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ABSTRACT

Endovenous laser ablation (EVLA) is a less invasive alternative to vein stripping. 成績はストリッピングと同等かそれ以上であり，術後のQOLも良好である。 EVLAは、表在静脈の逆流を伴う慢性静脈不全（CVI）患者の血行動態異常を改善することが示されている。 初期の報告では、外科的なストリッピングとは対照的に、静脈内焼灼術の技術は新生血管の発生率が低いことが示唆されている

EVLAの実施には、さまざまな波長が使用されている。 使用する波長によって、最初の発色団は水またはヘモグロビンであるが、炭素は二次的であるが重要な発色団であり、おそらく波長とは無関係であるように思われる。

静脈治療への膨潤麻酔の原則の適用は、静脈内焼灼術の技術開発とともに、全身麻酔や外科的切開をせずに、静脈瘤患者の大部分をオフィス内で治療し、同時に成果を最大化し再発を最小化する可能性を提供しています。

INTRODUCTION

伏在静脈の逆流は、表在静脈機能不全の大部分の症例における根本的な主要異常である。 そのため、伏在大腿接合部および伏在三峡部不全に対処するためのアプローチは、静脈学者の考えを支配してきた。 Trendelenburgは1890年代に不全伏在静脈のストリッピングを行わず、伏在大腿接合部結紮術のみを行うことを発表しました。 結紮術とストリッピング術を比較した結紮術単独の利点は、現在でも高く評価されています。1 バイパスグラフトとして将来使用できる伏在骨の保存2 伏在神経の損傷の回避3 高位結紮術単独は、静脈ストリッピングと比較して侵襲が少なく、迅速かつシンプルに施行でき、容易に回復できることが挙げられます。 最も重要なことは、High ligation単独では通常、伏在静脈幹に持続的な逆流が生じることにもはや疑問の余地はないことです6,7。静脈瘤の再発は著しく減少し7-9、伏在静脈をストリップした場合の再手術率はligation単独と比較して60%から70%減少します10,11。 Neglenが結論付けたように、大腿部のGSVのストリッピングは、伏在大腿合流部の不全連鎖の再発や大腿部の穿通不全に起因する再発を最小限に抑えるために不可欠である13。 5627>

伏在静脈を結紮・剥離した後でも再発することはよくあることである。 事実、新生血管は再発の主な原因として報告されており、9つの新生血管の大きさ、数、蛇行度は様々で、ほとんどの症例で静脈瘤の再発につながる逆流を引き起こすとされている15。 新生血管の真偽を疑う声もあるが、新生血管が静脈瘤再発の原因であることは組織学的に明らかである16。一方、初期の報告では、静脈内焼灼術は新生血管の発生率が非常に低いことが示唆されている。 17鼠径部の剥離を避け、正常な接合部支流の静脈ドレナージを維持することで、新生血管の発生が大きく防げる可能性がある18,19

EVLA は、高周波アブレーションやフォームスクレロセラピーと同様に、静脈ストリッピングに代わる低侵襲な方法である。 EVLAは、表面静脈瘤および/または表在性静脈不全に関連する症状または合併症を有する大静脈、小静脈または副静脈の逆流を有する外来患者に適応される。 EVLAは、オフィス環境において、経口抗不安薬の併用または非併用で、希薄局所麻酔を使用して日常的に実施されます。 一般的に30～60分かかりますが、処置時間は処置するセグメントの長さ、オペレーターの経験、および外来静脈切除術のような補助的な処置が行われるかどうかに依存します。 図1：大伏在静脈の静脈内レーザー焼灼術と静脈瘤支流に対する外来静脈瘤切除術の施行前と施行1ヵ月後の26歳男性。

EFFICACY

EVLAの短期および中期の研究は、使用する波長にかかわらず、非常に一貫しているようで、通常、90%以上の症例で逆流する伏在静脈の切除を報告しています18、20-23。 伏在静脈のEVLAは、表在静脈の逆流を有するCEAP（Clinical, Etiological, Anatomical, Pathophysiological）臨床クラス3-6患者の血行動態異常および慢性静脈不全（CVI）の臨床症状を改善または有意に改善することが示されています。24,25 成績はストリッピングと同等かそれ以上で、術後のQOLスコアもストリッピングより良好でした(20,25-27)。 高い患者満足度が報告されています。18,28,29 静脈内治療の総費用（治療費＋社会的コスト）は、おそらく手術と同等かそれ以下です。27

810nm および 940nm 装置による GSV 治療に関する初期のデータでは、> 70J/cm で治療した患者では治療失敗はまれであることが示されています 30,31 。

MECHANISM OF ACTION

現在EVLAで使用されている波長は810、940、980、1064、1319、1320、2068 nmです。 32波長の選択が結果に大きく影響することを示唆するものもあります。23

1320および2078nmのレーザーの主な発色団は、少なくとも初期には水であり、EVLAに使用される他の波長は主にヘモグロビンをターゲットとしています。 明らかに、効果的なアブレーションを得るためには、静脈壁に十分な熱的損傷を与えることが不可欠です。 静脈壁による光子エネルギー（放射線）の直接吸収、蒸気気泡による対流、加熱された血液による伝導によって、ある程度の加熱が起こる可能性がある。 しかし、後者のメカニズムが静脈に与える影響の大部分を占めるとは考えにくい。 血液の最高温度は100℃である。 レーザー治療は静脈壁の炭化をもたらすことが分かっている。33 レーザーファイバー先端の炭化は約300℃で起こり、EVLA後に認められ、使用する波長に関係なく起こるようである34 レーザーファイバー先端の炭化は点状熱源を作り、組織への光の透過を本質的にゼロにする34,35 Mordonらは「血液によるレーザーエネルギーの吸収で生じる蒸気は静脈壁の損傷に必要なエネルギーのごく一部で、静脈内レーザーで静脈に損傷を与える主たる機構とは言えない。 マサチューセッツ総合病院のThe Wellman Center for PhotomedicineのディレクターであるRox Anderson博士は、炭素は第二の発色団であるが重要であり、おそらく波長には依存しないと報告しています（図2）34）。

図2. 1320nmレーザーによる静脈内レーザーアブレーションに続発する600ミクロンレーザーファイバー先端の炭化（写真提供：Mark Forrestal, MD, FACPh）。

麻酔

EVLAは、炭酸水素ナトリウムで緩衝化したリドカインとエピネフリンの希薄溶液（平均量200～400mLの0.1%リドカインと1：100万のエピネフリン）を大量に用いて局所麻酔下に実施する必要がある。 この溶液は、超音波ガイド下で手動または注入ポンプを用いて、治療するセグメントの全長にわたって静脈が麻酔液で囲まれるように供給される必要がある（図3）。

静脈内焼灼術における膨潤麻酔の利点としては，
-麻酔，
-治療する静脈を周囲の構造から分離する，
-熱吸収により静脈周囲組織のピーク温度を下げる，
-静脈圧迫により静脈壁への治療効果を最大限に高める，などがあげられる（Figure 3. 中心部に位置する大伏在静脈とレーザーファイバー/シースを囲む膨潤性麻酔液の横断超音波画像。

静脈処置におけるtumescent法によるリドカインの最大安全投与量は十分に研究されていませんが、35 mg/kgの投与量は妥当な推定値です。

これらのパラメータを使用すると、脂肪吸引におけるtumescent麻酔は非常に安全であることが示されました。 詳細はhttp://www.liposuction.com/pharmacology/drug_interact.phpをご覧ください。

CONTRAINDICATIONS TO EVLA

EVLA techniqueに対する禁忌は表Iにまとめています。 静脈内レーザーの禁忌。

ADVERSE SEQUELAE

EVLA後、短期間の痛みや斑点がよく観察されます。 間欠パルスレーザーファイバーのプルバックは、レトロスペクティブレビューにおいて、連続プルバックプロトコルと比較して、術後の痛みとあざのレベルが有意に高いことが報告されている38。間欠モードのEVLA後に3日間ショートストレッチバンテージを追加すると、患者報告のあざと痛みが大幅に軽減された。 連続モードのプルバックを採用すると、痛みと打撲の重症度がさらに低下し、そのレベルは高周波アブレーションを受けた患者が報告したものと同程度になった（表IIおよびIII）。 予備的な報告では、EVLAを行うために使用する波長によって術後の経過に多少の違いがある可能性が示唆されている22,39が、これは短期の追跡調査によるまばらなデータに基づいている。 クラスIIストッキングを着用したパルスレーザー焼灼術（EVLA）、ストッキングとショートストレッチバンテージを着用したパルスEVLA、ストッキングとショートストレッチバンテージを着用した連続モードEVLA、およびストッキングを着用した高周波焼灼術後の3～7日の患者評価のあざ

Table III. パルスレーザーアブレーション（EVLA）のクラスIIストッキング着用、パルスEVLAのストッキング＋ショートストレッチ包帯着用、連続モードEVLAのストッキング＋ショートストレッチ包帯着用、高周波アブレーションのストッキング着用の3～7日後に患者が評価した術後疼痛。

PERIVENOUS THERMAL INJURY

EVLA（Goat jugular vein、12W、1秒パルス、1秒間隔）中の平均ピーク血管内温度は、レーザー先端と同じ場所で測定すると平均729℃、先端から4mm遠位では平均93℃であった（40）。 しかし、副次的な熱損傷のリスクは血管内温度ではなく、血管周囲の組織加熱に依存する。

コラーゲンは約50℃で収縮し、壊死は70℃から100℃の間で起こることが指摘されている41。組織への熱損傷の範囲は、組織がさらされる熱量と時間に強く依存する。 HenriquesとMoritzは、70℃まで暴露した組織の時間-温度反応を調査した42 。彼らは、皮膚は非常に短い暴露時間の温度上昇に耐えることができ、暴露時間が短くなると反応が対数になるようであることを見いだした。 例えば、体温が58℃まで上昇した場合、10秒以上の曝露で細胞破壊が起こる。 しかし、組織は、曝露時間が1秒未満であれば、70℃までの温度に耐えることができる。 Liらは、内皮細胞を48℃で10分間加熱しても、細胞死は誘発されないと報告している43。彼らはまた、骨芽細胞を45℃で10分間以下の曝露で、一過性の可逆的変化を起こすことも発見している。 別の研究では、44℃の水浴に浸した後、マウスの後肢に可逆的な組織損傷を発見した44

最近の研究では、生きた豚耳静脈と露出した後肢静脈でEVLA中の静脈外壁のピーク温度を測定した45。 EVLAの設定は、8ワット（1～2秒パルス持続）、10ワット（1～1.5秒パルス持続）、12ワット（0.5～1.5秒パルス持続）、15ワット（0.5～1.0秒パルス持続）、腫瘍抑制麻酔あり、なし、の範囲であった。 その結果、ピーク温度は照射ジュールの関数として34.6℃から49.1℃の範囲にあり、腫瘍抑制液が存在するとピーク温度は低くなることが実証された（図4）。 Zimmet SE、Min RJから引用した。 豚モデルにおける静脈内レーザー治療中の静脈周囲組織の温度変化。 J Vasc Interv Radiol. 2003;14:911-915 (ref 45).

ヒトのEVLA（63人、980nm、15ワット、1.5秒パルス）中に、伏在大腿接合部の下3cmの静脈外壁で測定したピーク温度は、補液ありで40.9℃、なしで49.8℃だった46。 同様の結果は、EVLA中の別のヒトの研究（12人の患者、810nm、12W、1秒パルス、1秒間隔、tumescent法）からも報告されており、GSVから3mm、5mm、10mmでのピーク温度はそれぞれ43.3℃、42.0℃、36.0℃となった。 47

EVLAでは短距離での温度低下が非常に速いようである。 これはおそらく、組織と電極の界面付近でマイクロ波加熱が起こる高周波エネルギーとは対照的である。 動物およびヒトのデータから、静脈内レーザー中に発生する静脈周囲のピーク温度は、ほとんどの状況において、静脈周囲組織に永久的な損傷を与える可能性は低いことが示唆された。 発生するピーク温度は、静脈内留置液の使用により減少します。 これらの知見は、EVLA後の神経損傷や皮膚熱傷の発生率が非常に低いことを説明しているようである。 1064nmのNd:YAGレーザーを使用したある研究では、知覚異常が36.5％、皮膚熱傷が4.8％と非常に高い発生率で報告されている。48 なお、照射されたエネルギー量は通常使用される量の約3倍で、治療は膨潤麻酔をせずに行われた。 EVLAで報告された静脈周囲の温度は低いものの，坐骨神経静脈瘤などの特定の症例で静脈内治療を検討する際には特別な注意が必要であることに留意することが重要である49, 50

MAJOR COMPLICATIONS

EVLA後の重大な合併症は，ほとんど報告されていない。 複数のシリーズからプールされた深部静脈血栓症（DVT）の割合は、1％よりはるかに低い17、18、20、28 1つのグループは、大腿静脈への血栓進展の発生率を7.7％と報告した51。しかし、その研究では、EVLAは全身麻酔または脊椎麻酔で行われた。 しかし、その研究では、EVLAは全身麻酔または脊椎麻酔で行われた。患者が術後すぐに歩行できなかったことが、血栓拡大の高い発生率につながった可能性がある。 短伏在静脈（SSV）のEVLA後に発症した動静脈瘻の報告が1件ある52。1人の患者が、穿通部の開放結紮術と刺入瀉針切除術を組み合わせたEVLA後に敗血症性血栓性静脈炎を発症した53。 5627>

ALTERNATIVE APPROACHES

EVLA and radiofrequency ablation (RFA)54,55 both seems to be effective treatment for saphenous incetence.All rights reserved. RFAに対するEVLの利点は、処置時間が短く、1回あたりの治療費が低いことである。 EVLAの欠点としては、術後早期の打撲傷や不快感が挙げられるが、これは技術に依存する可能性がある。 どちらの技術も改良が続けられており、その結果も改善されるであろう。

伏在静脈の逆流に対するもうひとつの新しい治療法は、超音波制御下で送達される泡状の硬化剤の使用です。 空気や二酸化炭素などの気体を液体洗剤硬化剤と混合して泡を作ることができ、同じ薬剤の液剤よりも約4倍強力であると推定される。 初期の結果によると、この方法は迅速かつ安価に実施でき、短期および中期の成功率は約75％～90％と報告されているため、有用な方法である可能性があります。 泡に関しては多くの変数があります（例えば、ガスの種類と量、泡を作るために使用する技術、使用する硬化剤の濃度と種類、注入量、など）。 標準的な硬化療法と比較して、泡状硬化療法後には深部静脈血栓症のリスクが高くなる可能性があります。 この合併症のリスクを最小限に抑えるには、適切な手技が重要です。 泡状硬化療法後に報告されたその他の副作用には、視覚的および神経学的な事象があります。 57 この方法に関するさらなる経験と研究により、そのリスクと長期的な有効性がより明確になるであろう。

CONCLUSION

現在認められている静脈瘤治療の原則は、血行動態および患者の立場から最大の成果を上げると同時に再発のリスクを最小化するのに役立つ。 静脈瘤の適切な治療は、基礎となる静脈の病態を正確に評価し、静脈の高血圧の原因を特定することから始まる。 治療の目的は、深部および表在系間の不全接続の除去、ならびに静脈不全および不全静脈瘤の経路の抹消にあります。 静脈内レーザー焼灼術は、静脈ストリッピング術に代わる低侵襲な治療法です。 治療成績はストリッピングと同等かそれ以上であり，術後のQOLも良好である。 EVLAは，表在静脈の逆流を伴う慢性静脈不全患者の血行動態異常を改善または有意に改善することが示されている。 初期の報告では、外科的なストリッピングとは対照的に、静脈内焼灼術の技術は新生血管の発生率が低いことが示唆されています。

静脈治療へのtumescent anesthesiaの原則の適用と静脈内焼灼術の技術開発により，表在性静脈不全患者の大部分を，全身麻酔や外科的切開なしに院内で治療し，同時に最大限の治療効果と再発の抑制を実現する可能性が出てきた。

本論文は、2006年7月29日に投稿されました。 Cheatle T. 長伏在静脈：剥がすか、剥がさないか？ 大腸静脈瘤の外科的治療、主な大伏在幹の保存を伴う。 J Vasc Surg. 1985;2:886-891.
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