Malheureusement, en vieillissant, les tissus de notre corps perdent de leur élasticité. La surface oculaire n’échappe pas à ce phénomène, et l’un des signes les plus courants de cette dégradation est la conjonctivochalasis. En 1942, Wendell Hughes, MD, a inventé le terme conjunctivochalasis, qui signifie relâchement de la conjonctive.1 Cependant, l’entité elle-même a été décrite auparavant par Anton Elschnig, MD, en 1908 comme une conjonctive lâche et non œdémateuse.2 Nous définissons actuellement la conjonctivochalasis comme une conjonctive lâche et redondante, le plus souvent située sur le globe inférieur. Dans cet article, je décrirai les caractéristiques déterminantes du conjonctivochalasis et passerai en revue les meilleures façons de le traiter.
Caractéristiques diagnostiques

Bien que le conjonctivochalasis augmente en incidence et en ampleur avec l’âge,3 son apparence et sa localisation peuvent varier. En moyenne, il est plus fréquent de voir une conjonctivochalasis de la conjonctive bulbaire inférotemporale que de la conjonctive inféronasale.4 De nombreux symptômes de la conjonctivochalasis sont similaires aux plaintes de la maladie des yeux secs, notamment la douleur oculaire, la vision trouble, l’épiphora, la sécheresse et la présence d’hémorragies sous-conjonctivales. Si ces symptômes s’aggravent dans le cadre du downgaze, il est plus probable qu’ils soient dus à la conjonctive redondante dans la conjonctivochalasis.4 Une autre

Figure 1. Conjonctivochalasis légère vue avec un éclairage normal. Il peut être difficile de voir les plis lorsqu’ils sont aussi légers. Cependant, ce patient était toujours symptomatique avec un épiphora et aucun piqueté cornéen.

La différence avec la plupart des formes d’œil sec est que la vision floue et la douleur oculaire s’aggravent en fait avec des clignements fréquents. Une explication de ce phénomène est que les paupières supérieures ne plongent pas dans le ménisque lacrymal inférieur, mais touchent seulement la conjonctive redondante et reviennent ensuite à leur position ouverte sans répandre un nouveau film lacrymal sur la surface oculaire. La combinaison d’un temps de rupture des larmes plus rapide4 et d’une régénération lacrymale compromise place les patients atteints de conjonctivochalasis symptomatique dans une situation nettement défavorable en ce qui concerne le confort de la surface oculaire.
En ce qui concerne l’épiphora, on suppose que la conjonctivochalasis contribue de deux manières : Premièrement, les plis réductifs de la conjonctive perturbent le lac lac lacrymal inférieur (Figures 1 et 2) et, deuxièmement, la conjonctive elle-même peut provoquer un blocage mécanique du punctum inférieur.5-6 Le blocage du punctum inférieur est plus fréquent en cas de conjonctivochalasis nasale ou lorsque le regard est dirigé vers le punctum. Le Dr Yan Wang et son groupe du Keio

Figure 2. Le patient de la figure 1 vu avec du colorant fluorescéine et un filtre bleu cobalt. Les plis conjonctivaux et leur oblitération du lac lac lacrymal sont plus facilement identifiables.

L’université a montré que l’obstruction du drainage lacrymal maintient plus longtemps les cytokines inflammatoires sur la surface oculaire, en particulier l’interleukine-1b et le TNF-α. Le Dr Wang a émis l’hypothèse que le contact prolongé avec ces marqueurs inflammatoires peut entraîner une augmentation de l’inconfort et l’activation de MMP-1 et MMP-3 dans les fibroblastes conjonctivaux, provoquant une dégradation supplémentaire de l’élasticité de la conjonctive et favorisant la progression du conjonctivochalasis7. Cette hypothèse contre-indiquerait l’un des traitements standard de la maladie de l’œil sec, qui consisterait à placer des bouchons ponctuels et à obstruer délibérément l’écoulement des larmes.
Traitement

L’une des choses les plus frustrantes dans le traitement des patients souffrant de plaintes de la surface oculaire est qu’elles sont chroniques et peuvent être réfractaires à de nombreux traitements. Un examen attentif de ces patients peut permettre un traitement ciblé qui peut les mettre sur la bonne voie dès le début de leur maladie. Bien que tous les patients atteints de conjonctivochalasis ne présentent pas de symptômes, un patient qui se plaint de brûlures, d’irritation ou de sécheresse oculaire doit être examiné de près pour détecter la présence d’une conjonctivochalasis. En utilisant les options suivantes, le traitement peut être adapté au patient et à sa pathologie spécifique, ce qui donne de meilleures chances de succès.
Traitement médical
Avant de passer à la chirurgie, il est prudent d’essayer d’abord de traiter médicalement les symptômes du patient. Voici comment aborder les différentes sévérités de la conjonctivochalasis :
– Légère. Si les patients sont asymptomatiques, alors ils peuvent simplement être observés. La constatation d’une conjonctivochalasis ne justifie pas à elle seule un traitement.
– Modérée. Lorsque les patients deviennent symptomatiques, la première ligne de traitement est médicale. L’objectif est de réduire les effets de la conjonctivochalasis, notamment en ce qui concerne la perturbation du film lacrymal. Les lubrifiants ont tendance à être les médicaments de première ligne, et bien qu’il n’y ait pas eu d’études spécifiques sur les différentes viscosités et leurs effets, j’ai tendance à utiliser les gouttes de gel comme traitement de première ligne pour ces patients. La raison en est que le ménisque lacrymal inférieur a été oblitéré par les multiples plis de la conjonctive et qu’il ne fournit pas de larmes à répandre pendant le clignement du patient. Les larmes fines continueraient à être perturbées par les plis conjonctivaux. Cependant, les gouttes plus visqueuses sont capables de rester suspendues à la surface de la conjonctive et agissent de manière similaire à un lac lac lacrymal.

– Sévère. Dans les cas graves où la conjonctivochalasis entraîne l’exposition de la conjonctive même lorsque les paupières sont fermées, l’utilisation d’une pommade de larmes artificielles et d’un cache-œil la nuit peut être bénéfique.8 Ces patients peuvent également avoir besoin d’utiliser la pommade pendant la journée s’ils présentent une dessiccation importante de la conjonctive exposée.
En plus des approches médicales décrites, toute autre condition inflammatoire conjonctivale sous-jacente doit être traitée pour aider à contrôler les symptômes du patient. Il s’agit notamment de traiter l’inflammation allergique avec des antihistaminiques/stabilisateurs de mastocytes topiques, et l’inflammation généralement accrue avec des stéroïdes topiques.8 Si les patients restent symptomatiques malgré le traitement médical, la chirurgie devient alors une option raisonnable.
Traitement chirurgical

Lorsque les médicaments ne suffisent pas, il est temps de passer à une solution chirurgicale. Voici la meilleure façon de procéder.
La première étape de toute procédure chirurgicale est le consentement éclairé. Cependant, essayer d’expliquer exactement ce qu’est la conjonctivochalasis à un patient peut être un défi. Souvent, les patients pensent que la conjonctive est la « partie blanche de l’œil ». Vous pouvez essayer de corriger cette croyance en expliquant qu’il s’agit en fait d’une membrane muqueuse semi-transparente recouvrant la sclérotique, la « vraie » partie blanche de l’œil. Le simple fait d’expliquer l’anatomie prend généralement plus de temps que prévu, et lorsque vous avez terminé, vous n’avez toujours pas discuté du trouble réel ou de son traitement. Pour aider dans cette situation, je trouve qu’il est plus facile d’expliquer au patient en utilisant l’analogie que la conjonctivochalasis est comme la peau lâche du ventre. Au lieu de la peau qui pend sur la ceinture ou la bande du pantalon, la conjonctive superflue pend sur la paupière inférieure. Tout comme il y a parfois besoin d’une « retouche du ventre », ils comprendront l’analogie avec une « retouche de la conjonctive ».
Il existe un certain nombre de techniques différentes qui ont été décrites pour corriger la conjonctivochalasis. Certaines d’entre elles sont peu invasives et peuvent être réalisées en cabinet, tandis que d’autres nécessitent un environnement contrôlé, comme une salle de procédure ou une salle d’opération.
– Approches par cautérisation. La plupart des procédures en cabinet impliquent un certain type de rétraction ou d’excision induite par la chaleur pour se débarrasser des plis redondants de conjonctive cliniquement visibles et reposant sur la paupière inférieure. Une étude a décrit l’utilisation de la thermocautérisation comme moyen d’exciser l’excès de conjonctive au niveau de la lampe à fente, avec des résultats montrant une amélioration de plus de 90 % des résultats subjectifs et objectifs.9 Leur technique consistait à saisir la conjonctive redondante avec des pinces lisses, puis à exciser la partie saisie avec un cautère manuel à basse température. Une cicatrice a été notée en postopératoire chez 15 % de leurs patients, mais elle n’a pas laissé de séquelles.

Diana Muñoz, MD, et ses collègues de Bogota, en Colombie, décrivent l’utilisation d’une pince électrocautère bipolaire pour appliquer le traitement directement sur le pli symptomatique lui-même, qu’ils identifient par une coloration positive au vert lissamine. La procédure utilise une suture de traction à travers le limbe inférieur pour faire tourner l’œil vers le haut, ce qui est préférable dans un environnement contrôlé. Après avoir anesthésié la zone, la partie colorée de la conjonctive est soulevée et sa base est saisie à l’aide de la pince bipolaire. L’énergie est appliquée directement sur la zone à un taux de 30mA jusqu’à ce qu’une « rétraction complète » soit obtenue. L’avantage de cette technique est que vous ciblez la zone exacte d’où proviennent les symptômes pour chaque patient, qu’elle soit nasale, inférieure ou temporale. Le groupe du Dr Muñoz a noté que tous ses patients ont vu leurs symptômes disparaître complètement sans développement de cicatrices.10
– Laser à argon. Le laser argon a également été utilisé pour « rétrécir » la conjonctive redondante. En Corée du Sud, Sangkyung Choi, MD, et son groupe décrivent l’utilisation d’un laser vert à l’argon de 532 nm réglé à 500 µm et dont la puissance varie de 600 à 1200 mW pendant une durée de 0,5 seconde pour traiter la conjonctive inférieure. Ils ont appliqué environ 100 brûlures pendant le traitement en utilisant un « rétrécissement correct » comme critère d’évaluation de leur procédure. Leurs résultats ont montré une amélioration statistiquement significative de l’indice de maladie de la surface oculaire et du temps de rupture des larmes, passant de 9,2 secondes à 10,2 secondes. Les traitements étaient plus efficaces dans les cas légers et modérés.11
– Approches incisionnelles/collées. En salle d’opération, la conjonctive redondante peut être enlevée de plusieurs façons décrites précédemment dans la littérature, notamment : excision simple avec fermeture directe6 ; injection de colle de fibrine sous-conjonctivale, puis pincement et excision12 ; ainsi qu’une technique dans laquelle une péritomie limbique est réalisée avec des incisions radiales relaxantes, permettant de tirer la conjonctive détachée vers l’avant et de l’exciser avec un rapprochement ultérieur du bord coupé de la conjonctive au limbe13.
Cependant, les procédures chirurgicales les plus fortement recommandées ne se contentent pas d’exciser les plis redondants de la conjonctive ou de la resserrer, mais rétablissent également le fornix. En effet, si l’excision seule est pratiquée, l’une des complications possibles est la cicatrisation qui entraîne un raccourcissement du fornix et le développement possible d’un entropion cicatriciel. On pense désormais que, lorsqu’on tente d’améliorer la fonction du film lacrymal, il est aussi important de ramener la profondeur du fornix à son niveau physiologique de base que de retirer la conjonctive redondante. Scheffer Tseng, MD, et son groupe à Bascom Palmer ont montré que le réservoir de larmes dans le fornix inférieur reconstitue rapidement le ménisque lacrymal chez les patients normaux, mais que ce processus est bloqué par la conjonctive redondante supplémentaire dans le fornix des patients atteints de conjonctivochalasis14. Le groupe a montré que la réparation chirurgicale et l’approfondissement du fornix inférieur rétablissent la fonction normale du réservoir et permettent ainsi une meilleure résolution des symptômes de sécheresse oculaire et d’inconfort de la surface oculaire que l’excision seule.

Le Dr Tseng décrit être capable de normaliser le fornix pendant l’excision de la conjonctive en effectuant une excision en croissant de la conjonctive bulbaire inférieure lâche en commençant par une péritomie d’environ 2 mm en arrière du limbe. Il excise tout le tissu conjonctival lâche et fin, permettant à la conjonctive restante de s’enfoncer dans le fornix. Le défaut scléral dénudé est ensuite recouvert d’une membrane amniotique cryoconservée et ancré à l’aide de sutures15 ou de colle de fibrine.16 La colle a été préférée en raison d’une inflammation moindre et d’un meilleur confort pour le patient. Dans une étude rétrospective menée par le groupe du Dr Tseng, on a constaté une amélioration significative des symptômes de l’œil sec et des résultats cliniques. Un avantage supplémentaire était que 56 % de leurs patients qui avaient reçu un diagnostic antérieur d’œil sec déficient en larmes aqueuses, qu’ils ont appelé déficience en larmes aqueuses, s’étaient normalisés lors de leur test de clairance de la fluorescéine.17 Ils ont émis l’hypothèse que la conjonctivochalasis avait causé tellement de perturbations et de blocages dans le fornix qu’elle avait créé un état de déficience en larmes aqueuses.
L’inconfort de la surface oculaire est une condition commune et souvent frustrante pour les patients et les médecins. Il est important de considérer l’ensemble de la surface oculaire pour diagnostiquer et traiter de manière appropriée les symptômes d’un patient. Avec un traitement ciblé, les chances de réussite sont bien meilleures. À cet effet, ne négligez pas l’importance de la contribution de la conjonctivochalasis à ces symptômes. Après avoir essayé un traitement conservateur avec des médicaments topiques, si un patient est toujours symptomatique, il est bon de l’emmener au bloc opératoire. Bien que toutes les procédures chirurgicales discutées ici donnent d’excellents résultats, je recommanderais l’excision de la conjonctive redondante et lâche dans le but de rétablir le contour normal du fornix inférieur. En ramenant chirurgicalement la surface oculaire à un état plus normal, nous contribuons à créer un environnement dans lequel il est plus facile pour le corps de maintenir l’homéostasie. REVUE
Le Dr Bert est professeur adjoint en sciences de la santé aux Doheny and Stein Eye Institutes, David Geffen School of Medicine, UCLA. Il n’a aucun intérêt financier dans les produits mentionnés.
1. Hughes WL. Conjunctivochalasis. Am J Ophthalmol 1942;25:48-51.
2. Elschnig A. Beitrag zur aetiologie und therapie der chronischen konjunktivitis. Dtsch Med Wochenschr 1908;34:1133-1155.
3. Gumus K, Pflugfelder SC. Augmentation de la prévalence et de la gravité de la conjonctivochalasis avec le vieillissement détectée par la tomographie par cohérence optique du segment antérieur. Am J Ophthalmol 2013;155:2:238-242.
4. Balci O. Caractéristiques cliniques des patients atteints de conjonctivochalasis. Clin Ophtalmol 2014;28;8:1655-60.
5. Liu D. Conjunctivochalasis. Une cause de larmoiement et sa prise en charge. Ophthal Plast Reconstr Surg 1986;2:1:25-8.
6. Erdogan-Poyraz C, Mocan MC, Irkec M, Orhan M. Le retard de la clairance des larmes chez les patients atteints de conjonctivochalasis est associé à l’occlusion ponctuelle. Cornea 2007;26:3:290-3.
7. Wang Y, Dogru M, Matsumoto Y, Ward SK, Ayako I, Hu Y, Okada N, Ogawa Y, Shimazaki J, Tsubota K. The impact of nasal conjunctivochalasis on tear functions and ocular surface findings. Am J Ophthalmol 2007;144:6:930-937.
8. Meller D, Tseng SC. Conjunctivochalasis : Revue de la littérature et pathophysiologie possible. Surv Ophthalmol 1998;43:3:225.
9. Nakasato S, Uemoto R, Mizuki N. Thermocautery for inferior conjunctivochalasis. Cornea 2012;31:5:514-9.
10. Arenas E, Muñoz D. Une nouvelle approche chirurgicale pour le traitement de la conjonctivochalasis : Réduction du pli conjonctival avec une pince électrocautère bipolaire. Scientific World Journal 2016;2016:6589751.
11. Yang HS, Choi S. Nouvelle approche pour la conjonctivochalasis en utilisant un laser vert argon. Cornea 2013;32:5:574-8.
12. Doss LR, Doss EL, Doss RP. Paste-pinch-cut conjunctivoplasty : Injection sous-conjonctivale de colle de fibrine dans la réparation de la conjonctivochalasis. Cornea 2012;31:959-962.
13. Serrano F, Mora LM. Conjonctivochalasis : Une technique chirurgicale. Ophthalmic Surg 1989;20:12:883-4.
14. Huang Y, Sheha H, Tseng SC. Le conjonctivochalasis interfère avec le flux de larmes du fornix au ménisque lacrymal. Ophthalmology 2013;120:8:1681-7.
15. Otaka I, Kyu N. Une nouvelle technique chirurgicale pour la gestion de la conjonctivochalasis. Am J Ophthalmol 2000;129:3:385-7.
16. Kheirkhah A, Casas V, Blanco G, Li W, Hayashida Y, Chen YT, Tseng SC. Transplantation de membrane amniotique avec colle de fibrine pour conjonctivochalasis. Am J Ophthalmol 2007;144:2:311-3.
17. Cheng AM, Yin HY, Chen R, Tighe S, Sheha H, Zhao D, Casas V, Tseng SC. Restauration du réservoir lacrymal du fornix dans la conjonctivochalasis avec une reconstruction du fornix. Cornea 2016;35:6:736-40.