US Pharm. 2011;36(3):HS2-HS7.

Virtsatieinfektioita (UTI) esiintyy Yhdysvalloissa vuosittain noin 2,4-2,8 %:lla lapsista, ja ne aiheuttavat vuosittain lähes 1,1 miljoonaa vastaanottokäyntiä.1 Pyelonefriittiä (munuaistulehdusta) sairastavien lapsipotilaiden sairaalakustannukset ovat Yhdysvalloissa yli 180 miljoonaa dollaria vuodessa.1 Virtsatietulehduksen diagnosoiminen voi olla vaikeaa, koska pienillä lapsilla on usein epäspesifisiä oireita, kuten kuumetta, huonoa suun kautta tapahtuvaa ruokailua, oksentelua tai ärtyisyyttä. Toisin kuin aikuisille, lapsille voi akuutin infektion seurauksena kehittyä munuaisten arpeutuminen ja verenpainetauti. Ensimmäisen tai toistuvan infektion nopealla tunnistamisella ja hoidolla on suuri merkitys jälkitautien ehkäisyssä. Monia potilaita voidaan hoitaa suun kautta otettavilla antibiooteilla, mutta pienten vauvojen, vakavasti sairaiden tai sellaisten potilaiden, jotka eivät siedä suun kautta otettavia lääkkeitä, olisi harkittava suonensisäistä antibioottihoitoa.

Epidemiologia

Lasten virtsatietulehduksen todellista esiintyvyyttä on ollut vaikea määrittää, koska diagnoosiin vaikuttavat potilasvalinta, virtsan keräysmenetelmä ja käytetyt laboratoriokokeet. Tärkeimpiä esiintyvyyteen vaikuttavia muuttujia ovat potilaan ikä ja sukupuoli. Ennenaikaisilla ja pienipainoisilla lapsilla on enemmän virtsatietulehduksia kuin täysiaikaisilla lapsilla. Ensimmäisten kuuden elinkuukauden aikana ympärileikkaamattomat pojat saavat 10-12 kertaa todennäköisemmin virtsatietulehduksen; tytöt ovat kuitenkin alttiimpia virtsatietulehdukselle kaikissa muissa ikäryhmissä.2,3 Ensimmäisen oireisen virtsatietulehduksen saavat todennäköisimmin 1-5-vuotiaat lapset, ja tyttöjen virtsatietulehduksen ilmaantuvuus tässä ikäryhmässä on 1-3 prosenttia. 6-16-vuotiailla tytöillä virtsatietulehdus on 10 kertaa todennäköisempi kuin pojilla, ja tyttöjen saavuttaessa aikuisiän ilmaantuvuus kasvaa noin 10 prosenttiin.2,3 Huomionarvoista on, että afroamerikkalaisilla tytöillä virtsatietulehduksen ilmaantuvuus on alhaisempi kuin muiden rotujen tytöillä.2

Jatkuva virtsatietulehdusoireilu nuorilla tytöillä on tavallista, ja suurin riski on ensimmäisten kuukausien aikana infektion jälkeen. Noin 75 %:lla valkoihoisista ja 50 %:lla afroamerikkalaisista kouluikäisistä tytöistä virtsatietulehdus uusiutuu kolmen ensimmäisen vuoden kuluessa ensimmäisestä infektiosta, kun taas miehillä vastaava luku on vain kolmasosa.4

Patogeenit

Yleisin virtsatietulehdusta lapsilla aiheuttava patogeeni on Escherichia coli, joka aiheuttaa lähes 80 %:ssa kaikista ja >90 %:ssa avohoitopotilaiden ensimmäisistä infektioista.5 Muiden patogeenien, kuten Pseudomonas aeruginosan, Klebsiella pneumoniaen, Proteus-lajien (sp), Enterobacter sp:n ja Enterococcus sp:n tiedetään aiheuttavan virtsatietulehdusta. Potilailla, joilla on virtsateiden poikkeavuuksia tai heikentynyt immuunijärjestelmä, vähemmän virulentit organismit, kuten Staphylococcus epidermidis, Haemophilus influenzae ja B-ryhmän streptokokki, voivat aiheuttaa infektion. Sieniperäisen virtsatietulehduksen aiheuttaa useimmiten Candida albicans, erityisesti potilailla, joilla on äskettäin tehty virtsateiden instrumentointi.6 Useimmat seksuaalisesti aktiivisten naisten virtsatietulehdukset ovat E coli- tai Staphylococcus saprophyticus -bakteerien aiheuttamia. Yleisimpiä sairaalaperäisiä patogeenejä ovat E coli, C albicans ja P aeruginosa.7 Staphylococcus aureus -bakteerin löytyminen virtsasta viittaa yleensä infektion hematogeeniseen leviämiseen, kuten munuaisabskessiin, osteomyeliittiin tai bakteremiaan.

Riskitekijät

Kyky tyhjentää virtsarakko on tärkein mekanismi infektiota vastaan; siksi virtsan normaalin virtauksen estyminen altistaa lapset virtsatietulehdukselle. Lapsilla, joilla on neurogeeninen virtsarakko, detrusori-sfinkterin dyssnergia ja muita virtsateiden poikkeavuuksia, on suurentunut riski saada virtsatietulehdus. Diabetes mellitus, tiheä yhdyntä, raskaus tai heikentynyt immuunijärjestelmä altistavat myös virtsatietulehdukselle. Lisäksi tutkimukset osoittavat, että viimeaikainen antibioottien käyttö, kiinteä katetri tai toistuva virtsatietulehdus suvussa voi lisätä riskiä. Riskitekijöitä, jotka altistavat miehiä virtsatietulehdukselle, ovat ikä <8 kuukautta ja ympärileikkaamattomuus. Ympärileikkauksen on osoitettu vähentävän virtsatietulehduksen esiintymistiheyttä lähes kymmenkertaisesti.8 Vesikoureteraalinen refluksi (VUR), virtsan takaisinvirtaus virtsarakosta virtsanjohtimeen, voi aiheuttaa pyelonefriittiä ja munuaisten arpeutumista infektoituneen virtsan kulkeutumisen vuoksi munuaisiin.7

Luokitus

Toiminnallisessa luokittelussa infektio luokitellaan joko ensimmäiseksi tai toistuvaksi. Toistuvat infektiot voidaan luokitella edelleen ratkaisemattomaksi bakteriuriaksi (kaikki viljelmät ovat positiivisia saman organismin suhteen), bakteerien pysyvyydeksi (johdonmukaiset positiiviset ja negatiiviset viljelmät samasta organismista) ja uudelleeninfektioksi (positiiviset ja negatiiviset viljelmät eri organismeista). Suurin osa lasten virtsatietulehduksista paranee, mutta epäasianmukainen antibioottihoito, hoitoon sitoutumattomuus, imeytymishäiriöt ja resistentit organismit voivat kuitenkin johtaa ratkaisemattomaan bakteriuriaan. Bakteerien pysyvyyttä havaitaan usein potilailla, joilla on anatomisia poikkeavuuksia tai vierasesineitä, sillä hoito steriloi virtsan, mutta myöhemmät viljelmät ovat edelleen peräisin samasta organismista. Uudelleeninfektio voi johtua periuretraalisesta kolonisaatiosta tai virtsateiden ja ruoansulatuskanavan välisen fistelin kehittymisestä. Toisinaan vierasesineen poisto tai kirurginen toimenpide poikkeavuuden korjaamiseksi on tarpeen bakteerien pysyvyyden tai uudelleeninfektioiden ratkaisemiseksi.7

Kliininen esittely

Virtsatietulehdus on taudinaiheuttajan esiintyminen munuaisissa, virtsanjohtimessa, virtsarakossa ja/tai virtsaputkessa. Kystiittipotilailla on virtsarakon limakalvon tulehduksen aiheuttamia alempien virtsateiden oireita (kiire, dysuria ja virtsaamistiheys). Pyelonefriittipotilailla on munuaisten parenkyymin tulehduksen aiheuttamia ylempien virtsateiden oireita (korkea kuume, vatsa- ja/tai kylkikipu).7

Lapsilla, joilla on virtsatietulehdus, virtsatietulehdus esiintyy yleensä ilman aikuisilla usein esiintyviä klassisia oireita, ja ne vaihtelevat potilaan iän mukaan. <3 kuukauden ikäisillä imeväisillä on usein epäspesifisiä oireita, kuten kuumetta, ruokailuvaikeuksia, oksentelua, ärtyneisyyttä, letargiaa, pahanhajuista virtsaa ja keltaisuutta.9-11. 3 kuukauden-2 vuoden ikäisillä lapsilla on kuitenkin usein virtsateille tyypillisempiä oireita, kuten sameaa tai pahanhajuista virtsaa, lisääntynyttä virtsaamistiheyttä tai hematuriaa, ja epäspesifisiä oireita ovat kuume, oksentelu, ruokahaluttomuus ja menestymishäiriöt.7 2-5-vuotiailla lapsilla on tavallisimmin vatsakipua ja kuumetta. Alle 4693>5-vuotiailla lapsilla on todennäköisemmin oireita, kuten dysuriaa, lisääntynyttä virtsaamistiheyttä ja virtsankarkailua.12

Diagnostiikka

Patogeenin eristäminen virtsaviljelystä on olennaista virtsatietulehduksen lopullisen diagnoosin tekemiseksi.13 Virtsaviljely on otettava ennen mikrobilääkehoidon aloittamista. Virtsanäyte voidaan kerätä monilla menetelmillä, mukaan lukien keskivirran puhdas sieppaus, suprapubinen aspiraatio, virtsaputkikatetrointi ja virtsapussi. Virtsan ottaminen virtsapussilla on vähiten traumaattinen menetelmä, mutta on tärkeää huomata, että tähän testiin liittyy paljon vääriä positiivisia tuloksia.11 Virtsaputkikatetrointia käytetään nuoremmilla lapsilla, kun taas keskivirran puhdas sieppaus on yleisimmin käytössä vanhemmilla lapsilla. Vaikka virtsakatetri on herkempi kuin clean-catch- tai virtsapussimenetelmä, sen asettaminen on invasiivista ja saattaa tuoda organismeja virtsateihin. Jotta vältetään periuretraalisten organismien aiheuttama kontaminaatioriski, virtsan alkuosa on hävitettävä. Virtsaputkikatetroinnilla saatu virtsaviljely, jonka pesäkeluku on >105, osoittaa 95 prosentin todennäköisyydellä infektiota. Naispotilaalta puhtaalla katetriinilla saatu yksittäinen virtsaviljely, jonka pesäkeluku on ³105, osoittaa 80 %:n todennäköisyyttä infektiolle.11

Viljelytulokset eivät valitettavasti yleensä ole saatavissa alle 24 tunnissa, minkä vuoksi tarvitaan vaihtoehtoisia testausmenetelmiä empiirisen mikrobilääkehoidon ohjaamiseksi virtsaviljelyn inkuboinnin ajaksi. Virtsa-analyysin tai virtsan mikroskopointituloksia käytetään usein alkuhoidon ohjaamiseen. Serologiset merkkiaineet, kuten leukosyyttiesteraasi, nitriitit ja valkosolujen (WBC) esiintyminen auttavat infektion tunnistamisessa. Aktivoidut leukosyytit tuottavat leukosyyttiesteraasia; tuotanto on kuitenkin riippuvainen WBC:istä, joita ei välttämättä ole virtsatietulehduksen aikana. Tietyt bakteerit, erityisesti gramnegatiiviset organismit, pelkistävät nitraatteja nitriiteiksi. Näiden testien herkkyys ja spesifisyys vaihtelevat, ja leukosyyttiesteraasi on herkin (83 %) ja nitriitti spesifisin (98 %).11 Vaikka virtsa-analyysi voi auttaa hoidossa, virtsaviljely on välttämätöntä lopullisen virtsatietulehduksen diagnosoinnissa.

Hoito

Akuutin virtsatietulehduksen hoidon tavoitteena on infektion hävittäminen, urosepsiksen estäminen ja munuaisvaurion todennäköisyyden vähentäminen.11 Empiirisen antibiootin aloitus perustuu todennäköisimpään taudinaiheuttajaan, ja sitä mukautetaan sen jälkeen, kun virtsaviljelystä ja herkkyydestä saadut tulokset on ilmoitettu. Potilaat, joilla on taustalla virtsateiden epämuodostumia tai joilla on ollut toistuvia virtsatietulehduksia, epätavallisia taudinaiheuttajia tai joilla on immuunipuutos, saattavat tarvita laajempaa antibioottihoitoa.

Avohoito: Suun kautta otettavat antibiootit ovat tehokkaita virtsatietulehduksen avohoidossa, mukaan lukien kystiitti ja akuutti pyelonefriitti (TAULUKKO 1). Akuutin pyelonefriitin oikea-aikainen hoito, erityisesti nuoremmilla lapsilla, on välttämätöntä munuaisvaurion ja mahdollisen arpeutumisen estämiseksi. Suun kautta otettavien kefalosporiinien käyttö voi olla tarkoituksenmukaista, mutta lääkärin on kuitenkin tunnustettava niiden tehottomuus enterokokki-infektiossa. Amoksisilliinin ja trimetopriimin/sulfametoksatsolin (TMP-SMX) empiirinen käyttö on rajallista E coli -bakteerin mahdollisen resistenssin vuoksi. FDA on hiljattain hyväksynyt siprofloksasiinin lasten komplisoituneen virtsatietulehduksen ja pyelonefriitin hoitoon.14 Siprofloksasiini ei ole ensilinjan aine pediatriassa niveliin ja ympäröiviin kudoksiin liittyvien lisääntyneiden haittavaikutusten vuoksi.

Optimaalista suun kautta otettavan hoidon kestoa virtsatietulehduksen hoidossa ei ole tunnistettu. Tutkimukset ovat osoittaneet, että virtsatietulehduksen uusiutuminen on suurempaa yhden annoksen tai yhden päivän hoidossa verrattuna 3-4 päivän hoitoon.15 Antibioottihoitoa suositellaan yhteensä vähintään 10 päivän ajan lapsille, joilla on oletettu pyelonefriitti, VUR tai muita virtsateiden poikkeavuuksia.11

Sisätautien hoito: Sairaalahoito IV-antibioottihoidon antamista varten voi olla aiheellista lapsille, joilla epäillään virtsatietulehdusta, oireiden vakavuudesta riippuen (TAULUKKO 2). Sairaalahoitoa on harkittava hyvin pienille lapsille, niille, joilla on myrkyllinen ulkonäkö, vakava nestehukka, oksentelu tai suun kautta otettavan lääkityksen sietämättömyys. Tuoreessa tutkimuksessa, jossa arvioitiin virtsatietulehduksen suonensisäisen hoidon kestoa sairaalahoitoon otetuilla <6 kuukauden ikäisillä potilailla, todettiin, että hoidon epäonnistumisissa ei ollut eroa niiden potilaiden välillä, jotka olivat saaneet 3 punnan vuorokautta vs. ³4 vuorokautta.16 Suonensisäisten antibioottien antamista on jatkettava vähintään 3 vuorokautta, kunnes veriviljelytulokset ovat negatiiviset, tai vähintään 24 tuntia oireiden häviämisen jälkeen. Useimmat potilaat paranevat 24-48 tunnin kuluessa hoidosta, jolloin hoito voidaan vaihtaa suun kautta annettavaan antibioottiin 7-14 päivän kuurin loppuunsaattamiseksi.16

Tehokas virtsatietulehduksen hoito on olennaista pitkäaikaisten komplikaatioiden ehkäisemiseksi, koska lasten akuutti virtsatietulehdus voi johtaa munuaisten arpeutumiseen. Munuaisten arpeutuminen on tunnetusti syynä lasten verenpainetautiin, joten ennaltaehkäisevät toimenpiteet ovat perusteltuja riskipotilailla, erityisesti niillä, jotka ovat naissukupuolisia ja joilla on aiemmin ollut vakava VUR.17 Röntgentutkimuksia, kuten munuaisvirtsarakon ultraäänitutkimusta tai tyhjennyskystouretrografiaa, suositellaan infektion häviämisen tai potilaan ensimmäisen kuumeisen virtsatietulehduksen päätyttyä, jotta voidaan arvioida munuaisten arpeutumisen astetta ja sulkea pois mahdolliset virtsatietoiminnan poikkeavuudet.

Profylaksia

Virtsatietulehduksen profylaktisella mikrobilääkehoidolla pyritään virtsan sterilointiin munuaisvaurioiden ja arpeutumisen estämiseksi. Mikrobilääkkeiden profylaktinen annos on neljäsosasta puoleen akuutin infektion terapeuttisesta annoksesta (TAULUKKO 3).7 Optimaalinen aine annetaan suun kautta, ja sillä saavutetaan terapeuttinen lääkepitoisuus virtsassa, mutta samalla säilytetään matalat lääkepitoisuudet suolistossa, jotta estetään vastustuskykyisen ulosteperäisen kasviston kehittyminen. Profylaktisen aineen optimaalisen valinnan olisi perustuttava paikallisiin mikrobilääkeresistenssimalleihin.

Profylaktista hoitoa olisi harkittava lapsilla, joilla on aiemmin ollut toistuvia virtsatietulehduksia, VUR, immunosuppressio tai osittainen virtsatietukos, ja sitä olisi jatkettava, kunnes taustalla oleva alttius on korjaantunut.18 Yksittäisen antibiootin paremmuudesta virtsatietulehdusten ennaltaehkäisyssä ei ole lopullista näyttöä; kefalosporiineja ei kuitenkaan tulisi käyttää profylaksiassa potilailla, joilla on VUR. Tuore tutkimus osoittaa, että kefalosporiiniprofylaksiaa saavilla lapsilla on suurempi todennäköisyys saada puhkeava virtsatietulehdus, jonka aiheuttajana on laajennetun spektrin beetalaktamaaseja tuottava bakteeri tai moniresistentti virtsatietulehduksen aiheuttaja.19 VUR-potilaiden ennaltaehkäisyyn suositellaan käytettäväksi mieluummin TMP-SMX:ää. Antibiootteja, joita käytetään imeväisten ja vastasyntyneiden ensimmäisen virtsatietulehduksen hoitoon, ei pitäisi käyttää ennaltaehkäisyyn.

1. Freedman AL. Urologic diseases in North America Project: Trends in resource utilization for urinary tract infections in children. J Urol. 2005;173:949-954.
2. Ginsburg CM, McCracken GH Jr. Urinary tract infections in young infants. Pediatrics. 1982;69:409-412.
3. Foxman B. Virtsatieinfektioiden epidemiologia: esiintyvyys, sairastavuus ja taloudelliset kustannukset. Am J Med. 2002;113(suppl 1A):5S-13S.
4. Winberg J, Anderson JH, Bergstrom T, et al. Epidemiology of symptomatic urinary tract infection in childhood. Acta Paediatr Scand Suppl. 1974;(252):1-20.
5. Kunin CM. Virtsatieinfektioiden epidemiologia ja luonnollinen kulku kouluikäisillä lapsilla. Pediatr Clin North Am. 1971;18:509-528.
6. Phillips JR, Karloqwicz MG. Candida-lajien esiintyvyys sairaalassa saaduissa virtsatieinfektioissa vastasyntyneiden teho-osastolla. Pediatr Infect Dis J. 1997;16:190-194.
7. Feld L, Matoo TK. Virtsatieinfektiot ja vesikoureteraalinen refluksi imeväisillä ja lapsilla. Pediatr Rev. 2010;31:451-463.
8. Singh-Grewal D, Macdessi J, Craig J. Ympärileikkaus virtsatieinfektioiden ehkäisemiseksi pojilla: systemaattinen katsaus satunnaistetuista tutkimuksista ja havainnointitutkimuksista. Arch Dis Child. 2005;90:853-858.
9. Honkinen O, Jahnukainen T, Mertsola J, et al. Bakteeriperäinen virtsatieinfektio lapsilla. Pediatr Infect Dis J. 2000;19:630-634.
10. Garcia FJ, Nager AL. Keltaisuus virtsatieinfektion varhaisena diagnostisena merkkinä imeväisiässä. Pediatrics. 2002;109:846-851.
11. American Academy of Pediatrics Committee on Quality Improvement: Virtsatieinfektioiden alakomitea. Käytännön parametri: kuumeisten imeväisten ja pikkulasten ensimmäisen virtsatieinfektion diagnosointi, hoito ja arviointi. Pediatria. 1999;103:843-852.
12. Smellie JM, Hodson CJ, Edwards D, Normand IC. Virtsatieinfektion kliiniset ja radiologiset piirteet lapsuudessa. Br Med J. 1964;2:1222-1226.
13. Cheng YW, Wong SN. Imeväisikäisten oireisten virtsatieinfektioiden diagnosointi katetrivirtsaviljelyn avulla. J Paediatr Child Health. 2005;41:437-440.
14. Cipro (siprofloksasiini) pakkausseloste. Wayne, NJ: Bayer HealthCare Pharmaceuticals Inc; lokakuu 2008.
15. Shapiro ED. Lasten virtsatieinfektioiden lyhytkestoinen mikrobilääkehoito: kriittinen analyysi. Pediatr Infect Dis. 1982;1:294-297.
16. Brady PW, Conway PH, Goudie A. Sairaalahoidossa annetun suonensisäisen antibioottihoidon kesto ja hoidon epäonnistuminen virtsatieinfektioiden vuoksi sairaalahoitoon joutuneilla lapsilla. Pediatrics. 2010;126:196-203.
17. Leonardo CR, Filgueiras MF, Vasconcelos MM, et al. Munuaisten arpeutumisen riskitekijä lapsilla ja nuorilla, joilla on alempien virtsateiden toimintahäiriö. Pediatr Nephrol. 2007;22:1891-1896.
18. Chang SL, Shortliffe LD. Lasten virtsatieinfektiot. Pediatr Clin North Am. 2006;53:379-400.
19. Cheng CH, Tsai MH, Huang YC, ym. antibioottiresistenssikuviot yhteisöperäisissä virtsatieinfektioissa lapsilla, joilla on vesikourteraalinen refluksi ja jotka saavat profylaktista antibioottihoitoa. Pediatrics. 2008;122:1212-1217.
20. Johnson CE, Corey HE, Elder JS. Virtsatieinfektiot lapsuudessa. Consensus Pediatr. 2003;1:1-28.
21. Children’s Medical Center. Pediatric Dosage Handbook. Hudson, Ohio: Lexi-Comp; 2010-2011.