Az életkor előrehaladtával sajnos testünk szövetei veszítenek rugalmasságukból. A szemfelszín sem mentesül ettől a jelenségtől, és ennek a leépülésnek az egyik leggyakoribb jele a conjunctivochalasis. 1942-ben Dr. Wendell Hughes alkotta meg a conjunctivochalasis kifejezést, ami a kötőhártya elernyedését jelenti.1 Magát az entitást azonban már korábban, 1908-ban Dr. Anton Elschnig írta le laza, nem ödémás kötőhártyaként.2 Mi jelenleg a conjunctivochalasist laza, redundáns kötőhártyaként határozzuk meg, amely leggyakrabban az alsó szemgolyón található. Ebben a cikkben ismertetem a conjunctivochalasis meghatározó jellemzőit, és áttekintem kezelésének legjobb módjait.
Diagnosztikai jellemzők
Míg a conjunctivochalasis előfordulása és nagysága az életkorral nő,3 megjelenése és elhelyezkedése változhat. Átlagosan gyakoribb az inferotemporalis bulbáris kötőhártya conjunctivochalasis, mint az inferonasalis.4 A conjunctivochalasis számos tünete hasonló a száraz szem betegség panaszaihoz, beleértve a szemfájdalmat, homályos látást, epifórát, szárazságot és a kötőhártya alatti vérzések jelenlétét. Ha ezek a tünetek downgaze-ben súlyosbodnak, akkor valószínűbb, hogy a conjunctivochalasisban a redundáns kötőhártya miatt jelentkeznek.4 Egy másik
1. ábra. Normál megvilágítás mellett látható enyhe conjunctivochalasis. Nehéz lehet látni a redőket, ha ilyen enyheek. Ez a beteg azonban még mindig tüneteket mutatott epifórával és szaruhártya-festődés nélkül.
A száraz szem legtöbb formájától abban különbözik, hogy a homályos látás és a szemfájdalom a gyakori pislogással valóban súlyosbodik. A jelenség egyik magyarázata, hogy a felső szemhéjak nem merülnek be az alsó könnymeniszkuszba, hanem csak érintik a redundáns kötőhártyát, majd visszatérnek nyitott helyzetükbe anélkül, hogy új könnyfilmet terítenének a szemfelszínre. A gyorsabb könnyszakadási idő4 és a csökkent könnyfeltöltődés kombinációja a tüneteket mutató conjunctivochalasisos betegeket kifejezetten hátrányos helyzetbe hozza a szemfelszíni komfortérzet tekintetében.
Az epiphora tekintetében a conjunctivochalasis a feltételezések szerint kétféleképpen járul hozzá: Először is, a kötőhártya reduplikált redői megzavarják az alsó könnytavat (1. és 2. ábra), másodszor, maga a kötőhártya okozhatja az alsó punctum mechanikus elzáródását.5-6 Az alsó punctum elzáródása gyakoribb az orros conjunctivochalasis vagy a punctum felé irányuló tekintet esetén. Dr. Yan Wang és csoportja a japán Keio
Kép 2. ábra. Az 1. ábrán látható beteg fluoreszcein festékkel és kobaltkék szűrővel. A kötőhártya-redők és a könnytó elzáródása könnyebben felismerhető.
Az egyetem kimutatta, hogy a könnyelvezetés elzáródása hosszabb ideig tartja a szemfelszínen a gyulladásos citokineket, különösen az interleukin-1b-t és a TNF-α-t. A szemfelszínen maradnak a gyulladásos citokinek. Dr. Wang feltételezte, hogy az ezekkel a gyulladásos markerekkel való hosszan tartó érintkezés fokozott diszkomfortérzethez és az MMP-1 és MMP-3 aktiválódásához vezethet a kötőhártya fibroblasztjaiban, ami a kötőhártya rugalmasságának további lebomlását okozza, és tovább fokozza a conjunctivochalasis progresszióját7. Ez a hipotézis ellenjavallja a száraz szem betegség egyik standard kezelését, amely a punctalis dugók felhelyezését és a könny kiáramlásának célzott akadályozását jelenti.
Kezelés
A szemfelszíni panaszokkal küzdő betegek kezelésének egyik legfrusztrálóbb dolga, hogy a panaszok krónikusak és számos kezelésre refrakterek lehetnek. Ezeknek a betegeknek a szoros vizsgálata lehetővé teheti a célzott kezelést, amely már a betegség lefolyásának korai szakaszában elindíthatja a beteget a megfelelő irányba. Bár nem minden kötőhártya-betegségben szenvedő betegnél jelentkeznek tünetek, az égő, irritált vagy száraz szemre panaszkodó beteget alaposan meg kell vizsgálni a kötőhártya-betegség jelenléte szempontjából. Az alábbi lehetőségek alkalmazásával a kezelés a betegre és az adott kórképre szabható, így nagyobb esély van a sikerre.
Medicinális kezelés
A műtét megkezdése előtt célszerű először megpróbálni a beteg tüneteinek gyógyszeres kezelését. Íme, hogyan kell megközelíteni a conjunctivochalasis különböző súlyossági fokozatait:
– Enyhe. Ha a betegek tünetmentesek, akkor egyszerűen megfigyelhetők. A conjunctivochalasis megállapítása önmagában nem indokolja a kezelést.
– Mérsékelt. Ha a betegek tünetessé válnak, a kezelés első sorban gyógyszeres. A cél a conjunctivochalasis hatásainak csökkentése, különös tekintettel a könnyfilm megzavarására. A kenőanyagok általában az első vonalbeli gyógyszerek, és bár nem készültek konkrét tanulmányok a különböző viszkozitásokat és azok hatásait vizsgálva, én általában a gélcseppet használom első vonalbeli kezelésként ezeknél a betegeknél. Ezt azzal indokolom, hogy az alsó könnymeniszkuszt a kötőhártya többszörös redői elnyomják, és nem biztosít könnyellátást a beteg pislogása során. A vékony könnyeket továbbra is megzavarnák a kötőhártya ráncai. A viszkózusabb cseppek azonban képesek a kötőhártya felszínén lebegve maradni, és a könnytóhoz hasonlóan viselkednek.
– Súlyos. Súlyos esetekben, amikor a conjunctivochalasis miatt a kötőhártya még akkor is szabadon van, amikor a szemhéjak csukva vannak, a műkönny kenőcs használata és a szem éjszakai befoltozása előnyös lehet.8 Ezeknek a betegeknek napközben is szükségük lehet a kenőcs használatára, ha a szabadon lévő kötőhártya jelentős mértékben kiszárad.
A leírt orvosi megközelítéseken túlmenően bármilyen más, a kötőhártya gyulladásos alapbetegséget kezelni kell, hogy segítsen a beteg tüneteinek ellenőrzésében. Ide tartozik az allergiás gyulladás kezelése helyi antihisztaminokkal/mastasejt-stabilizátorokkal, és általában a fokozott gyulladás kezelése helyi szteroidokkal.8 Ha a betegek a gyógyszeres kezelés ellenére is tünetmentesek maradnak, akkor a műtét ésszerű lehetőséggé válik.
Sebészeti kezelés
Ha a gyógyszerek nem elegendőek, ideje áttérni a sebészeti megoldásra. Íme a legjobb eljárás.
Minden sebészeti beavatkozás első lépése a tájékozott beleegyezés. Azonban kihívást jelenthet, ha megpróbáljuk elmagyarázni a betegnek, hogy pontosan mi is az a conjunctivochalasis. A betegek gyakran úgy gondolnak a kötőhártyára, mint a “szem fehér részére”. Előfordulhat, hogy megpróbálja korrigálni ezt a hiedelmet azzal, hogy elmagyarázza, hogy ez valójában egy félig átlátszó nyálkahártya a sclera, a szem “valódi” fehér része felett. Csak az anatómia elmagyarázása általában több időt vesz igénybe, mint amennyi rendelkezésre áll, és mire végzel, még mindig nem beszéltél a tényleges rendellenességről vagy annak kezeléséről. Hogy segítsek ebben a helyzetben, úgy találom, hogy a legegyszerűbb, ha azzal a hasonlattal magyarázom el a páciensnek, hogy a conjunctivochalasis olyan, mint a meglazult hasi bőr. Ahelyett, hogy a bőr az övön vagy a nadrág szalagján lógna, a felesleges kötőhártya az alsó szemhéjon lóg. Ahogy időnként szükség van egy “hasplasztikára”, úgy fogják megérteni a “conjunctivochalasis” analógiáját.”
A conjunctivochalasis korrekciójára számos különböző technikát írtak le. Ezek közül néhány minimálisan invazív és a rendelőben is elvégezhető, míg mások ellenőrzött környezetet igényelnek, például egy műtőszobát vagy műtőt.
– Kauteriás megközelítések. A legtöbb irodai eljárás valamilyen termikusan indukált zsugorítást vagy kimetszést foglal magában, hogy megszabaduljunk a klinikailag látható és az alsó szemhéjon nyugvó redundáns kötőhártya-redőktől. Egy tanulmány leírta, hogy a termokauteriát a felesleges kötőhártya réslámpánál történő kimetszésének módjaként alkalmazták, és az eredmények több mint 90%-os javulást mutattak mind a szubjektív, mind az objektív leletek tekintetében.9 A módszerük a redundáns kötőhártya sima csipesszel történő megragadását, majd a megragadott rész kézi, alacsony hőmérsékletű kauterrel történő kimetszését foglalta magában. Pácienseik 15 százalékánál észleltek hegesedést posztoperatívan, de ennek nem voltak következményei.
Dr. Diana Muñoz és kollégái a kolumbiai Bogotában leírják, hogy bipoláris elektrokauteres csipesszel közvetlenül magára a tüneteket okozó redőkre alkalmazzák a kezelést, amelyet pozitív lissamin-zöld festéssel azonosítanak. Az eljárás során az inferior limbuson keresztül vontatóvarratot használnak a szem felfelé történő elforgatásához, így ezt legjobban ellenőrzött környezetben lehet elvégezni. A terület érzéstelenítése után a festett kötőhártya-szakaszt felemelik, és a bipoláris csipesszel megragadják az alapját. Az energiát közvetlenül a területre alkalmazzák 30mA sebességgel a “teljes zsugorodás” eléréséig. Ennek a technikának az az előnye, hogy pontosan azt a területet célozza meg, ahonnan a tünetek az adott páciensnél származnak, legyen az orr, alsó vagy halánték. Dr. Muñoz csoportja megjegyezte, hogy minden betegüknél a tünetek teljes mértékben megszűntek heg kialakulása nélkül.10
– Argonlézer. Az argonlézert a redundáns kötőhártya “zsugorítására” is alkalmazták. Dél-Koreában Dr. Sangkyung Choi és csoportja leírja, hogy az alsó kötőhártya kezelésére egy 532 nm-es, 500 µm-re beállított, 600-1200 mW közötti teljesítményű, 0,5 másodperces időtartamú, zöld argonlézert használtak. A kezelés során körülbelül 100 égést alkalmaznak, az eljárásuk végpontjaként a “megfelelő zsugorodást” használják. Eredményeik statisztikailag szignifikáns javulást mutattak az Ocular Surface Disease Index és a könnyszakadási idő tekintetében, amely 9,2 másodpercről 10,2 másodpercre javult. A kezelések sikeresebbek voltak az enyhe és közepesen súlyos esetekben.11
– Vágásos/ragasztásos megközelítések. A műtőben a redundáns kötőhártya számos, az irodalomban korábban leírt módon eltávolítható, többek között: egyszerű kimetszés közvetlen zárással;6 fibrinragasztó szubkonjunktivális befecskendezése, majd lecsípés és kimetszés;12 valamint egy olyan technika, amelyben radiális lazító metszéssel végzik a limbus peritomiáját, lehetővé téve a laza kötőhártya elülső húzását és kimetszését, a kötőhártya vágott szélének a limbushoz való későbbi közelítésével.13
A leginkább ajánlott műtéti eljárások azonban nemcsak a kötőhártya felesleges redőit vágják ki vagy feszítik meg, hanem a fornixot is visszaállítják. Ennek oka, hogy ha csak kimetszést végeznek, az egyik lehetséges szövődmény a hegesedés, amely a fornix előrehúzódásához és a cicatricialis entropium lehetséges kialakulásához vezet. Ma már úgy vélik, hogy a könnyfilm működésének javítására tett kísérlet során a fornix mélységének a fiziológiás alapszintre való visszaállítása ugyanolyan fontos, mint a redundáns kötőhártya eltávolítása. Dr. Scheffer Tseng és csoportja a Bascom Palmerben kimutatta, hogy az inferior fornixban lévő könnytartály normál betegeknél gyorsan feltölti a könnymeniszkuszt, de ezt a folyamatot a conjunctivochalasisos betegeknél a fornixban lévő további redundáns kötőhártya gátolja.14 A csoport kimutatta, hogy ennek sebészi helyreállítása és az inferior fornix mélyítése helyreállítja a rezervoár normális működését, és így jobban megoldja a száraz szem és a szemfelszíni diszkomfort tüneteit, mint a kimetszés önmagában.
Dr. Tseng leírja, hogy a kötőhártya kimetszése során képes normalizálni a fornixot úgy, hogy a laza inferior bulbáris kötőhártya félhold alakú kimetszését a limbustól körülbelül 2 mm-re hátrafelé lévő peritomiával kezdi. Az összes laza és vékony kötőhártya-szövetet kimetszi, lehetővé téve, hogy a megmaradt kötőhártya visszahúzódjon a fornixba. A csupasz szklerális defektust ezután krioprezervált magzatmembránnal fedik be, és vagy varratokkal15 vagy fibrinragasztóval rögzítik.16 A ragasztást a kisebb gyulladás és a jobb betegkomfort miatt előnyben részesítik. Dr. Tseng csoportjának retrospektív áttekintése szerint a száraz szem tünetei és a klinikai leletek jelentősen javultak. További előnye volt, hogy betegeik 56 százalékánál, akiknél korábban víztartalom-hiányos száraz szemet diagnosztizáltak, amit ők vizes könnyhiánynak neveztek, normalizálódott a fluoreszcein clearance vizsgálat.17 Feltételezésük szerint a conjunctivochalasis olyan mértékű zavart és elzáródást okozott a fornixban, hogy víztartalom-hiányos állapotot hozott létre.
A szemfelszíni panaszok gyakori és gyakran frusztráló állapot mind a betegek, mind az orvosok számára. Fontos, hogy a beteg tüneteinek diagnosztizálásához és megfelelő kezeléséhez a teljes szemfelszínt megvizsgáljuk. Célzott kezeléssel sokkal nagyobb az esély a sikerre. Ennek érdekében ne hagyja figyelmen kívül, hogy a conjunctivochalasis mennyiben járul hozzá ezekhez a tünetekhez. A helyi gyógyszerekkel történő konzervatív kezelés kipróbálása után, ha a beteg még mindig tüneteket mutat, akkor előnyös a műtőbe vinni. Bár az összes itt tárgyalt műtéti eljárás nagyszerű eredményeket produkál, én a redundáns és laza kötőhártya kimetszését javasolnám azzal a kísérlettel, hogy az inferior fornix normális kontúrját visszaállítsuk. A szemfelszín sebészi visszaállításával egy normálisabb állapotba segítünk olyan környezetet teremteni, amelyben a szervezet számára könnyebb fenntartani a homeosztázist. REVIEW
Dr. Bert az UCLA David Geffen School of Medicine, Doheny és Stein Szemészeti Intézetének egészségtudományi adjunktusa. Nincs anyagi érdekeltsége egyik említett termékben sem.
1. Hughes WL. Conjunctivochalasis. Am J Ophthalmol 1942;25:48-51.
2. Elschnig A. Beitrag zur aetiologie und therapie der chronischen konjunktivitis. Dtsch Med Wochenschr 1908;34:1133-1155.
3. Gumus K, Pflugfelder SC. Az elülső szegmentum optikai koherencia tomográfiával detektált conjunctivochalasis növekvő prevalenciája és súlyossága az öregedéssel. Am J Ophthalmol 2013;155:2:238-242.
4. Balci O. A conjunctivochalasisban szenvedő betegek klinikai jellemzői. Clin Ophthalmol 2014;28;8:1655-60.
5. Liu D. Conjunctivochalasis. A könnyezés oka és kezelése. Ophthal Plast Reconstr Surg 1986;2:1:25-8.
6. Erdogan-Poyraz C, Mocan MC, Irkec M, Orhan M. A conjunctivochalasisban szenvedő betegek késleltetett könnyürítése összefügg a punctus elzáródásával. Cornea 2007;26:3:290-3.
7. Wang Y, Dogru M, Matsumoto Y, Ward SK, Ayako I, Hu Y, Okada N, Ogawa Y, Shimazaki J, Tsubota K. A nasalis conjunctivochalasis hatása a könnyfunkciókra és a szemfelszíni leletekre. Am J Ophthalmol 2007;144:6:930-937.
8. Meller D, Tseng SC. Conjunctivochalasis: Irodalmi áttekintés és lehetséges patofiziológia. Surv Ophthalmol 1998;43:3:225.
9. Nakasato S, Uemoto R, Mizuki N. Thermocautery for inferior conjunctivochalasis. Cornea 2012;31:5:514-9.
10. Arenas E, Muñoz D. Új sebészeti megközelítés a conjunctivochalasis kezelésére: A kötőhártya redukciója bipoláris elektrokauteres fogóval. Scientific World Journal 2016;2016:6589751.
11. Yang HS, Choi S. A conjunctivochalasis új megközelítése argon zöld lézerrel. Cornea 2013;32:5:574-8.
12. Doss LR, Doss EL, Doss RP. Paste-pinch-cut kötőhártya-plasztika: A kötőhártya alatti fibrin tömítőanyag injekció a kötőhártya-záródások helyreállításában. Cornea 2012;31:959-962.
13. Serrano F, Mora LM. Conjunctivochalasis: Sebészeti technika. Ophthalmic Surg 1989;20:12:883-4.
14. Huang Y, Sheha H, Tseng SC. Conjunctivochalasis zavarja a könnyáramlást a fornixból a könnymeniscusba. Ophthalmology 2013;120:8:1681-7.
15. Otaka I, Kyu N. Új műtéti technika a conjunctivochalasis kezelésére. Am J Ophthalmol 2000;129:3:385-7.
16. Kheirkhah A, Casas V, Blanco G, Li W, Hayashida Y, Chen YT, Tseng SC. Magzatmembrán-transzplantáció fibrinragasztóval conjunctivochalasis esetén. Am J Ophthalmol 2007;144:2:311-3.
17. Cheng AM, Yin HY, Chen R, Tighe S, Sheha H, Zhao D, Casas V, Tseng SC. A fornix könnytartály helyreállítása conjunctivochalasisban fornix-rekonstrukcióval. Cornea 2016;35:6:736-40.