Discusión

La incidencia del cáncer de mama aumenta con la edad, alcanzando un máximo a los 80 años . Las mujeres de edad avanzada parecen ser un subconjunto único de pacientes con cáncer de mama, pero no hay un consenso claro en la literatura sobre la patología del cáncer de mama o el tratamiento óptimo para estas pacientes. De hecho, existe un desacuerdo sobre la definición de anciana; los estudios que se centran en pacientes «ancianas» o «mayores» suelen incluir a mujeres de 70 años o más, pero pueden incluir a mujeres de tan sólo 65 años o excluir a mujeres de más de 80 años . Además, las pacientes de edad avanzada rara vez se incluyen en los ensayos clínicos aleatorios.

La literatura informa de que el 45-80% de las pacientes de edad avanzada se presentan con tumores T2 o mayores o palpables . Nuestros resultados corroboran parcialmente estos informes en el sentido de que el 41% de los cánceres de nuestra cohorte eran palpables, y más del 50% de nuestros pacientes eran sintomáticos en el momento del diagnóstico. Sin embargo, sólo el 25% de los cánceres eran T2 o mayores. Esto es probablemente secundario al hecho de que casi el 50% de las pacientes de nuestra cohorte fueron diagnosticadas mediante mamografía de cribado, a pesar de la falta de recomendación de la mamografía de cribado en esta población de pacientes. La hipótesis es que la falta de directrices de cribado estándar para las mujeres de edad avanzada puede traducirse en una enfermedad avanzada en el momento del diagnóstico. Algunos estudios informan de que las mujeres mayores de 80 años tienen una mayor probabilidad de presentar una enfermedad avanzada, con hasta un 44% de afectación ganglionar axilar, o con cánceres de mama de mal pronóstico. Otros estudios, sin embargo, sugieren que las mujeres mayores tienen una enfermedad menos agresiva, son menos propensas a tener afectación ganglionar, y que al menos el 74% de las pacientes tienen tumores con receptores hormonales positivos. Nuestros resultados son más consistentes con estos últimos estudios, en el sentido de que la mayoría de nuestras pacientes tenían enfermedad en estadio temprano, sólo el 25% de los cánceres invasivos estadificados tenían afectación ganglionar, y el 83% de los cánceres eran ER positivos. La tabla 4 resume el presente estudio y la literatura disponible.

El estudio actual encontró que la principal causa de muerte de nuestras pacientes de edad avanzada fueron causas no relacionadas con el cáncer de mama, y sólo un pequeño número de mujeres (4%) murió de forma secundaria a su cáncer de mama. No observamos ninguna diferencia significativa en la supervivencia según la raza de la paciente, aunque la baja mortalidad específica por cáncer de mama puede haber impedido cualquier comparación significativa. Estudios anteriores han informado de tasas más altas de mortalidad específica por cáncer de mama para la población de edad avanzada . Rodríguez et al. informaron sobre una serie de 100 pacientes de 70 años o más que se sometieron a una terapia quirúrgica con intención curativa para el cáncer de mama y descubrieron que el cáncer de mama era la principal causa de muerte, a pesar de una tasa de comorbilidad del 77%. Evron et al. identificaron igualmente el cáncer de mama como causa de muerte en un tercio de las pacientes fallecidas en su cohorte de 135 mujeres de 80 años o más. No está claro por qué tan pocas mujeres de nuestro estudio murieron de forma secundaria al cáncer de mama. Este hallazgo es coherente con la biología tumoral menos agresiva observada en nuestra cohorte. También es posible que las comorbilidades de nuestra población de pacientes fueran más significativas que las comunicadas en otras series.

El alcance del tratamiento quirúrgico realizado en pacientes de edad avanzada con cáncer de mama varía en los informes anteriores. La combinación de comorbilidades concomitantes y la seguridad relativa del tratamiento endocrino en pacientes de edad avanzada han impulsado algunos datos limitados en relación con el tratamiento endocrino primario en ausencia de tratamiento quirúrgico . El ensayo GRETA aleatorizó a las pacientes para que recibieran tamoxifeno solo frente a la extirpación quirúrgica del cáncer de mama seguida de tamoxifeno adyuvante. Aunque las pacientes del grupo de tamoxifeno solo tuvieron una mayor progresión local de la enfermedad, no hubo diferencias en la supervivencia global o específica de la enfermedad . Por el contrario, otros estudios han demostrado que la sustitución del tratamiento quirúrgico por el tratamiento endocrino primario en pacientes de edad avanzada se asocia a una menor supervivencia . No disponemos de datos sobre el uso de la terapia endocrina primaria en nuestra base de datos quirúrgica. Sin embargo, sí encontramos que nuestras pacientes de edad avanzada sometidas a tratamiento quirúrgico de su cáncer de mama tenían la misma probabilidad de someterse a una mastectomía que a una mastectomía parcial. De hecho, informes anteriores también demuestran esta tendencia hacia tasas más bajas de terapia conservadora de la mama en las mujeres de edad avanzada.

En contraste con las tendencias en los procedimientos quirúrgicos de la mama, las mujeres de edad avanzada son menos propensas a someterse a procedimientos de estadificación axilar en comparación con las mujeres más jóvenes . Esto es así a pesar de que estudios anteriores demuestran que la afectación ganglionar conserva su importancia pronóstica en las pacientes de edad avanzada con cáncer de mama y que las decisiones de tratamiento adyuvante se modifican en muchas pacientes de edad avanzada en función de los resultados de la estadificación axilar . No está tan claro si la ausencia de estadificación axilar se traduce necesariamente en resultados menos favorables. Martelli et al. informaron de un seguimiento de 5 años de una cohorte de 219 mujeres de entre 65 y 80 años con cáncer de mama clínico T1N0 que fueron asignadas aleatoriamente a ALND frente a ninguna cirugía axilar. Dos mujeres que no se sometieron a cirugía axilar desarrollaron una recidiva axilar, pero no hubo diferencias en la mortalidad general o específica de la enfermedad entre los dos grupos. Mandelblatt et al. descubrieron que las mujeres de 67 años o más que se sometieron a la estadificación axilar, ya sea mediante BNL o DGLA, desarrollaron complicaciones en las extremidades superiores tres veces más que las mujeres más jóvenes. Estas secuelas también tuvieron un mayor impacto en la función física y mental en las pacientes de más edad . Los riesgos de los procedimientos axilares en las mujeres de edad avanzada deben sopesarse frente a la información pronóstica potencial y los beneficios obtenidos; esto es cierto para las mujeres de todas las edades, pero puede ser especialmente relevante en la población de edad avanzada. En general, el 9% de las pacientes de nuestro estudio no se sometieron a procedimientos quirúrgicos de estadificación axilar, lo que coincide con la literatura. Sin embargo, nos sorprendió la elevada tasa de uso de la DGLA en mujeres con ganglios clínica y patológicamente negativos. Es difícil interpretar las razones de forma retrospectiva, pero esto representa un posible sobretratamiento quirúrgico en nuestra cohorte.

Nuestros resultados corroboran que las pacientes de mayor edad reciben menos radioterapia adyuvante después de procedimientos de conservación de la mama . Un informe del Registro de Cáncer de los Países Bajos encontró que las mujeres mayores de 80 años tenían 10 veces menos probabilidades de recibir radioterapia adyuvante en comparación con las mujeres menores de 80 años . Hughes et al. asignaron al azar a 636 mujeres de 70 años o más con cáncer de mama en estadio I y ER positivo que se sometieron a una mastectomía parcial para que recibieran tamoxifeno solo o tamoxifeno más radioterapia adyuvante. La tasa de recidiva locorregional fue del 1% en el grupo que recibió tanto tamoxifeno como radioterapia y del 4% en el grupo que sólo recibió tamoxifeno (p < 0,001), pero no hubo diferencias en la supervivencia global ni en la recidiva de la enfermedad a distancia. Por el contrario, un estudio de más de 1.800 mujeres encontró una mayor tasa de mortalidad en las pacientes que no recibieron radioterapia adyuvante tras una mastectomía parcial . Este último estudio, sin embargo, incluyó a mujeres de 65 años o más con enfermedad en estadio I y II. Las directrices actuales de la National Comprehensive Cancer Network establecen que la radioterapia adyuvante puede omitirse en determinadas pacientes de edad avanzada. En nuestra institución, todas las mujeres de 70 años o más que se someten a una mastectomía parcial son examinadas por los oncólogos radioterápicos y se toma una decisión multidisciplinar.

La quimioterapia sistémica parece proporcionar a las mujeres de edad avanzada el mismo beneficio que en las mujeres más jóvenes, y se han notificado peores resultados en las pacientes en las que se omite la quimioterapia . A pesar de ello, la mayoría de los estudios informan de que las pacientes de edad avanzada reciben menos terapia citotóxica que las mujeres más jóvenes . Pocas de nuestras pacientes recibieron quimioterapia sistémica. Con respecto a los tumores con características de alto riesgo, sólo el 36% de las pacientes con cáncer de mama «triple negativo» recibieron quimioterapia adyuvante, y sólo 1 paciente con un cáncer amplificado por Her-2neu recibió trastuzumab. Las razones de las bajas tasas de uso de quimioterapia sistémica son probablemente multifactoriales. Los regímenes de quimioterapia estándar pueden exponer a los pacientes de edad avanzada a una mayor morbilidad con menos beneficios en comparación con sus homólogos más jóvenes . La desviación de las pautas de tratamiento estándar puede ser el resultado de la comorbilidad y/o las preferencias del paciente. Aunque observamos una baja tasa de uso de quimioterapia sistémica en nuestros pacientes de edad avanzada, sólo el 4,5% desarrolló enfermedad metastásica. Por lo tanto, otros factores de las pacientes que no son fácilmente evidentes en los datos disponibles sobre las pacientes y los tumores pueden haber dado lugar a la omisión de la quimioterapia sistémica y/o el trastuzumab, debido a la percepción de un menor riesgo de recidiva a distancia.

Las limitaciones de este estudio incluyen su naturaleza retrospectiva y el posible sesgo de selección. Sólo se incluyeron pacientes que se sometieron a terapia quirúrgica y se registraron en nuestra base de datos quirúrgica. No sabemos cuántos pacientes ancianos con comorbilidades significativas o potencialmente mortales no fueron tratados. Tampoco sabemos cuántos pacientes de edad avanzada pueden haber sido tratados sólo con terapia endocrina. Tampoco tenemos información de muchas pacientes sobre las razones por las que se realizaron y/o se omitieron varias opciones de tratamiento quirúrgico o adyuvante. Los factores individuales implicados en estos complejos procesos de decisión quirúrgica no eran discernibles en los datos existentes. Además, el prolongado período de tiempo durante el cual se trató a las pacientes podría contribuir a los resultados, ya que se han observado mejoras en la quimioterapia y la terapia hormonal a lo largo del tiempo. No pudimos controlar los cambios en las recomendaciones de tratamiento que se produjeron durante el periodo de estudio, como el uso de la BNL para la estadificación axilar y el trastuzumab para los tumores amplificados con Her-2 neu. Por último, esto representa una experiencia institucional única con una cohorte de pacientes relativamente pequeña y los resultados son difíciles de extrapolar a otros datos basados en la población.

En resumen, existe un desacuerdo dentro de la literatura con respecto a la biología, la historia natural y el tratamiento óptimo del cáncer de mama en las mujeres de edad avanzada. Nuestros datos muestran que las mujeres de edad avanzada tratadas en nuestra institución presentan la enfermedad en estadio temprano y con RE positivo, incluso cuando la mayoría son sintomáticas en el momento del diagnóstico. En el caso de las mujeres sometidas a tratamiento quirúrgico, se observó una resección quirúrgica más amplia. Aunque la terapia endocrina se utilizó en casi todas las pacientes elegibles, una minoría de ellas recibió radiación adyuvante, quimioterapia sistémica y/o trastuzumab. En general, la mortalidad específica por cáncer de mama fue baja en nuestra población de edad avanzada. La investigación institucional futura se centrará en la estandarización de los algoritmos de tratamiento quirúrgico para las mujeres de edad avanzada con cáncer de mama. Se necesitan ensayos controlados aleatorios para determinar las estrategias de tratamiento multidisciplinario óptimas para las mujeres de edad avanzada.