Discussione
Questo caso illustra una complicazione rara ma potenzialmente fatale dell’infezione acuta da virus Epstein-Barr. Si ritiene che la rottura splenica si verifichi nello 0,1-0,5% dei casi di mononucleosi infettiva e ha una mortalità di circa il 30%, generalmente a causa della mancata determinazione della diagnosi in una fase precoce.1,2 La rottura si verifica invariabilmente nel contesto della splenomegalia, che è presente nella metà dei casi di mononucleosi infettiva.3 La vera rottura spontanea della milza è rara nella mononucleosi infettiva, poiché la maggior parte di questi pazienti ha una storia di trauma nei giorni precedenti la presentazione; tale “trauma” può essere di lieve entità come il girarsi nel letto, tossire, vomitare o defecare.4 Il rischio più elevato si verifica nella seconda o terza settimana di malattia, quando i cambiamenti istologici nella milza sono al loro picco.5 Tuttavia, la rottura splenica è stata segnalata in pazienti con prove di laboratorio della mononucleosi infettiva ma prima dello sviluppo dei sintomi.6 È probabile che in questo caso la rottura splenica si sia verificata nella prima settimana dell’infezione acuta da virus di Epstein-Barr del paziente, risultante da una combinazione di trauma al lato sinistro e dallo sviluppo di cambiamenti istologici nella milza in espansione. Il riconoscimento della rottura della milza è stato ritardato a causa delle condizioni cliniche stabili del paziente e della mancanza di sintomi coesistenti di mononucleosi infettiva.
La rottura plenica nella mononucleosi infettiva si presenta invariabilmente con dolore e tenerezza addominale, con segni variabili di irritazione peritoneale.1,7 Il dolore addominale è una caratteristica rara della mononucleosi infettiva non complicata, anche in presenza di splenomegalia, che si presenta solo nell’1-2% dei pazienti in un rapporto.7 La sua comparsa in un paziente con una diagnosi recente di (o con caratteristiche cliniche o di laboratorio suggestive di) mononucleosi infettiva dovrebbe sempre essere indagata con un’ecografia addominale urgente o una tomografia computerizzata.8 I pazienti possono presentare dolore ipocondriale destro o sinistro, e circa la metà avrà anche dolore riferito alla spalla sinistra (segno di Kehr).5,9 Tachicardia e ipotensione possono anche essere presenti (e di nuovo sono rare nella mononucleosi infettiva non complicata), anche se una caratteristica salutare di questo paziente era la completa assenza di qualsiasi segno di compromissione emodinamica.7
I pazienti con rottura splenica nella mononucleosi infettiva sono generalmente sottoposti a splenectomia di emergenza, anche se alcuni rapporti suggeriscono che la gestione non operativa può essere appropriata per i pazienti che rimangono emodinamicamente stabili e che non hanno rigidità addominale o tenerezza di rimbalzo.10 Poiché la milza rimane istologicamente anormale per molto tempo dopo il miglioramento dei sintomi della mononucleosi infettiva, alcune fonti hanno raccomandato che i pazienti con splenomegalia si astengano dall’attività fisica per due o tre mesi dopo la malattia, aumentando a sei mesi per gli atleti.5
Il nostro caso illustra l’importanza di un’attenta valutazione e indagine dei pazienti con mononucleosi infettiva che presentano dolore addominale e la necessità di un alto indice di sospetto di rottura splenica in tali pazienti, anche in assenza di compromissione emodinamica.