Subsegmentalna zatorowość płucna (SSPE) dotyczy IV podziału i bardziej dystalnych gałęzi tętnicy płucnej. Dodatkowa klasyfikacja SSPE różni się w literaturze, a standaryzacja pozostaje wyzwaniem. SSPE może być izolowany lub dotyczyć wielu podsegmentów, może być objawowy lub incydentalny (niepodejrzany) i może być lub nie być związany z zakrzepicą żył głębokich (DVT). Incydentalne SSPE występuje, gdy badania obrazowe wykonywane są z innych powodów, głównie w celu oceny zaawansowania choroby nowotworowej, urazów i oceny pooperacyjnej. Klasyfikacja i podtypowanie SSPE jest potęgowane przez złożoność diagnostyki.
Najczęstszym objawem SSPE jest ból w klatce piersiowej, w porównaniu z bezdechem w bardziej centralnej zatorowości płucnej. Co ciekawe, nawet pozornie bezobjawowi pacjenci z przypadkową zatorowością płucną (IPE) mogą mieć sugerujące objawy przy bliższej analizie. Mniejsze obciążenie zatorowe w SSPE wiąże się z mniejszą hipoksją, mniejszą niestabilnością hemodynamiczną, mniejszym stężeniem D-dimerów, N-końcowego peptydu natriuretycznego typu b (NT-proBNP) i troponiny w osoczu oraz mniejszą liczbą współistniejących proksymalnych DVT. W związku z tym kliniczne zasady predykcji zatorowości płucnej przed badaniem (np. punktacja Wellsa) są mniej czułe w SSPE. Ponieważ objawy, wskaźniki ryzyka klinicznego i biomarkery są mniej czułe, SSPE potwierdza się za pomocą obrazowania radiologicznego, głównie tomograficznego angiogramu płucnego (CTPA) lub skanowania wentylacji/perfuzji (V/Q). Nowoczesne CTPA jest szeroko stosowane w diagnostyce zatorowości płucnej ze względu na dostępność, czułość i możliwość wykrywania dodatkowych i alternatywnych wyników. Wykorzystanie CTPA wzrosło 14-krotnie w latach 2001-2008, podczas gdy V/Q zmniejszyło się o 52% w tym samym okresie. Rozpoznanie SSPE na podstawie CTPA może być trudne, co znajduje odzwierciedlenie w niższej wiarygodności wewnątrzobserwacyjnej niż w przypadku bardziej proksymalnych zatorów płucnych. W serii retrospektywnej, kiedy panel ekspertów radiologów klatki piersiowej dokonał przeglądu diagnostyki SSPE, 59% uznano za fałszywie dodatnie. Dzieje się tak z powodu czynników technicznych, w tym ruchu oddechowego i artefaktu twardnienia wiązki, a także specjalizacji i doświadczenia radiologa zgłaszającego.
Obecnie nie są znane różnice w etiologii lub mechanizmach patobiologicznych między SSPE a bardziej centralną zatorowością płucną. Co więcej, z obecnej literatury nie wynika jasno, czy niektóre izolowane SSPE (bez obecności DVT) mogą reprezentować zakrzepicę in situ w obrębie tętnic płucnych.
Zachorowalność na zatorowość płucną wzrosła dramatycznie po powszechnym wprowadzeniu CTPA. W badaniu przeprowadzonym w Stanach Zjednoczonych odnotowano 81% wzrost (z 62 do 112 przypadków na 100000) w latach 1998-2006, który zbiegł się z ich wprowadzeniem. Wzrost częstości występowania zatorowości płucnej przypisuje się częściowo zwiększonej wykrywalności mniejszych ZP, w tym SSPE. Odsetek zatorów płucnych, które są subsegmentalne, wzrósł z 4,7% (95%CI: 2,5%-7,6%) w przypadku CTPA z pojedynczym detektorem do 15,0% (95%CI: 7,7%-24,1%) w przypadku 64-warstwowej wielodetektorowej CTPA. W przeglądzie systematycznym i metaanalizie 14 badań z 2018 roku przeprowadzonym przez Bariteau i wsp. odnotowano bardziej umiarkowaną zbiorczą częstość występowania SSPE jako 4,6% (95%CI: 1,8%-8,5%) wszystkich zatorów płucnych. Częstość występowania IPE w chorobach nowotworowych wynosi 1%-5%, a odsetek, który stanowią SSPE, wynosi 8,5%. Porównanie z częstością występowania objawowych SSPE jest jednak trudne, ponieważ do rozpoznania IPE często dochodzi przy użyciu CT wzmocnionej kontrastem, a nie formalnej CTPA.
W przeglądzie Cochrane z 2016 roku stwierdzono, że nie ma randomizowanych badań kontrolowanych, które ukierunkowałyby skuteczność leczenia przeciwzakrzepowego w przypadku izolowanych lub incydentalnych SSPE. W 2014 roku w wytycznych European Society of Cardiologists (ESC) dotyczących zatorowości płucnej zaproponowano zindywidualizowaną ocenę ryzyka w celu ukierunkowania potrzeby stosowania antykoagulacji w izolowanym SSPE. Podejście to zostało rozszerzone przez ostatnie wytyczne American College of Chest Physicians (ACCP) z 2016 roku, które zalecają nadzór kliniczny w przypadku SSPE bez proksymalnej DVT i z niskim ryzykiem nawrotu zamiast antykoagulacji. Dlatego izolowane SSPE niskiego ryzyka bez współistniejącej DVT może nie wymagać leczenia przeciwzakrzepowego. Uznano to jednak za słabe zalecenie na podstawie niskiej jakości dowodów, podkreślając pilną potrzebę przeprowadzenia badań w tej dziedzinie. W praktyce międzynarodowe badania ankietowe lekarzy wykazały, że większość SSPE jest leczona antykoagulacyjnie z powodu niepewności co do naturalnej historii choroby i konsekwencji zaniechania leczenia. Antykoagulacja nie jest pozbawiona ryzyka i wiąże się z krwawieniem u 8,1% (95%CI: 2,8%-15,8%) pacjentów z SSPE. Ryzyko krwawienia u pacjentów z SSPE, którzy nie otrzymują antykoagulacji, jest nieznane, jednak w innych kohortach nieleczonych pacjentów z żylną chorobą zakrzepowo-zatorową (VTE) odsetek poważnych krwawień wynosi 0,6% na rok pacjenta. Definicje krwawienia różnią się w poszczególnych badaniach SSPE i dlatego trudno je porównać z innymi rozkładami zatorowości płucnej i ogólnymi wskaźnikami krwawienia w zatorowości płucnej. W metaanalizie przeprowadzonej przez van der Hulle i wsp. wśród pacjentów z VTE leczonych doustnymi antykoagulantami bezpośrednimi (DOAC) (n = 12153) u 1% pacjentów wystąpiło poważne krwawienie, a u 6,6% klinicznie istotne krwawienie inne niż poważne, gdy zastosowano standardowe definicje.
Wyniki po SSPE koncentrowały się głównie na nawrotach VTE, powikłaniach krwotocznych i śmiertelności. W metaanalizie Bariteau i wsp. nawrót VTE wystąpił u 5,3% (95%CI: 1,6%-10,9%) leczonych antykoagulacyjnie pacjentów z SSPE (n = 589) w porównaniu z 3,9% (95%CI: 4,8%-13,4%) pacjentów nieleczonych (n = 126) w ciągu 90 dni. Może to być zawyżona wartość, ponieważ w metaanalizie van der Hulle i wsp. częstość nawrotów VTE w przypadku pacjentów leczonych DOAC wynosiła tylko 2%. Wyższy poziom D-dimerów i współistniejąca proksymalna DVT są związane ze zwiększoną śmiertelnością w zatorowości płucnej. Ponieważ D-dimer jest niższy w SSPE, a proksymalna DVT rzadsza, można oczekiwać, że przeżywalność w SSPE będzie bardziej korzystna niż w przypadku zatorowości płucnej o bardziej centralnym charakterze. Podczas gdy niektóre badania wykazały większą śmiertelność w przypadku centralnej zatorowości płucnej w porównaniu z bardziej dystalnymi, inne sugerują, że przeżycie w SSPE nie różni się. W metaanalizie Bariteau i wsp. śmiertelność z wszystkich przyczyn wystąpiła u 2,1% (95%CI: 0,3%-5,2%) pacjentów z SSPE leczonych antykoagulacją i u 3,0% (95%CI: 2,8%-8,6%) pacjentów nieleczonych. Jest to porównywalne z 2,4% w metaanalizie VTE leczonej DOAC, jednak analiza metaanalizy SSPE była ograniczona przewagą badań retrospektywnych i znaczną heterogennością pomiędzy badaniami. Dodatkowe wyniki SSPE, w tym jakościowa ocena ryzyka/korzyści, wyniki zgłaszane przez pacjentów, wykorzystanie opieki zdrowotnej i analizy ekonomii zdrowia, pozostają do pełnego zbadania.
Co ciekawe, wskaźnik śmiertelności (odsetek osób z PE, które umierają z tego powodu) zmniejszył się o jedną trzecią (z 12,1% do 7,8%) po wprowadzeniu CTPA, podczas gdy ogólna śmiertelność z powodu zatorowości płucnej pozostała w miarę statyczna (z 12,3 do 11,9 na 100000) w badaniu przeprowadzonym w Stanach Zjednoczonych. Rosnąca częstość występowania zatorowości płucnej przy jednoczesnym zmniejszeniu śmiertelności i minimalnej zmianie śmiertelności wywołała obawy dotyczące nadrozpoznawalności, spowodowanej rozpoznawaniem mniejszych zatorów płucnych. W randomizowanym badaniu typu non-inferiority zatorowość płucna została rozpoznana w istotnie większej liczbie badań CTPA niż VQ (19,2% vs 14,2%). Nie było różnicy w objawowym nawrocie VTE (0,4% vs 1,0%) lub śmiertelności między tymi dwiema kohortami, co sugeruje, że dodatkowo rozpoznane zatorowości płucne w grupie CTPA mogą nie mieć znaczenia klinicznego.
Pozostaje kilka pytań bez odpowiedzi dotyczących optymalnej diagnostyki i postępowania w SSPE. Słaba wiarygodność wewnątrzobserwacyjna SSPE z użyciem CTPA mogłaby zostać poprawiona dzięki diagnostyce wspomaganej komputerowo. Rozpoznawanie obrazów i uczenie maszynowe mogłyby również pomóc w standaryzacji klasyfikacji radiologicznej zatorowości płucnej na potrzeby badań naukowych. Podczas gdy zatorowość płucna jest często kategoryzowana na dyskretne podtypy anatomiczne (np. segmentalna, subsegmentalna), naczynia płucne są strukturą ciągłą. Udoskonalenie fenotypowania radiologicznego umożliwiłoby standaryzację diagnostyki i identyfikację zróżnicowanych wyników ze stopniowanymi i precyzyjnymi fenotypami. Po drugie, obecnie nie ma wystarczających dowodów na optymalne leczenie SPPE. Większość badań dotyczących postępowania w SSPE była jednoośrodkowa, retrospektywna i brakowało w nich solidnych definicji wyników, szczególnie w odniesieniu do ryzyka krwawienia. W związku z tym metaanaliza i systematyczne przeglądy SSPE są ograniczone przez znaczną heterogenność między badaniami. Te ograniczenia powinny być uwzględnione w randomizowanym badaniu kontrolowanym (RCT) dotyczącym antykoagulacji w porównaniu z brakiem leczenia SSPE. Ważne czynniki wpływające na wyniki SSPE, w tym złożoność diagnostyki radiologicznej i klasyfikacji, wyniki fałszywie dodatnie, wiarygodność wewnątrzobserwacyjna, współistniejąca DVT i nowotwory, mogłyby być zbadane i kontrolowane w ramach RCT.
.