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概要：プロトンポンプ阻害薬（PPI）は、胃食道逆流症、ヘリコバクター・ピロリ関連疾患、胃・十二指腸潰瘍など様々な消化器疾患の治療に用いられる一群の分泌抑制剤である。 これらの薬剤は有効な酸分泌抑制剤ですが、新たな有害事象の可能性が報告されていることから、PPIの使用については頻繁に議論されています。 PPIに関連する問題点として、過剰使用や薬物間相互作用が挙げられます。 さらに、いくつかのPPIはOTCとして販売されているため、これらの薬剤の不適切な使用は重大な懸念事項である。 プロトンポンプ阻害薬（PPI）は、胃食道逆流症（GERD）、ヘリコバクター・ピロリ関連疾患、胃潰瘍・十二指腸潰瘍などの様々な胃腸（GI）疾患の治療によく用いられる薬剤群であり、あらゆる場面で薬剤師が適切な治療開始と継続、投与、治療期間の確保に大きな影響を与えることができる。 PPIは、多くの疾患に対して優先的に使用される薬剤ですが、過剰使用や重篤な副作用、薬物間相互作用が報告されており1、さらに、PPIで治療する疾患の患者管理は、いくつかの薬剤が一般用医薬品として入手できるため複雑になっています。 本稿では、PPIの適切な使用に焦点を当てるとともに、PPIの新たな欠点や議論の多い欠点について、エビデンスに基づく説明を行うことを目的とする。 また、オメプラゾールは炭酸水素ナトリウムとの配合剤としても使用されている。 この記事では、主に一般に入手可能な経口投与のPPIに焦点を当てます。

エソメプラゾール ストロンチウムは、エソメプラゾール マグネシウムとの生物学的同等性に基づき、FDAによって承認されました3 この2薬剤の製品ラベルは非常に似ているものの、3つの顕著な相違点が存在します。 まず、エソメプラゾールストロンティウムは24.65mgと49.3mgのカプセルがあり、それぞれエソメプラゾールマグネシウム20mgと40mgに相当する。 第二に、エソメプラゾールストロンティウムは小児患者への使用がFDAにより承認されていませんが、エソメプラゾールマグネシウムは生後1ヶ月以上の患者への使用が承認されています。 最後に、エソメプラゾール ストロンチウムは重度腎障害者での使用が検討されていないため、使用を避ける必要があります。 エソメプラゾールマグネシウムについては、投与量の調節は推奨されていない3。本稿では、エソメプラゾールという用語をエソメプラゾールマグネシウムを表すために用いる。

投与

カプセルや錠剤など一般的に入手できるすべてのPPIは、分割、粉砕、噛まずに丸呑みすべきである2-7。 オメプラゾール、ランソプラゾール、エソメプラゾールのカプセルは、経口投与が困難な患者には開封して内容物をアップルソースに振りかけて使用することができます。 さらに、ランソプラゾールカプセルは、2オンスのリンゴ、トマト、またはオレンジジュースに振りかけてもよい。 2,4,5

ランソプラゾール、オメプラゾール、エソメプラゾールは食前に投与することが望ましいが、投与時間に関する具体的な推奨は様々である。 ラベプラゾールは十二指腸潰瘍では食後、Hピロリ除菌では食事と一緒に服用するが、その他の適応症では食事の有無にかかわらず服用することができる7。

NSAID による潰瘍の予防と治療。 非ステロイド性抗炎症薬（NSAID）関連潰瘍が発生した後、NSAID治療の必要性を再評価する必要がある。 NSAID治療の継続が適切と判断される場合は、選択的シクロオキシゲナーゼ-2療法を最小有効量で最短期間、PPIと併用して維持すべきである13

予防のために、PPIの開始はNSAID関連のGI毒性のリスクが中程度または高い患者においてのみ推奨されています。 危険因子としては、年齢>65歳、高用量のNSAID治療、合併症のない潰瘍の既往、アスピリン（低用量を含む）、コルチコステロイド、抗凝固剤の同時使用などが挙げられます。 NSAIDによる消化器毒性のリスクが中程度と考えられる患者には、これらの危険因子のうち1つまたは2つが含まれるのに対し、高リスクの患者には2つ以上の危険因子または過去に合併した消化性潰瘍の病歴（特に最近の場合）があります14。中リスクまたは高リスクの患者がNSAID治療を続ける限り、PPI治療を続けることは妥当です13

Idiopathic Ulcer…NSAID による消化管毒性、消化性潰瘍。 原因が明らかでない潰瘍は、酸抑制療法を行わない患者では再発する可能性が高い。 ガイドラインでは、維持療法を行う期間を明確に推奨していないが、継続的なPPI治療が潰瘍の再発リスクを低減することを示唆している13

安全性

PPIは一般的に忍容性の高い薬剤であると考えられている1。 しかし、クロストリジウム・ディフィシル関連下痢、市中肺炎、骨折のリスク増加15,16など、安全性に関するいくつかの懸念が長い間その評判を悩ませてきました。最近、認知症と慢性腎臓病に関する懸念が提起され、低マグネシウム血症とクロピドグレルとの理論上の薬物相互関係についての議論が続いています。 この知見の背景には、アルツハイマー病の病態生理として提唱されているβアミロイド斑の形成をPPIが促進するというメカニズムが提案されています15。しかし、研究の限界から、PPI使用と認知症の発生率の増加との決定的な因果関係は支持されていません19

腎臓合併症。 PPIは急性間質性腎炎の一般的な原因として広く認識されていますが、最近のデータでは、他の腎臓合併症の発症にも関与しています。20,20 最近の3つの試験では、PPIが慢性腎臓病のリスク増加および末期腎臓病への進行に関与する可能性が示唆されています。23

低マグネシウム血症。 2011年、FDAはPPIの1年を超える長期使用は低マグネシウム血症を引き起こす可能性があるという警告を発しました24。それ以来、いくつかの大規模な研究がこの知見を支持しています25-29。しかし、PPIと低マグネシウム血症の関係は決定的ではなく、外部の危険因子によって複雑になっています30-32。 現在、臨床的に重要なPPIによる低マグネシウム血症はまれで、利尿剤の併用でよりよく起こると見られています。31,32 追加の危険因子を持つ患者においてのみ、モニタリングが推奨されます32

Clopidogrelとの薬物相互作用。 クロピドグレルは心血管系リスクの低減に重要な役割を果たしますが、特にリスクの高い患者では消化管出血と関連します。 上部消化管出血の既往がある患者、高齢、抗凝固剤、コルチコステロイド、NSAIDs（アスピリンを含む）の同時使用、Hピロリ感染など、消化管出血を起こしやすい患者では、PPIによる消化管保護がしばしば実施されています33

PPI は CYP2C19酵素を阻害すると考えられ、その主要経路でクロピドグレルが活性化されることになります33。 この相互作用は、理論的にはクロピドグレルの抗血小板効果を低下させ、有害な心血管疾患のリスクを増加させます。33 薬物動態試験とアウトカム試験の両方で一貫した結果が得られていないことから、この相互作用の臨床的意義は不明です34。

さらに、個々のPPIがクロピドグレルの効果に与える真の影響に関するエビデンスには一貫性がありません。33 FDAの最新の勧告では、パントプラゾールは他のPPIよりも安全な選択であり、オメプラゾールは最もリスクが高いと考えられています35。 現在のデータはこの結論を支持し続けているが、PPI間の差が存在するかどうかを確認するためにはさらなる研究が必要である36

GI保護療法の追加を決定する際には、抗血小板療法単独またはPPIとの併用の利点とリスクを比較検討することが重要である。 GI合併症のリスクが高い患者では，抗血小板療法の効果低下よりもPPI療法の有益性の方が大きい可能性があるが，これは一貫して証明されていない。 33

結論

薬剤師は、治療の適切な開始と継続、投与量、治療期間を確保することで、不適切なPPI使用に大きな影響を与えることができる。 これらの薬剤の安全性プロファイルに関して矛盾するデータが出続ける中，PPIの長期使用はより複雑になっている。 薬剤師は、必要な最少量を必要な期間だけ使用することで、患者が潜在的な害に不必要にさらされることを防ぐことができます。 プロトンポンプ阻害薬の過剰使用：臨床医が知っておくべきこと。 Therap Adv Gastroenterol. 2012;5:219-232.
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