Discussion

L’incidence du cancer du sein augmente avec l’âge, avec un pic à 80 ans . Les femmes âgées semblent constituer un sous-ensemble unique de patients atteints de cancer du sein, mais il n’existe pas de consensus clair dans la littérature concernant la pathologie du cancer du sein ou le traitement optimal pour ces patients. En fait, la définition de « personne âgée » ne fait pas l’unanimité ; les études portant sur les patientes « âgées » ou « vieilles » incluent souvent des femmes de 70 ans ou plus, mais peuvent inclure des femmes de 65 ans ou exclure les femmes de plus de 80 ans. En outre, les patients âgés sont rarement inclus dans les essais cliniques randomisés .

La littérature rapporte que 45-80% des patients âgés présentent des tumeurs T2 ou plus ou palpables . Nos résultats corroborent partiellement ces rapports dans la mesure où 41% des cancers de notre cohorte étaient palpables, et plus de 50% de nos patients étaient symptomatiques au moment du diagnostic. Cependant, seuls 25 % des cancers étaient de type T2 ou plus. Cela est probablement dû au fait que près de 50 % des patientes de notre cohorte ont été diagnostiquées par une mammographie de dépistage, malgré l’absence de recommandation de mammographie de dépistage dans cette population de patientes. On peut supposer que l’absence de directives de dépistage standard pour les femmes âgées peut se traduire par une maladie avancée au moment du diagnostic. Certaines études indiquent que les femmes âgées de plus de 80 ans sont plus susceptibles de présenter une maladie avancée, avec jusqu’à 44 % d’atteinte ganglionnaire axillaire, ou un cancer du sein de mauvais pronostic. D’autres études, cependant, suggèrent que les femmes plus âgées ont une maladie moins agressive, sont moins susceptibles de présenter une atteinte ganglionnaire et qu’au moins 74% des patientes ont des tumeurs positives aux récepteurs hormonaux. Nos résultats sont plus cohérents avec ces dernières études, dans la mesure où la majorité de nos patientes étaient à un stade précoce de la maladie, où seulement 25 % des cancers invasifs stadifiés présentaient une atteinte ganglionnaire et où 83 % des cancers étaient ER positifs. Le tableau 4 résume l’étude actuelle et la littérature disponible.

La présente étude a révélé que la principale cause de décès de nos patientes âgées était des causes autres que le cancer du sein, et que seul un petit nombre de femmes (4%) sont décédées secondairement à leur cancer du sein. Nous n’avons pas observé de différence significative dans la survie en fonction de la race des patients, bien que la faible mortalité spécifique au cancer du sein puisse avoir empêché toute comparaison significative. Des études antérieures ont signalé des taux plus élevés de mortalité spécifique au cancer du sein dans la population âgée. Rodriguez et al. ont fait état d’une série de 100 patientes âgées de 70 ans et plus ayant subi un traitement chirurgical à visée curative pour un cancer du sein et ont constaté que le cancer du sein était la principale cause de décès, malgré un taux de comorbidité de 77 %. Evron et al. ont également identifié le cancer du sein comme la cause de décès d’un tiers des patientes décédées dans leur cohorte de 135 femmes âgées de 80 ans et plus. Il n’est pas clair pourquoi si peu de femmes de notre étude sont décédées des suites d’un cancer du sein. Ce résultat est cohérent avec la biologie tumorale moins agressive observée dans notre cohorte. Il est également possible que les comorbidités de notre population de patientes étaient plus importantes que celles rapportées dans d’autres séries.

L’étendue du traitement chirurgical effectué chez les patientes âgées atteintes d’un cancer du sein varie dans les rapports précédents. La combinaison de comorbidités concomitantes et la sécurité relative du traitement endocrinien chez les patients âgés ont suscité quelques données limitées concernant le traitement endocrinien primaire en l’absence de traitement chirurgical . L’essai GRETA a randomisé les patientes entre le tamoxifène seul et l’ablation chirurgicale du cancer du sein suivie d’un traitement adjuvant par le tamoxifène. Bien que les patientes du groupe recevant le tamoxifène seul aient connu une progression locale de la maladie plus importante, il n’y a pas eu de différence dans la survie globale ou spécifique à la maladie. En revanche, d’autres études ont montré que le remplacement de la thérapie chirurgicale par une thérapie endocrinienne primaire chez les patients âgés est associé à une survie plus faible. Nous ne disposons pas de données concernant l’utilisation d’un traitement endocrinien primaire dans notre base de données chirurgicale. Cependant, nous avons constaté que nos patientes âgées subissant un traitement chirurgical de leur cancer du sein étaient aussi susceptibles de subir une mastectomie qu’une mastectomie partielle. En fait, les rapports précédents démontrent également cette tendance vers des taux plus faibles de thérapie de conservation du sein chez les femmes âgées.

Contrairement aux tendances des procédures chirurgicales du sein, les femmes âgées sont moins susceptibles de subir des procédures de stadification axillaire par rapport aux femmes plus jeunes. Ceci malgré des études antérieures démontrant que l’atteinte ganglionnaire conserve une signification pronostique chez les patientes âgées atteintes d’un cancer du sein et que les décisions relatives au traitement adjuvant sont modifiées chez de nombreuses patientes âgées en fonction des résultats de la stadification axillaire. Il est moins évident que l’absence de stadification axillaire se traduise nécessairement par des résultats moins favorables. Martelli et al. ont rapporté le suivi à 5 ans d’une cohorte de 219 femmes âgées de 65 à 80 ans, atteintes d’un cancer du sein T1N0 clinique, qui ont été randomisées entre le traitement ALND et l’absence de chirurgie axillaire. Deux femmes n’ayant pas subi de chirurgie axillaire ont développé une récidive axillaire, mais il n’y a pas eu de différence de mortalité globale ou spécifique à la maladie entre les deux groupes. Mandelblatt et al. ont constaté que les femmes âgées de 67 ans et plus qui ont subi une stadification axillaire, soit par SLNB ou ALND, ont développé des complications au niveau des extrémités supérieures trois fois plus importantes que les femmes plus jeunes. Ces séquelles avaient également un impact plus important sur les fonctions physiques et mentales des patientes plus âgées. Les risques des procédures axillaires chez les femmes âgées doivent être évalués par rapport aux informations pronostiques potentielles et aux avantages obtenus ; ceci est vrai pour les femmes de tous âges, mais peut être particulièrement pertinent dans la population âgée. Dans l’ensemble, 9 % des patientes de notre étude n’ont subi aucune procédure de stadification chirurgicale axillaire, ce qui est conforme à la littérature. Cependant, nous avons été surpris par les taux élevés d’utilisation de l’ALND chez des femmes qui étaient cliniquement et pathologiquement négatives sur le plan ganglionnaire. Il est difficile d’interpréter les raisons rétrospectivement, mais cela représente un surtraitement chirurgical potentiel dans notre cohorte.

Nos résultats corroborent le fait que les patientes plus âgées reçoivent moins de radiothérapie adjuvante après les procédures de conservation du sein . Un rapport du registre du cancer des Pays-Bas a révélé que les femmes de plus de 80 ans étaient 10 fois moins susceptibles de recevoir une radiothérapie adjuvante que les femmes de moins de 80 ans . Hughes et al. ont randomisé 636 femmes âgées de 70 ans et plus atteintes d’un cancer du sein ER positif de stade I ayant subi une mastectomie partielle pour qu’elles reçoivent du tamoxifène seul ou du tamoxifène associé à une radiothérapie adjuvante. Le taux de récidive locorégionale était de 1 % dans le groupe recevant à la fois le tamoxifène et la radiothérapie et de 4 % dans le groupe recevant uniquement le tamoxifène (p < 0,001), mais il n’y avait pas de différence en termes de survie globale ou de récidive à distance. En revanche, une étude portant sur plus de 1800 femmes a révélé un taux de décès plus élevé chez les patientes ne recevant pas de radiothérapie adjuvante après une mastectomie partielle. Cette dernière étude, toutefois, portait sur des femmes âgées de 65 ans et plus présentant une maladie de stade I et II. Les directives actuelles du National Comprehensive Cancer Network stipulent que la radiothérapie adjuvante peut être omise chez certaines patientes plus âgées. Dans notre institution, toutes les femmes âgées de 70 ans et plus qui subissent une mastectomie partielle sont vues par les radio-oncologues et une décision multidisciplinaire est prise.

La chimiothérapie systémique semble apporter aux femmes âgées le même bénéfice que chez les femmes plus jeunes, et des résultats moins bons ont été rapportés pour les patients chez qui la chimiothérapie est omise . Malgré cela, la plupart des études rapportent que les patientes âgées reçoivent moins de traitement cytotoxique que les femmes plus jeunes . Peu de nos patientes ont reçu une chimiothérapie systémique. En ce qui concerne les tumeurs présentant des caractéristiques à haut risque, seules 36 % des patientes atteintes d’un cancer du sein « triple négatif » ont reçu une chimiothérapie adjuvante, et seule une patiente atteinte d’un cancer amplifié par Her-2neu a reçu du trastuzumab. Les raisons de ces faibles taux d’utilisation de la chimiothérapie systémique sont probablement multifactorielles. Les régimes de chimiothérapie standard peuvent exposer les patients âgés à une morbidité accrue avec moins de bénéfices que leurs homologues plus jeunes. L’écart par rapport aux directives de traitement standard peut également résulter de la comorbidité et/ou des préférences du patient. Bien que nous ayons observé un faible taux d’utilisation de la chimiothérapie systémique chez nos patients âgés, seuls 4,5 % ont développé une maladie métastatique. Ainsi, d’autres facteurs liés aux patients qui ne sont pas facilement évidents dans les données disponibles sur les patients et les tumeurs peuvent avoir entraîné l’omission de la chimiothérapie systémique et/ou du trastuzumab secondaire à la perception d’un risque plus faible de récidive à distance.

Les limites de cette étude comprennent sa nature rétrospective et le potentiel de biais de sélection. Nous n’avons inclus que les patients qui ont subi un traitement chirurgical et qui ont été enregistrés dans notre base de données chirurgicale. Nous ne savons pas combien de patients âgés présentant des comorbidités importantes ou mettant leur vie en danger n’ont pas été traités. Nous ne savons pas non plus combien de patients âgés ont pu être traités uniquement par endocrinothérapie. Nous ne disposons pas non plus d’informations pour de nombreux patients concernant les raisons pour lesquelles diverses options de traitement chirurgical ou adjuvant ont été réalisées et/ou omises. Les facteurs individuels impliqués dans ces processus complexes de décision chirurgicale n’ont pas été discernés dans les données existantes. En outre, la période prolongée pendant laquelle les patientes ont été traitées pourrait contribuer aux résultats, car des améliorations de la chimiothérapie et de l’hormonothérapie ont été observées au fil du temps. Nous n’avons pas pu contrôler les changements dans les recommandations de traitement survenus pendant la période de l’étude, comme l’utilisation de la SLNB pour la stadification axillaire et du trastuzumab pour les tumeurs amplifiées par Her-2 neu. Enfin, il s’agit de l’expérience d’un seul établissement avec une cohorte de patients relativement petite et les résultats sont difficiles à extrapoler à d’autres données basées sur la population.

En résumé, il existe un désaccord dans la littérature concernant la biologie, l’histoire naturelle et le traitement optimal du cancer du sein chez les femmes âgées. Nos données montrent que les femmes âgées traitées dans notre institution présentent une maladie à un stade précoce, ER- positif, même si la majorité d’entre elles sont symptomatiques au moment du diagnostic. Chez les femmes qui ont subi une thérapie chirurgicale, on a observé une résection chirurgicale plus étendue. Bien qu’un traitement endocrinien ait été utilisé chez presque toutes les patientes éligibles, une minorité d’entre elles ont reçu une radiothérapie adjuvante, une chimiothérapie systémique et/ou du trastuzumab. Dans l’ensemble, la mortalité spécifique au cancer du sein était faible dans notre population âgée. Les futures recherches institutionnelles se concentreront sur la normalisation des algorithmes de traitement chirurgical pour les femmes âgées atteintes d’un cancer du sein. Des essais contrôlés randomisés sont nécessaires pour déterminer les stratégies de traitement multidisciplinaires optimales pour les femmes d’âge avancé.