Discusión
Este caso ilustra una complicación rara pero potencialmente mortal de la infección aguda por el virus de Epstein-Barr. Se cree que la rotura esplénica se produce en el 0,1-0,5% de los casos de mononucleosis infecciosa y tiene una mortalidad de alrededor del 30%, generalmente debido a que no se establece el diagnóstico en una fase temprana.1,2 La rotura se produce invariablemente en el contexto de la esplenomegalia, que está presente en la mitad de los casos de mononucleosis infecciosa.3 La verdadera rotura espontánea del bazo es rara en la mononucleosis infecciosa, ya que la mayoría de estos pacientes tienen antecedentes de traumatismo en los días anteriores a la presentación; dicho «traumatismo» puede ser tan leve como darse la vuelta en la cama, toser, vomitar o defecar.4 Se dice que el mayor riesgo se produce en la segunda o tercera semana de la enfermedad, cuando los cambios histológicos en el bazo están en su punto álgido.5 Sin embargo, se ha descrito la rotura esplénica en pacientes con pruebas de laboratorio de mononucleosis infecciosa pero antes del desarrollo de los síntomas.6 Es probable que en este caso la rotura esplénica se produjera en la primera semana de la infección aguda por el virus de Epstein-Barr del paciente, como resultado de la combinación de un traumatismo en el lado izquierdo y el desarrollo de cambios histológicos en el bazo en expansión. El reconocimiento de que el bazo se había roto se retrasó debido al estado clínico estable del paciente y a la ausencia de síntomas coexistentes de mononucleosis infecciosa.
La rotura esplénica en la mononucleosis infecciosa se presenta invariablemente con dolor y sensibilidad abdominal, con signos variables de irritación peritoneal.1,7 El dolor abdominal es una característica poco frecuente de la mononucleosis infecciosa no complicada, incluso en presencia de esplenomegalia, y sólo ocurre en el 1-2% de los pacientes en un informe.7 Su aparición en un paciente con un diagnóstico reciente de mononucleosis infecciosa (o con características clínicas o de laboratorio sugestivas de ella) debe investigarse siempre con una ecografía abdominal urgente o una tomografía computarizada.8 Los pacientes pueden presentar dolor hipocondrial izquierdo o derecho, y alrededor de la mitad también tendrán dolor referido al hombro izquierdo (signo de Kehr).5,9 También puede haber taquicardia e hipotensión (y de nuevo son raras en la mononucleosis infecciosa no complicada), aunque una característica saludable de este paciente fue la ausencia total de signos de compromiso hemodinámico.7
Los pacientes con rotura esplénica en la mononucleosis infecciosa generalmente se someten a una esplenectomía de emergencia, aunque algunos informes sugieren que el manejo no operativo puede ser apropiado para los pacientes que permanecen hemodinámicamente estables y que no tienen rigidez abdominal o sensibilidad de rebote.10 Debido a que el bazo permanece histológicamente anormal durante mucho tiempo después de que los síntomas de la mononucleosis infecciosa mejoren, algunas fuentes han recomendado que los pacientes con esplenomegalia se abstengan de realizar actividades físicas durante dos o tres meses después de la enfermedad, aumentando a seis meses para los atletas.5
Nuestro caso ilustra la importancia de una cuidadosa evaluación e investigación de los pacientes con mononucleosis infecciosa que presentan dolor abdominal y la necesidad de un alto índice de sospecha de rotura esplénica en dichos pacientes, incluso en ausencia de compromiso hemodinámico.