Od Marcia H. Ratner PhD, DABT
CTE: Chronická traumatická encefalopatie
Mnoho lidí zná lékařskou diagnózu chronické traumatické encefalopatie neboli „CTE“, která je spojována s opakovanými jemnými poraněními mozku, k jakým dochází například u profesionálních fotbalistů. Mnohem méně lidí však ví, že existuje další běžné použití zkratky CTE založené na lékařské diagnóze chronické „toxické“ encefalopatie, která je spojena s opakovaným působením nízkých hladin neurotoxických chemikálií vyskytujících se na pracovišti a v životním prostředí. Této méně známé příčině chronické „encefalopatie“ a jejímu příbuznému protějšku „akutní“ toxické encefalopatii se budu věnovat v tomto příspěvku na blogu.
Pochopení encefalopatie
Na začátku této diskuse bych chtěl nejprve objasnit, co se rozumí pod pojmem „encefalopatie“. Podle Taberova cyklopedického lékařského slovníku je encefalopatie „jakákoli dysfunkce mozku“. Není třeba dodávat, že na základě této příliš široké definice je velmi snadné pochopit, proč je třeba pojem encefalopatie dále kvalifikovat. Kromě toho, že je encefalopatie spojena s traumatickými poraněními mozku, vyskytuje se také u pacientů se selháním ledvin (uremická encefalopatie) a jater (jaterní encefalopatie) a, jak již bylo uvedeno, u osob vystavených působení toxických chemických látek (toxická encefalopatie). V každém z výše uvedených příkladů budou příznaky encefalopatie typicky zahrnovat změny nálady a afektu, problémy s pozorností a exekutivními funkcemi, deficity paměti a poruchy psychomotorických funkcí.
Dále se budu chvíli zabývat rozborem a uvedením kvalifikátorů pojmu toxická encefalopatie, což je, jak název napovídá, konstelace přetrvávajících neurobehaviorálních změn, které mohou být chronologicky spojeny s anamnézou expozice neurotoxickým chemickým látkám. Pokud se příznaky toxické encefalopatie objeví bezprostředně po jednorázové akutní expozici vysokým hladinám toxických chemických látek, označuje se diagnóza jako akutní toxická encefalopatie. Tento typ toxické encefalopatie lze poměrně snadno diagnostikovat pouze na základě anamnézy expozice a klinických projevů. Naproti tomu příznaky chronické toxické encefalopatie se objevují zákeřně v průběhu času v souvislosti s opakovanou nebo chronickou expozicí nízkým hladinám neurotoxických látek. Protože chronická nízkoúrovňová expozice toxickým chemickým látkám často nezpůsobuje žádné akutní pozorovatelné změny chování, které by bylo možné připsat expozici jako takové, je tento typ toxické encefalopatie mnohem obtížnější rozpoznat a diagnostikovat (viz Feldman, Ratner a Ptak, 1999; Ratner a Jabre, 2017).
Toxická vs. traumatická encefalopatie
Teď, když jsme definovali základní terminologii, věnujme chvíli srovnání traumatické a toxické encefalopatie. První důležitý rozdíl hodný další diskuse spočívá v tom, že oba typy encefalopatie lze dále kvalifikovat na základě délky trvání a intenzity událostí, které vedly ke vzniku encefalopatie. Těžký úraz tupým předmětem a vystavení vysokým koncentracím toxických chemických látek mohou způsobit zjevné přechodné změny chování a/nebo ztrátu vědomí. Kromě toho mohou obě příčiny akutního poranění mozku zanechat u oběti trvalou neurobehaviorální dysfunkci i poté, co znovu nabyde vědomí. Od této chvíle je budu označovat jako akutní traumatickou encefalopatii a akutní toxickou encefalopatii.
Druhým důležitým rozdílem je, že k oběma typům encefalopatie může dojít po sérii relativně drobných událostí, které nevyvolávají žádné zjevné změny chování nebo vědomí. Jak mírné opakované úrazy tupým předmětem, k nimž dochází u profesionálních fotbalistů, tak každodenní opakované expozice nízkým koncentracím toxických chemických látek, s nimiž se obvykle setkáváme v pracovním prostředí, mohou časem vést k zákeřnému rozvoji neurobehaviorálních změn, aniž by kdy došlo k okamžitým pozorovatelným akutním změnám úrovně vědomí nebo chování. Na rozdíl od změn chování, které následují po těžkém úrazu hlavy nebo po expozici toxickým látkám s vysokým obsahem, jsou neurobehaviorální změny spojené s opakovanými traumaty a expozicí toxickým látkám s nízkým obsahem často zpočátku nenápadné, objevují se pomalu v průběhu času a hlavně k nim dochází v souvislosti se stárnutím. V důsledku toho nelze neurobehaviorální změny spojené s opakovanými tupými úrazy a chronickou expozicí toxickým chemickým látkám tak snadno připsat jejich příslušné etiologii. Od této chvíle je budu označovat jako chronickou traumatickou encefalopatii, respektive chronickou toxickou encefalopatii.
Stanovení diagnózy
V každém dosud popsaném typu encefalopatie je jediným nejvýznamnějším biologickým markerem účinku změna chování, která musí souviset s předpokládanou příčinou poškození mozku, než se definuje kvalifikační termín pro konkrétní typ encefalopatie a dospěje se k diagnóze. Toho je dosaženo částečně na základě velmi pečlivého přezkoumání profesní, paraprofesní a zdravotní anamnézy jednotlivých pacientů. Například pokud pacientova anamnéza zahrnuje hraní profesionálního fotbalu po dobu 10 let bez anamnézy profesní nebo paraprofesní expozice neurotoxickým chemikáliím, pak by měla být zvážena diagnóza chronické traumatické encefalopatie. Naproti tomu, pokud pacient nikdy nehrál amatérský ani profesionální kontaktní sport, neuvádí v anamnéze žádné akutní poranění hlavy vedoucí ke ztrátě vědomí, ale má v anamnéze chronickou profesionální expozici neurotoxickým rozpouštědlům při práci strojníka po dobu 10 let, měla by být zvážena diagnóza chronické toxické encefalopatie. V obou případech je také třeba odlišit příznaky encefalopatie od příznaků spojených se selháním jater nebo ledvin a také od příznaků spojených s progresivními neurodegenerativními onemocněními, jako je Alzheimerova choroba.
Kromě dobrého odebrání anamnézy existují také jedinečné konstelace příznaků, které lékaři pomáhají v procesu odlišení jednoho typu encefalopatie od druhého. Například jaterní encefalopatie je obvykle spojena s abnormálními jaterními funkčními testy, zatímco uremická encefalopatie je spojena s biologickými markery dysfunkce ledvin. V obou případech se příznaky encefalopatie často zlepší s léčbou základního onemocnění (např. transplantací jater nebo ledvin). Naproti tomu Alzheimerovu chorobu lze od těchto ostatních příčin encefalopatie odlišit na základě toho, že neexistují žádné abnormální biologické markery funkce ledvin nebo jater a navíc se v průběhu času neúprosně zhoršuje porucha chování. Stejná logika platí i pro frontální temporální demenci.
Toxickou encefalopatii je rovněž třeba odlišit od každé z výše popsaných poruch. V některých případech je diagnóza toxické encefalopatie dále komplikována skutečností, že toxické chemické látky mohou také poškodit játra a ledviny. V takovém případě musí být jaterní a/nebo ledvinová dysfunkce úspěšně léčena, než lze uvažovat o diagnóze toxické encefalopatie.
Protože někteří pacienti budou mít v době expozice nevyhnutelně subklinické nebo latentní neurodegenerativní onemocnění, může proto poškození mozku v důsledku expozice toxickým chemickým látkám demaskovat nebo zhoršit příznaky jejich idiopatického onemocnění. V případě akutní expozice, která demaskuje latentní neurodegenerativní onemocnění, se jedná o poměrně jednoduchou diagnózu, kterou lze stanovit na základě chronologie událostí a závažnosti akutních příznaků. Naproti tomu interakce mezi chronickými pracovními a environmentálními expozicemi toxickým chemickým látkám a vznikem a progresí neurodegenerativního onemocnění je složitější. Nicméně v obou případech bude lékař muset nařídit další testy, aby objasnil, do jaké míry a jak toxická expozice zhoršila nebo modifikovala proces neurodegenerativního onemocnění. Tyto testy mohou zahrnovat neurozobrazovací studie, sériová neuropsychologická hodnocení a lékové testy, jejichž cílem je zjistit, zda je třeba v diferenciální diagnóze zvážit komorbidní neurodegenerativní proces, jako je Alzheimerova choroba.
Rozdíl mezi Alzheimerovou chorobou a toxickou encefalopatií
Protože chronická toxická encefalopatie má společné klinické projevy s Alzheimerovou chorobou, nebyla by diskuse na toto téma úplná bez stručného přehledu toho, jak se tyto dvě neurobehaviorální poruchy od sebe liší jak klinicky, tak neuropatologicky. První a nejdůležitější poznatek, který je třeba vzít v úvahu, je, že Alzheimerova choroba je progresivní neurodegenerativní porucha. Proto lze sériové neuropsychologické hodnocení použít k účinné dokumentaci progrese tohoto onemocnění v čase. Naproti tomu sériová neuropsychologická hodnocení pacientů s diagnózou chronické toxické encefalopatie často odhalí určité zlepšení funkcí po ukončení expozice. Kromě toho jakékoli reziduální neurobehaviorální příznaky a symptomy, které neustoupí po ukončení expozice, budou často stabilní a budou vykazovat malou nebo žádnou další progresi v čase. Za druhé, neurozobrazovací nálezy u Alzheimerovy choroby jsou také relativně jedinečné pro toto neurodegenerativní onemocnění, které ukazuje nepřiměřenou bilaterální atrofii mediálních temporálních laloků. Tento neurozobrazovací nález se u chronické toxické encefalopatie obvykle nevyskytuje. A konečně, pacienti s Alzheimerovou chorobou mají často problémy s hledáním slov známé jako „anomie“, které se u chronické toxické encefalopatie obvykle nevyskytují. Diagnostický trojlístek těchto tří inkluzních/exkluzních kritérií je silnou indikací, že diagnóza je Alzheimerova choroba na rozdíl od chronické toxické encefalopatie.
Závěrem lze říci, že chronická toxická encefalopatie je klinická diagnóza, která je stanovena na základě historie profesní a environmentální expozice a pečlivého vyloučení všech ostatních možných příčin pozorovaných klinických projevů.
Co dělat, pokud jste byli vystaveni neurotoxickým chemickým látkám
Pokud se u vás objeví jakékoli behaviorální příznaky, které se náhle objeví buď během akutní expozice potenciálně neurotoxickým chemickým látkám, nebo bezprostředně po ní, měli byste okamžitě vyhledat lékařskou pomoc. Stejně tak byste měli okamžitě vyhledat lékařskou pomoc v případě jakýchkoli příznaků akutních potíží nebo akutní lékařské pohotovosti, které se objeví v souvislosti s opakovanou nebo chronickou expozicí chemickým látkám. Pokud naopak pociťujete nenápadné neurobehaviorální příznaky, které se objevily zákeřně v průběhu měsíců nebo let práce s chemickými látkami, a zároveň nepociťujete žádné příznaky akutního stresu nebo akutní lékařské pohotovosti, měli byste se poradit se svým ošetřujícím lékařem. Zatímco většina lékařů specializujících se na urgentní medicínu má zkušenosti s řešením a léčbou akutních neurobehaviorálních účinků expozice toxickým chemickým látkám, je neobvyklé, aby tito specialisté stejně jako praktičtí lékaři měli odborné znalosti potřebné k rozpoznání, diagnostice a/nebo léčbě reziduálních neurobehaviorálních následků spojených s akutní nebo chronickou toxickou encefalopatií. Dobrou zprávou je, že existují lékaři, kteří se specializují na pracovní a environmentální medicínu. Pokud váš lékař primární péče není obeznámen s diagnostikou a léčbou neurobehaviorálních následků akutní nebo chronické expozice chemickým látkám, měli byste ho požádat o doporučení ke specialistovi na pracovní lékařství ve vašem okolí. Specialista na pracovní lékařství bude mít potřebné vzdělání a odborné znalosti, aby mohl účinně spolupracovat s týmem neurologů, neuropsychologů a toxikologů na stanovení správné diagnózy a vypracování vhodného léčebného plánu.
- Feldman R.G., Ratner M.H., and Ptak T.: Chronic toxic encephalopathy in a painter exposed to mixed solvents. Harvard School of Public Health, Grand Rounds in Environmental Medicine. Environ Health Perspect, 107(5): 417-422, 1999.
- Ratner, M.H., Jabre, J.F. (2017) Neurobehavioral Toxicology. In: Sborník přednášek a seminářů k této problematice: Reference Module in Neuroscience and Biobehavioral Psychology, Elsevier.
O Marcii H. Ratner PhD, DABT: „Získala jsem doktorský titul v oboru behaviorální neurovědy na Boston University School of Medicine, kde jsem se školila na neurologickém oddělení u zesnulého Dr. Roberta Feldmana. Následně jsem absolvovala postdoktorské studium NIH/NIA v oboru biochemie stárnutí. Jsem certifikovaný toxikolog a člen Toxikologické společnosti a Americké akademie klinické toxikologie. V současné době používám elektrofyziologické techniky in vivo ke zkoumání účinků chemických látek na učení a paměťové funkce u zdravých osob a osob s neurodegenerativními chorobami souvisejícími s věkem. Poskytoval jsem odborné konzultace právnickým firmám, vládním agenturám a průmyslu.“
Doktorský titul v oboru behaviorální neurovědy jsem získal na lékařské fakultě Bostonské univerzity, kde jsem se školil na neurologickém oddělení u zesnulého doktora Roberta Feldmana. Následně jsem absolvoval postdoktorské studium NIH/NIA v oboru biochemie stárnutí. Jsem certifikovaný toxikolog a člen Toxikologické společnosti a Americké akademie klinické toxikologie. V současné době používám elektrofyziologické techniky in vivo ke zkoumání účinků chemických látek na učení a paměťové funkce u zdravých osob a osob s neurodegenerativními chorobami souvisejícími s věkem. Poskytuji odborné konzultace právnickým firmám, vládním agenturám a průmyslu.
.