviin traumoihin ja matala-asteisiin myrkkyaltistuksiin liittyvät hermostolliset käyttäytymismuutokset ovat aluksi usein hienovaraisia, ne ilmenevät hitaasti ajan mittaan, ja mikä tärkeintä, ne ilmenevät yhdessä ikääntymisen kanssa. Tämän vuoksi toistuviin tylppiin vammoihin ja krooniseen altistumiseen myrkyllisille kemikaaleille liittyviä hermostollisia käyttäytymismuutoksia ei voida yhtä helposti liittää niiden etiologiaan. Jatkossa käytän näistä nimityksiä krooninen traumaattinen enkefalopatia ja krooninen toksinen enkefalopatia.
Diagnoosin tekeminen
Kussakin tähän mennessä kuvatussa enkefalopatiatyypissä tärkein yksittäinen biologinen vaikutusmerkki on käyttäytymisen muutos, joka on suhteutettava aivovaurion oletettuun syyhyn, ennen kuin voidaan määritellä tietyn enkefalopatiatyypin määritelmäkäsite ja päätyä diagnoosiin. Tämä saavutetaan osittain yksittäisen potilaan ammatillisen, para-ammatillisen ja lääketieteellisen historian erittäin huolellisen tarkastelun perusteella. Jos potilas on esimerkiksi pelannut ammattilaisjalkapalloa 10 vuotta, eikä hän ole aiemmin altistunut hermomyrkyllisille kemikaaleille työperäisesti tai työperäisesti, olisi harkittava kroonisen traumaattisen enkefalopatian diagnoosia. Sitä vastoin, jos potilas ei ole koskaan harrastanut amatööri- tai ammattilaisurheilua, eikä hänellä ole ollut akuutteja päävammoja, jotka olisivat johtaneet tajunnan menetykseen, mutta hänellä on ollut krooninen työperäinen altistuminen hermomyrkyllisille liuottimille työskennellessään koneistajana 10 vuoden ajan, olisi harkittava kroonisen toksisen enkefalopatian diagnoosia. Molemmissa tapauksissa enkefalopatian oireet on myös erotettava maksan tai munuaisten vajaatoimintaan liittyvistä oireista sekä eteneviin hermoston rappeutumissairauksiin, kuten Alzheimerin tautiin, liittyvistä oireista.
Hyvän anamneesin ottamisen lisäksi on olemassa myös ainutlaatuisia oireyhtymiä, jotka auttavat lääkäriä erottamaan yhden enkefalopatiatyypin toisesta. Esimerkiksi maksan enkefalopatiaan liittyy tyypillisesti epänormaaleja maksan toimintakokeita, kun taas ureemisen enkefalopatian yhteydessä esiintyy munuaisten toimintahäiriön biologisia merkkejä. Molemmissa tapauksissa enkefalopatian oireet paranevat usein taustalla olevan sairauden hoidon myötä (esim. maksa- tai munuaissiirto). Alzheimerin tauti sen sijaan voidaan erottaa näistä muista enkefalopatian syistä sen perusteella, että munuaisten tai maksan toiminnan epänormaaleja biologisia merkkiaineita ei ole havaittavissa ja että käyttäytymishäiriöt etenevät säälimättömästi ajan myötä. Sama logiikka pätee frontaaliseen temporaalidementiaan.
Toksinen enkefalopatia on myös erotettava kustakin edellä kuvatusta sairaudesta. Joissakin tapauksissa toksisen enkefalopatian diagnoosia vaikeuttaa entisestään se, että toksiset kemikaalit voivat vahingoittaa myös maksaa ja munuaisia. Tällöin maksan ja/tai munuaisten toimintahäiriö on hoidettava onnistuneesti, ennen kuin toksisen enkefalopatian diagnoosia voidaan harkita.
Koska joillakin potilailla on väistämättä subkliininen tai piilevä hermoston rappeutumissairaus altistumishetkellä, toksisen kemikaalialtistuksen aiheuttama aivovaurio voi näin ollen paljastaa heidän idiopaattisen sairautensa oireet tai pahentaa niitä. Jos akuutti altistuminen paljastaa piilevän neurodegeneratiivisen sairauden, kyseessä on suhteellisen yksinkertainen diagnoosi, joka voidaan tehdä tapahtumien kronologian ja akuuttien oireiden vakavuuden perusteella. Sen sijaan kroonisen työperäisen ja ympäristöön liittyvän myrkyllisille kemikaaleille altistumisen ja neurodegeneratiivisen sairauden puhkeamisen ja etenemisen välinen vuorovaikutus on monimutkaisempi. Molemmissa tapauksissa lääkärin on kuitenkin tilattava lisäkokeita selvittääkseen, missä määrin ja miten myrkyllinen altistuminen pahensi tai muutti neurodegeneratiivista tautiprosessia. Näihin testeihin voivat kuulua neurokuvantamistutkimukset, neuropsykologiset sarja-arvioinnit ja lääkeainehaastekokeet, joiden tarkoituksena on selvittää, onko Alzheimerin taudin kaltainen samanaikainen neurodegeneratiivinen prosessi otettava huomioon erotusdiagnoosissa.
Alzheimerin taudin ja toksisen enkefalopatian erot
Koska kroonisella toksisella enkefalopatialla on yhteisiä kliinisiä ilmenemismuotoja Alzheimerin taudin kanssa, mikään keskustelu tästä aiheesta ei olisi täydellinen ilman lyhyttä katsausta siihen, miten nämä kaksi neurologista häiriötä eroavat toisistaan sekä kliinisesti että neuropatologisesti. Ensimmäinen ja tärkein huomioon otettava seikka on, että Alzheimerin tauti on etenevä hermoston rappeutumissairaus. Sen vuoksi neuropsykologisilla sarja-arvioinneilla voidaan tehokkaasti dokumentoida taudin eteneminen ajan mittaan. Sitä vastoin kroonista toksista enkefalopatiaa sairastavien potilaiden neuropsykologiset sarja-arvioinnit paljastavat usein jonkinasteista toimintakyvyn paranemista altistumisen loppuessa. Lisäksi kaikki jäljellä olevat neurologiset oireet, jotka eivät poistu altistumisen lopettamisen myötä, ovat usein vakaita ja kehittyvät vain vähän tai eivät lainkaan ajan myötä. Toiseksi Alzheimerin taudin neurokuvantamislöydökset ovat myös suhteellisen ainutlaatuisia tälle hermoston rappeutumissairaudelle, ja niissä on havaittavissa suhteetonta molemminpuolista keskimmäisten ohimolohkojen surkastumista. Tätä neurokuvantamislöydöstä ei tyypillisesti esiinny kroonisessa toksisessa enkefalopatiassa. Alzheimerin tautia sairastavilla potilailla on usein sananlöytämisongelmia, jotka tunnetaan nimellä ”anomia” ja joita ei tyypillisesti esiinny kroonisessa toksisessa enkefalopatiassa. Näiden kolmen sisäänotto- ja poissulkukriteerin diagnoosikolmikko on vahva osoitus siitä, että diagnoosi on Alzheimerin tauti eikä krooninen myrkyllinen enkefalopatia.
Johtopäätöksenä voidaan todeta, että krooninen myrkyllinen enkefalopatia on kliininen diagnoosi, joka tehdään ammatti- ja ympäristöaltistumishistoriasta ja siitä, että on suljettu pois huolella kaikki muut mahdolliset syyt havaittujen kliinisten oireiden ilmenemiseen.
Mitä tehdä, jos olet altistunut neurotoksisille kemikaaleille
Jos havaitset käyttäytymisoireita, jotka ilmaantuvat äkillisesti joko akuutin altistumisen aikana tai välittömästi sen jälkeen mahdollisesti neurotoksisille kemikaaleille altistumisen jälkeen, sinun tulee hakeutua välittömästi lääkärin hoitoon. Samoin sinun on hakeuduttava välittömästi lääkärin hoitoon, jos sinulla on akuutteja oireita tai akuutti lääketieteellinen hätätilanne, jotka ilmenevät toistuvan tai kroonisen kemikaalialtistumisen yhteydessä. Päinvastoin, jos sinulla on hienovaraisia neurologisia oireita, jotka ovat ilmaantuneet salakavalasti kuukausien tai vuosien aikana työskennellessäsi kemikaalien parissa, ja jos sinulla ei myöskään ole akuutin hädän tai akuutin lääketieteellisen hätätilanteen oireita, sinun on otettava yhteyttä perusterveydenhuollon lääkäriisi. Vaikka useimmilla ensiapuun erikoistuneilla lääkäreillä on kokemusta myrkyllisille kemikaaleille altistumisen akuuttien neurologisten vaikutusten hallinnasta ja hoidosta, näillä erikoislääkäreillä ja yleislääkäreillä on harvoin tarvittavaa asiantuntemusta akuuttiin tai krooniseen myrkylliseen enkefalopatiaan liittyvien neurologisten jälkiseuraamusten tunnistamiseen, diagnosointiin ja/tai hoitoon. Hyvä uutinen on, että on olemassa työ- ja ympäristölääketieteeseen erikoistuneita lääkäreitä. Jos perusterveydenhuoltoa hoitava lääkärisi ei tunne akuutin tai kroonisen kemikaalialtistuksen neurobiologisten vaikutusten diagnosointia ja hoitoa, pyydä häneltä lähete alueesi työterveyslääketieteen erikoislääkärin vastaanotolle. Työterveyslääketieteen erikoislääkärillä on tarvittava koulutus ja asiantuntemus, jotta hän voi työskennellä tehokkaasti neurologien, neuropsykologien ja toksikologien muodostaman työryhmän kanssa oikean diagnoosin tekemiseksi ja asianmukaisen hoitosuunnitelman laatimiseksi.
- Feldman R.G., Ratner M.H., and Ptak T.: Chronic toxic encephalopathy in a painter exposed to mixed solvents. Harvard School of Public Health, Grand Rounds in Environmental Medicine. Environ Health Perspect, 107(5): 417-422, 1999.
- Ratner, M.H., Jabre, J.F. (2017) Neurobehavioral Toxicology. In: Reference Module in Neuroscience and Biobehavioral Psychology, Elsevier.
Tietoa Marcia H. Ratnerista PhD, DABT: ”Suoritin tohtorintutkintoni käyttäytymisneurotieteessä Bostonin yliopiston lääketieteellisessä tiedekunnassa, jossa harjoittelin edesmenneen tohtori Robert Feldmanin kanssa neurologian osastolla. Sen jälkeen suoritin NIH/NIA:n post doc -apurahan ikääntymisen biokemian alalla. Olen laillistettu toksikologi ja Society of Toxicologyn sekä American Academy of Clinical Toxicologyn jäsen. Käytän tällä hetkellä in vivo -elektrofysiologisia tekniikoita tutkiakseni kemikaalien vaikutuksia oppimiseen ja muistitoimintoihin terveillä koehenkilöillä ja henkilöillä, joilla on ikään liittyviä neurodegeneratiivisia sairauksia. Olen antanut asiantuntijakonsultaatioita lakiasiaintoimistoille, valtion virastoille ja teollisuudelle.”
Tohtorin tutkintoni käyttäytymisneurotieteen alalta suoritin Bostonin yliopiston lääketieteellisessä tiedekunnassa, jossa harjoittelin edesmenneen tohtori Robert Feldmanin kanssa neurologian laitoksella. Sen jälkeen suoritin NIH/NIA:n post doc -apurahaohjelman ikääntymisen biokemian alalla. Olen sertifioitu toksikologi ja Society of Toxicologyn sekä American Academy of Clinical Toxicologyn jäsen. Käytän tällä hetkellä in vivo -elektrofysiologisia tekniikoita tutkiakseni kemikaalien vaikutuksia oppimiseen ja muistitoimintoihin terveillä koehenkilöillä ja henkilöillä, joilla on ikään liittyviä neurodegeneratiivisia sairauksia. Olen antanut asiantuntijakonsultaatioita lakiasiaintoimistoille, valtion virastoille ja teollisuudelle.