Valitettavasti ikääntyessämme elimistömme kudokset menettävät kimmoisuuttaan. Silmänpinta ei ole vapautettu tästä ilmiöstä, ja yksi tavallisimmista tämän heikkenemisen merkeistä on sidekalvokalvaatio. Vuonna 1942 lääketieteen tohtori Wendell Hughes keksi termin conjunctivochalasis, joka tarkoittaa sidekalvon löysyyttä.1 Kuitenkin jo vuonna 1908 lääketieteen tohtori Anton Elschnig oli kuvannut tämän ilmiön löysäksi, ei-ödeemaattiseksi sidekalvoksi.2 Määrittelemme tällä hetkellä conjunctivochalasis-ilmiön löysäksi, tarpeettomaksi sidekalvoksi, joka useimmiten sijaitsee pallon alaosassa. Tässä artikkelissa kuvailen konjunktivokalaasin määritteleviä piirteitä ja käyn läpi parhaat tavat hoitaa sitä.
Diagnostiset piirteet

Kun konjunktivokalaasin esiintyvyys ja laajuus lisääntyvät iän myötä,3 sen ulkonäkö ja sijainti voivat vaihdella. Keskimäärin on tavallisempaa nähdä konjunktivokalaasia inferotemporaalisen bulbaarisen sidekalvon kuin inferonasaalisen.4 Monet konjunktivokalaasin oireista ovat samankaltaisia kuin kuivasilmäisyyden yhteydessä esiintyvät vaivat, mukaan lukien silmäkipu, näön hämärtyminen, epifora, kuivuus ja subkonjunktivaalisten verenvuotojen esiintyminen. Jos nämä oireet pahenevat alasilmäisyydessä, on todennäköisempää, että ne johtuvat konjunktivokalaasissa redundantista sidekalvosta.4 Toinen

Kuva 1. Lievä conjunctivochalasis nähdään normaalissa valaistuksessa. Taitteita voi olla vaikea nähdä, kun ne ovat näin lieviä. Tämä potilas oireili kuitenkin edelleen epiforalla eikä sarveiskalvon värjäytymistä esiintynyt.

Eroa useimpiin kuivasilmäisyyden muotoihin on se, että näön hämärtyminen ja silmäkipu itse asiassa pahenevat, kun silmiä räpytetään usein. Yksi selitys tälle ilmiölle on se, että yläluomet eivät uppoa inferioriseen kyynelmeniskiin, vaan koskettavat vain redundanttia sidekalvoa ja palaavat sitten avoimeen asentoonsa levittämättä uutta kyynelkalvoa silmän pinnalle. Kun yhdistetään nopeampi kyyneleen hajoamisaika4 ja heikentynyt kyynelnesteen uusiutuminen, oireilevat konjunktivokalaasipotilaat ovat selvästi epäedullisemmassa asemassa silmänpinnan mukavuuden kannalta.
Konjunktivokalaasin oletetaan vaikuttavan epifooraan kahdella tavalla: Ensinnäkin sidekalvon punoittavat poimut häiritsevät alempaa kyyneljärveä (kuvat 1 ja 2) ja toiseksi sidekalvo itsessään voi aiheuttaa alemman punctumin mekaanisen tukkeutumisen.5-6 Alemman punctumin tukkeutuminen on yleisempää, kun kyseessä on nasaalinen konjunktivokalaasi tai kun katse kohdistuu punctumiin. Tohtori Yan Wang ja hänen ryhmänsä Japanin Keio

Kuva 2. Kuvan 1 potilas kuvattuna fluoresceiiniväriaineella ja kobolttisinisellä suodattimella. Sidekalvon poimut ja niiden aiheuttama kyyneljärven tukkeutuminen ovat helpommin tunnistettavissa.

Yliopisto osoitti, että kyynelkanavan tukkeutuminen pitää tulehdussytokiineja, erityisesti interleukiini-1b:tä ja TNF-α:ta, pidempään silmän pinnalla. Tohtori Wang esitti hypoteesin, että pitkäaikainen kosketus näihin tulehdusmerkkiaineisiin voi johtaa lisääntyneeseen epämukavuuteen ja MMP-1:n ja MMP-3:n aktivoitumiseen sidekalvon fibroblasteissa, mikä aiheuttaa ylimääräistä sidekalvon elastisuuden hajoamista ja edistää sidekalvokalvon etenemistä.7 Tämä hypoteesi olisi vasta-aiheinen yhdelle kuivasilmäisyyden vakiohoidolle, joka olisi pistosulkutulppien asettaminen ja kyynelten ulosvirtauksen tarkoituksellinen estäminen.
Hoito

Yksi turhauttavimmista asioista hoidettaessa potilaita, joilla on silmänpinnan vaivoja, on se, että ne ovat kroonisia ja voivat olla monille hoidoille vastustuskykyisiä. Näiden potilaiden tarkka tutkiminen voi mahdollistaa kohdennetun hoidon, joka voi aloittaa potilaan oikeaan suuntaan jo varhaisessa vaiheessa sairauden kulkua. Vaikka kaikki potilaat, joilla on konjunktivokalaasi, eivät oireile, potilas, joka valittaa polttavista, ärtyneistä tai kuivista silmistä, olisi tutkittava tarkasti konjunktivokalaasin varalta. Seuraavien vaihtoehtojen avulla hoito voidaan räätälöidä potilaan ja hänen erityispatologiansa mukaan, jolloin onnistumismahdollisuudet ovat paremmat.
Lääketieteellinen hoito
Ennen leikkaukseen siirtymistä on järkevää yrittää ensin hoitaa potilaan oireet lääkkeellisesti. Seuraavassa kerrotaan, miten suhtaudutaan sidekalvosairauden eri vaikeusasteisiin:
– Lievä. Jos potilaat ovat oireettomia, heitä voidaan yksinkertaisesti tarkkailla. Pelkkä konjunktivokalaasin toteaminen ei oikeuta hoitoon.
– Keskivaikea. Kun potilaat oireilevat, ensimmäinen hoitolinja on lääkehoito. Tavoitteena on vähentää konjunktivokalaasin vaikutuksia, erityisesti kyynelfilmin häiriintymisen osalta. Voiteluaineet ovat yleensä ensilinjan lääkkeitä, ja vaikka eri viskositeeteista ja niiden vaikutuksista ei ole tehty erityisiä tutkimuksia, käytän yleensä geelipisaroita ensilinjan hoitona näille potilaille. Perusteluna tälle on se, että useat sidekalvon poimut ovat hävittäneet alemman kyynelmeniskin eikä se tarjoa kyynelkanavaa, joka leviäisi potilaan räpyttelyn aikana. Sidekalvon poimut häiritsisivät edelleen ohuita kyyneleitä. Viskoosisemmat pisarat pystyvät kuitenkin pysymään sidekalvon pinnalla ja toimivat kyyneljärven tavoin.

– Vaikea. Vaikeissa tapauksissa, joissa sidekalvokalvotulehdus aiheuttaa sen, että sidekalvo on paljaana silloinkin, kun silmäluomet ovat kiinni, keinokyynelkalvojen käytöstä ja silmien paikkaamisesta öisin voi olla hyötyä.8 Nämä potilaat saattavat joutua käyttämään voidetta myös päivällä, jos paljaana olevan sidekalvon kuivuminen on merkittävää.
Kuvattujen lääkinnällisten toimintatapojen lisäksi on hoidettava kaikki muut taustalla olevat tulehdukselliset sidekalvotilat, jotta potilaan oireiden hallintaa voidaan tukea. Tähän kuuluu allergisen tulehduksen hoitaminen paikallisesti käytettävillä antihistamiineilla/mastasolujen stabilisaattoreilla ja yleisesti lisääntyneen tulehduksen hoitaminen paikallisesti käytettävillä steroideilla.8 Jos potilaat oireilevat edelleen lääkehoidosta huolimatta, leikkaus tulee järkeväksi vaihtoehdoksi.
Kirurginen hoito

Kun lääkkeet eivät riitä, on aika siirtyä kirurgiseen ratkaisuun. Tässä on paras tapa edetä.
Kaiken kirurgisen toimenpiteen ensimmäinen vaihe on tietoinen suostumus. Potilaalle voi kuitenkin olla haastavaa yrittää selittää tarkalleen, mitä sidekalvosairaus on. Usein potilaat pitävät sidekalvoa ”silmän valkoisena osana”. Saatat joutua yrittämään oikaista tätä käsitystä selittämällä, että se on itse asiassa puoliksi läpinäkyvä limakalvo kovakalvon, silmän ”todellisen” valkoisen osan, päällä. Pelkkä anatomian selittäminen vie yleensä enemmän aikaa kuin käytettävissä on, ja kun olet valmis, et ole vielä edes keskustellut varsinaisesta häiriöstä tai sen hoidosta. Apuna tässä tilanteessa on mielestäni helpointa selittää potilaalle käyttäen analogiaa, jonka mukaan sidekalvokalvotulehdus on kuin löysä vatsanahka. Sen sijaan, että iho roikkuisi vyön tai housujen nauhan päällä, ylimääräinen sidekalvo roikkuu alaluomen päällä. Aivan kuten silloin tällöin on tarvetta ”vatsanpidennykseen”, he ymmärtävät analogian ”sidekalvonpidennykseen”.”
On olemassa useita erilaisia tekniikoita, joita on kuvattu konjunktivokalaasin korjaamiseksi. Jotkin näistä ovat minimaalisesti invasiivisia ja voidaan tehdä vastaanotolla, kun taas toiset vaativat kontrolloidun ympäristön, kuten toimenpide- tai leikkaussalin.
– Kauteriamenetelmät. Useimpiin toimistolla tehtäviin toimenpiteisiin liittyy jonkinlainen termisesti aikaansaatu kutistaminen tai poisto, jolla päästään eroon kliinisesti näkyvistä ja alaluomella lepäävistä ylimääräisistä sidekalvon poimuista. Eräässä tutkimuksessa kuvattiin lämpökauteroinnin käyttöä ylimääräisen sidekalvon poistamiseksi rakolampun kohdalla, ja tulokset osoittivat yli 90 prosentin parannusta sekä subjektiivisissa että objektiivisissa havainnoissa.9 Heidän tekniikassaan ylimääräistä sidekalvoa käsiteltiin sileillä pinseteillä, minkä jälkeen ylimääräinen sidekalvo poistettiin kädessä pidettävällä matalalämpökauterilla. Arpia havaittiin postoperatiivisesti 15 prosentilla heidän potilaistaan, mutta sillä ei ollut seurauksia.

Diana Muñoz, MD, ja hänen kollegansa Bogotassa, Kolumbiassa, kuvaavat käyttävänsä bipolaarista sähkökauteripinssiä, jolla hoito kohdistetaan suoraan itse oireilevaan poimuun, jonka he tunnistavat positiivisen lissamiinivihreän värjäyksen perusteella. Toimenpiteessä käytetään veto-ompeletta inferior-limbuksen läpi silmän kääntämiseksi ylemmäs, joten se voidaan tehdä parhaiten valvotussa ympäristössä. Kun alue on puudutettu, värjätty sidekalvon osa nostetaan ylös ja sen tyvestä tartutaan kiinni bipolaarisilla pihdeillä. Energiaa annetaan suoraan alueelle 30 mA:n teholla, kunnes saavutetaan ”täydellinen kutistuminen”. Tämän tekniikan etuna on se, että se kohdistuu juuri siihen alueeseen, josta oireet ovat peräisin kyseisellä potilaalla, olipa kyseessä sitten nenänpuoleinen, alapuolinen tai ohimonpuoleinen alue. Tohtori Muñozin ryhmä totesi, että kaikkien heidän potilaidensa oireet hävisivät täysin ilman arpien muodostumista.10
– Argonlaser. Argonlaseria on käytetty myös ylimääräisen sidekalvon ”kutistamiseen”. Etelä-Koreassa lääketieteen tohtori Sangkyung Choi ja hänen ryhmänsä kuvaavat käyttäneensä 532 nm:n argonvihreää laseria, joka on asetettu 500 µm:iin ja jonka teho vaihtelee 600-1200 mW:n välillä 0,5 sekunnin ajan alemman sidekalvon hoitoon. He tekevät hoidon aikana noin 100 palovammapistosta ja käyttävät toimenpiteen päätepisteenä ”asianmukaista kutistumista”. Heidän tuloksensa osoittivat tilastollisesti merkitsevää parannusta silmänpinnan sairausindeksissä ja kyyneleen hajoamisajassa, joka parani 9,2 sekunnista 10,2 sekuntiin. Hoidot onnistuivat paremmin lievissä ja keskivaikeissa tapauksissa.11
– Viilto-/liimausmenetelmät. Leikkaussalissa ylimääräinen sidekalvo voidaan poistaa useilla kirjallisuudessa aiemmin kuvatuilla tavoilla, mukaan lukien: yksinkertainen poisto ja suora sulkeminen,6 fibriiniliiman ruiskuttaminen sidekalvon alapuolelle, sen jälkeen nipistäminen ja poisto,12 sekä tekniikka, jossa tehdään limbaalinen peritomia säteittäisillä rentouttavilla viilloilla, jolloin löysä sidekalvo voidaan vetää etupuolelle ja leikata pois, minkä jälkeen leikattu sidekalvon reuna lähentyy limbusta13.
Suositelluimmat kirurgiset toimenpiteet eivät kuitenkaan ainoastaan poista ylimääräisiä sidekalvon poimuja tai kiristä niitä, vaan myös palauttavat fornixin. Tämä johtuu siitä, että jos pelkkä poisto tehdään, yksi mahdollisista komplikaatioista on arpeutuminen, joka johtaa fornixin lyhenemiseen ja mahdolliseen cicatricial entropionin kehittymiseen. Nykyään uskotaan, että kun kyynelfilmin toimintaa pyritään parantamaan, fornixin syvyyden palauttaminen fysiologiselle lähtötasolle on yhtä tärkeää kuin ylimääräisen sidekalvon poistaminen. Lääketieteen tohtori Scheffer Tseng ja hänen ryhmänsä Bascom Palmerissa osoittivat, että normaaleilla potilailla alemman fornixin kyynelnestesäiliö täydentää nopeasti kyynelnesteen meniskiä, mutta että tämän prosessin estää ylimääräinen ylimääräinen redundantti sidekalvo fornixissa sidekalvohalvauspotilailla14. Ryhmä osoitti, että tämän korjaaminen kirurgisesti ja inferiorisen fornixin syventäminen palauttaa reservoarin normaalin toiminnan ja näin ollen kuivasilmäisyys- ja silmänpinnan epämukavuusoireet korjaantuvat paremmin kuin pelkkä poisto.

Tohtori Tseng kuvailee pystyvänsä normalisoimaan fornixin sidekalvon poiston aikana tekemällä irtonaisen bulbaarisen inferiorisen sidekalvon puolikuun muotoisen poiston, joka alkaa peritomiasta, joka on tehty noin kaksi millimetriä takapuolelta limbuksesta. Hän poistaa kaiken löysän ja ohuen sidekalvokudoksen ja antaa jäljelle jäävän sidekalvon painua fornixiin. Paljas skleraalivika peitetään sitten kryosäilytetyllä lapsivesikalvolla ja ankkuroidaan joko ompeleilla15 tai fibriiniliimalla.16 Liimasta on tullut suositeltavampi vaihtoehto, koska se vähentää tulehdusta ja lisää potilaan mukavuutta. Tohtori Tsengin ryhmän retrospektiivisessä katsauksessa kuivasilmäisyyden oireet ja kliiniset löydökset paranivat merkittävästi. Lisähyötynä oli se, että 56 prosentilla heidän potilaistaan, joilla oli aiemmin diagnosoitu vesipitoinen kuivasilmäisyys, jota he kutsuivat vesipitoisen kyynelnesteen puutteeksi, fluoresceiinipuhdistumatestit olivat normalisoituneet.17 He esittivät hypoteesin, jonka mukaan sidekalvotulehdus aiheutti niin paljon häiriöitä ja tukoksia fornixissa, että se oli aiheuttanut vesipitoisen kyynelnesteen puutostilan.
Silmänpinnan epämukavuusoireet ovat tavallinen ja usein turhauttava sairaus sekä potilaille että lääkäreille. On tärkeää tarkastella koko silmänpintaa, jotta potilaan oireet voidaan diagnosoida ja hoitaa asianmukaisesti. Kohdennetulla hoidolla on paljon paremmat mahdollisuudet onnistua. Tätä varten ei pidä unohtaa sitä määrää, jonka sidekalvotulehdus vaikuttaa näihin oireisiin. Kun olet kokeillut konservatiivista hoitoa ajankohtaisilla lääkkeillä, jos potilas oireilee edelleen, on hyödyllistä viedä hänet leikkaussaliin. Vaikka kaikki tässä käsitellyt kirurgiset toimenpiteet tuottavat loistavia tuloksia, suosittelen ylimääräisen ja löysän sidekalvon poistamista ja pyrkimystä palauttaa inferior fornixin normaali ääriviivat. Palauttamalla silmänpinnan kirurgisesti normaalimpaan tilaan autamme luomaan ympäristön, jossa elimistön on helpompi säilyttää homeostaasi. KATSAUS
Tohtori Bert on terveystieteiden apulaisprofessori Doheny- ja Stein-silmäinstituutissa, David Geffen School of Medicine, UCLA. Hänellä ei ole taloudellisia intressejä minkään mainitun tuotteen suhteen.
1. Hughes WL. Conjunctivochalasis. Am J Ophthalmol 1942;25:48-51.
2. Elschnig A. Beitrag zur aetiologie und therapie der chronischen konjunktiviitti. Dtsch Med Wochenschr 1908;34:1133-1155.
3. Gumus K, Pflugfelder SC. Anteriorisen segmentin optisella koherenssitomografialla havaittu ikääntymisen myötä lisääntyvä konjunktivokalaasin esiintyvyys ja vaikeusaste. Am J Ophthalmol 2013;155:2:238-242.
4. Balci O. Clinical characteristics of patients with conjunctivochalasis. Clin Ophthalmol 2014;28;8:1655-60.
5. Liu D. Conjunctivochalasis. Kyynelvuodon syy ja sen hoito. Ophthal Plast Reconstr Surg 1986;2:1:25-8.
6. Erdogan-Poyraz C, Mocan MC, Irkec M, Orhan M. Delayed tear clearance in patients with conjunctivochalasis is associated with punctal occlusion. Cornea 2007;26:3:290-3.
7. Wang Y, Dogru M, Matsumoto Y, Ward SK, Ayako I, Hu Y, Okada N, Ogawa Y, Shimazaki J, Tsubota K. The impact of nasal conjunctivochalasis on tear functions and ocular surface findings. Am J Ophthalmol 2007;144:6:930-937.
8. Meller D, Tseng SC. Konjunktivokalaasi: Kirjallisuuskatsaus ja mahdollinen patofysiologia. Surv Ophthalmol 1998;43:3:225.
9. Nakasato S, Uemoto R, Mizuki N. Thermocautery for inferior conjunctivochalasis. Cornea 2012;31:5:514-9.
10. Arenas E, Muñoz D. Uusi kirurginen lähestymistapa konjunktivokalaasin hoitoon: Sidekalvon poimun pienentäminen bipolaarisilla sähkökauteripihdeillä. Scientific World Journal 2016;2016:6589751.
11. Yang HS, Choi S. Uusi lähestymistapa konjunktivokalaasin hoitoon argonvihreällä laserilla. Cornea 2013;32:5:574-8.
12. Doss LR, Doss EL, Doss RP. Pasta-pinch-leikkaus sidekalvoplastiikka: Sidekalvon alapuolinen fibriinitiivisteen injektio sidekalvokorvauksen korjauksessa. Cornea 2012;31:959-962.
13. Serrano F, Mora LM. Conjunctivochalasis: Kirurginen tekniikka. Ophthalmic Surg 1989;20:12:883-4.
14. Huang Y, Sheha H, Tseng SC. Conjunctivochalasis häiritsee kyynelvirtausta fornixista kyynelmeniskiin. Ophthalmology 2013;120:8:1681-7.
15. Otaka I, Kyu N. Uusi kirurginen tekniikka konjunktivokalaasin hoitoon. Am J Ophthalmol 2000;129:3:385-7.
16. Kheirkhah A, Casas V, Blanco G, Li W, Hayashida Y, Chen YT, Tseng SC. Lapsivesikalvosiirto fibriiniliimalla sidekalvokalvotulehduksen hoitoon. Am J Ophthalmol 2007;144:2:311-3.
17. Cheng AM, Yin HY, Chen R, Tighe S, Sheha H, Zhao D, Casas V, Tseng SC. Fornixin kyynelvaraston palauttaminen konjunktivokalaasissa fornixin rekonstruktiolla. Cornea 2016;35:6:736-40.