Niestety, z wiekiem tkanki naszego ciała tracą swoją elastyczność. Powierzchnia oka nie jest wolna od tego zjawiska, a jednym z najczęstszych objawów tej degradacji jest zapalenie spojówek. W 1942 roku Wendell Hughes, MD, ukuł termin conjunctivochalasis, oznaczający rozluźnienie spojówki.1 Jednak sama jednostka została opisana wcześniej przez Antona Elschniga, MD, w 1908 roku jako luźna, nieobrzęknięta spojówka.2 Obecnie definiujemy conjunctivochalasis jako luźną, nadmiarową spojówkę, najczęściej zlokalizowaną w dolnej części globusa. W tym artykule opiszę charakterystyczne cechy spojówek i omówię najlepsze sposoby ich leczenia.
Cechy diagnostyczne

Choć częstość występowania i wielkość spojówek zwiększa się z wiekiem,3 ich wygląd i lokalizacja mogą być różne. Średnio częściej obserwuje się zapalenie spojówek w dolno-skroniowej części spojówki bulwarowej niż w dolno-skroniowej.4 Wiele objawów zapalenia spojówek jest podobnych do dolegliwości występujących w chorobie suchego oka, w tym ból oka, niewyraźne widzenie, łzawienie, suchość i obecność wylewów podspojówkowych. Jeśli objawy te nasilają się w downgaze, bardziej prawdopodobne jest, że są one spowodowane nadmiarową spojówką w conjunctivochalasis.4 Inny

Rycina 1. Łagodne zapalenie spojówek widoczne przy normalnym oświetleniu. Może być trudno dostrzec fałdy, gdy są one tak łagodne. Jednak u tego pacjenta nadal występowały objawy z łzawieniem i brakiem przebarwień rogówki.

Różnica w stosunku do większości form suchego oka polega na tym, że niewyraźne widzenie i ból oka pogarszają się przy częstym mruganiu. Jednym z wyjaśnień tego zjawiska jest to, że górne powieki nie zanurzają się w menisku dolnym łez, a jedynie dotykają nadmiarowej spojówki, a następnie wracają do pozycji otwartej bez rozprowadzenia nowego filmu łzowego na powierzchni oka. Połączenie szybszego czasu rozpadu łez4 z upośledzonym odtwarzaniem łez stawia pacjentów z objawową conjunctivochalazą w wyraźnie niekorzystnej sytuacji, jeśli chodzi o komfort powierzchni oka.
W odniesieniu do epiphora, conjunctivochalazę uważa się za przyczyniającą się do tego na dwa sposoby: Po pierwsze, zredukowane fałdy spojówki zaburzają dolne jezioro łzowe (ryc. 1 i 2), a po drugie, sama spojówka może powodować mechaniczne zablokowanie dolnego punctum.5-6 Zablokowanie dolnego punctum jest częstsze w przypadku nosowej conjunctivochalasis lub przy patrzeniu w kierunku punctum. Dr Yan Wang i jej grupa z japońskiego Keio

Ryc. 2. Pacjent z ryciny 1 widziany z barwnikiem fluoresceinowym i filtrem z błękitem kobaltowym. Fałdy spojówki i zatarcie przez nie jeziorka łzowego są łatwiejsze do zidentyfikowania.

Uniwersytet wykazał, że zablokowanie odpływu łez utrzymuje dłużej na powierzchni oka cytokiny zapalne, w szczególności interleukinę-1b i TNF-α. Dr Wang wysunął hipotezę, że przedłużony kontakt z tymi markerami zapalnymi może prowadzić do zwiększonego dyskomfortu i aktywacji MMP-1 i MMP-3 w fibroblastach spojówki, powodując dodatkowy rozpad elastyczności spojówki i dalszą progresję conjunctivochalasis.7 Ta hipoteza stanowiłaby przeciwwskazanie do jednej ze standardowych metod leczenia choroby suchego oka, polegającej na zakładaniu zatyczek punkcyjnych i celowym utrudnianiu odpływu łez.
Leczenie

Jedną z najbardziej frustrujących rzeczy w leczeniu pacjentów z dolegliwościami powierzchni oka jest to, że są one przewlekłe i mogą być oporne na wiele metod leczenia. Dokładne badanie tych pacjentów może pozwolić na ukierunkowane leczenie, które może rozpocząć pacjenta we właściwym kierunku na wczesnym etapie przebiegu choroby. Chociaż nie wszyscy pacjenci z zapaleniem spojówek będą mieli objawy, pacjent, który skarży się na pieczenie, podrażnienie lub suchość oczu powinien być dokładnie zbadany pod kątem obecności conjunctivochalasis. Korzystając z poniższych opcji, leczenie może być dostosowane do pacjenta i jego specyficznej patologii, dając większe szanse na sukces.
Leczenie medyczne
Przed przystąpieniem do operacji, rozsądnie jest spróbować najpierw leczyć medycznie objawy pacjenta. Oto jak należy postępować w przypadku różnych stopni ciężkości zapalenia spojówek:
– Łagodne. Jeśli pacjent jest bezobjawowy, można go po prostu obserwować. Samo stwierdzenie obecności spojówek nie stanowi podstawy do leczenia.
– Umiarkowane. Kiedy pacjenci stają się symptomatyczni, pierwszą linią leczenia jest leczenie medyczne. Celem jest zmniejszenie skutków zapalenia spojówek, zwłaszcza w odniesieniu do zaburzeń filmu łzowego. Leki nawilżające są zwykle lekami pierwszego rzutu i chociaż nie przeprowadzono szczegółowych badań dotyczących różnych lepkości i ich działania, mam tendencję do stosowania kropli żelowych jako leków pierwszego rzutu u tych pacjentów. Powodem takiego postępowania jest fakt, że menisk dolnej łezki został zatarty przez liczne fałdy spojówki i nie zapewnia dopływu łez, które mogłyby być rozprowadzane podczas mrugania pacjenta. Cienkie łzy byłyby nadal zakłócane przez fałdy spojówki. Jednak bardziej lepkie krople są w stanie utrzymać się w zawieszeniu na powierzchni spojówki i działać w sposób podobny do jeziorka łzowego.
– Ciężkie. W ciężkich przypadkach, w których zapalenie spojówek powoduje odsłonięcie spojówki nawet przy zamkniętych powiekach, korzystne może być stosowanie maści ze sztucznymi łzami i zaklejanie oczu na noc.8 U tych pacjentów może być również konieczne stosowanie maści w ciągu dnia, jeśli dochodzi do znacznego wysuszenia odsłoniętej spojówki.

Oprócz opisanych metod leczenia należy leczyć wszelkie inne leżące u podłoża stany zapalne spojówek, aby pomóc w kontrolowaniu objawów u pacjenta. Obejmuje to leczenie alergicznego zapalenia za pomocą miejscowych leków przeciwhistaminowych/stabilizatorów komórek tucznych, a ogólnie nasilonego zapalenia za pomocą miejscowych steroidów.8 Jeśli u pacjenta utrzymują się objawy pomimo leczenia farmakologicznego, rozsądną opcją staje się leczenie chirurgiczne.
Leczenie chirurgiczne

Gdy leki nie wystarczają, czas przejść do rozwiązania chirurgicznego. Oto najlepszy sposób postępowania.
Pierwszym krokiem każdej procedury chirurgicznej jest świadoma zgoda. Jednak próba dokładnego wytłumaczenia pacjentowi, czym jest conjunctivochalasis, może stanowić wyzwanie. Często pacjenci myślą o spojówce jako o „białej części oka”. Może się zdarzyć, że będziesz próbował skorygować to przekonanie, wyjaśniając, że w rzeczywistości jest to półprzezroczysta błona śluzowa nad twardówką, „prawdziwą” białą częścią oka. Samo wyjaśnienie anatomii zwykle wymaga więcej czasu niż jest dostępne, a kiedy skończysz, nadal nie omówiłeś nawet rzeczywistego zaburzenia lub jego leczenia. Aby pomóc w tej sytuacji, uważam, że najłatwiej jest wyjaśnić pacjentowi, używając analogii, że spojówka jest jak luźna skóra na brzuchu. Zamiast skóry zwisającej za pasek lub gumkę od spodni, zbędna spojówka zwisa nad dolną powieką. Tak jak od czasu do czasu pojawia się potrzeba „obciągnięcia brzuszka”, zrozumieją oni analogię do „obciągnięcia spojówki”
Istnieje wiele różnych technik, które zostały opisane w celu skorygowania conjunctivochalasis. Niektóre z nich są minimalnie inwazyjne i mogą być wykonywane w gabinecie, podczas gdy inne wymagają kontrolowanego środowiska, takiego jak sala zabiegowa lub operacyjna.
– Podejścia z użyciem kauteryzacji. Większość procedur wykonywanych w gabinecie obejmuje pewien rodzaj termicznie indukowanego obkurczenia lub wycięcia w celu pozbycia się zbędnych fałdów spojówki klinicznie widocznych i spoczywających na dolnej powiece. W jednym z badań opisano zastosowanie termokauteryzacji jako sposobu na wycięcie nadmiaru spojówki przy lampie szczelinowej, z wynikami wykazującymi ponad 90-procentową poprawę zarówno w subiektywnych, jak i obiektywnych wynikach.9 Zastosowana technika polegała na uchwyceniu nadmiaru spojówki gładkimi kleszczykami, a następnie wycięciu uchwyconej części za pomocą ręcznej kauteryzacji w niskiej temperaturze. Bliznę zauważono pooperacyjnie u 15% pacjentów, ale nie miała ona żadnych następstw.

Diana Muñoz, MD, i jej koledzy z Bogoty, Kolumbia, opisują użycie bipolarnego elektrokautera do zastosowania leczenia bezpośrednio do objawowego fałdu, który identyfikują po pozytywnym zabarwieniu zielenią lizaminową. Procedura wykorzystuje szew trakcyjny przez dolną powiekę, aby obrócić oko ku górze, dlatego najlepiej wykonywać ją w kontrolowanym środowisku. Po znieczuleniu okolicy, zabarwiony fragment spojówki jest unoszony, a jego podstawa jest chwytana za pomocą kleszczyków bipolarnych. Energia jest aplikowana bezpośrednio do tego obszaru z szybkością 30mA, aż do osiągnięcia „całkowitego obkurczenia”. Zaletą tej techniki jest to, że celuje się dokładnie w obszar, z którego pochodzą objawy u danego pacjenta, niezależnie od tego, czy jest to obszar nosowy, dolny czy skroniowy. Grupa dr Muñoza zauważyła, że u wszystkich pacjentów uzyskano całkowite ustąpienie objawów bez powstawania blizn.10
– Laser argonowy. Laser argonowy był również stosowany do „obkurczania” zbędnej spojówki. W Korei Południowej dr Sangkyung Choi i jego grupa opisują zastosowanie zielonego lasera argonowego 532-nm o długości fali 500 µm i mocy od 600 do 1200 mW przez 0,5 sekundy do leczenia dolnej spojówki. Podczas zabiegu wykonano około 100 oparzeń, przyjmując „prawidłowe obkurczenie” jako punkt końcowy procedury. Ich wyniki wykazały statystycznie istotną poprawę w Ocular Surface Disease Index oraz w czasie wydzielania łez, który poprawił się z 9,2 sekundy do 10,2 sekundy. Zabiegi były bardziej skuteczne w łagodnych i umiarkowanych przypadkach.11
– Podejścia przez nacięcie/klejenie. Na sali operacyjnej zbędną spojówkę można usunąć na kilka sposobów opisanych wcześniej w piśmiennictwie, w tym: proste wycięcie z bezpośrednim zamknięciem;6 wstrzyknięcie kleju fibrynowego podspojówkowo, a następnie uszczypnięcie i wycięcie;12 jak również technika, w której wykonuje się perytomię limbiczną za pomocą promienistych cięć rozluźniających, co pozwala na pociągnięcie luźnej spojówki ku przodowi i wycięcie jej z następowym zbliżeniem odciętego brzegu spojówki do limbusa.13
Najbardziej polecane zabiegi chirurgiczne polegają nie tylko na wycięciu zbędnych fałdów spojówki lub jej naciągnięciu, ale również na odtworzeniu fornixu. Wynika to z faktu, że w przypadku samego wycięcia jednym z możliwych powikłań jest bliznowacenie prowadzące do przedwczesnego skrócenia fornixu i ewentualnego rozwoju entropionu cykatrycznego. Obecnie uważa się, że przy próbie poprawy funkcji filmu łzowego, przywrócenie głębokości fornixu do fizjologicznego poziomu jest równie ważne jak usunięcie zbędnej spojówki. Scheffer Tseng i jego grupa z Bascom Palmer wykazali, że zbiornik łez w dolnym fornixie szybko uzupełnia menisk łzowy u normalnych pacjentów, ale proces ten jest blokowany przez dodatkową nadmiarową spojówkę w fornixie u pacjentów z conjunctivochalasis.14 Grupa wykazała, że chirurgiczna naprawa i pogłębienie dolnego fornixu przywraca normalną funkcję zbiornika, a tym samym zapewnia lepsze rozwiązanie objawów suchego oka i dyskomfortu powierzchni oka niż samo wycięcie.

Dr Tseng opisuje, że jest w stanie znormalizować fornix podczas wycinania spojówki, wykonując półksiężycowate wycięcie luźnej dolnej spojówki bulbarnej, zaczynając od peritomii około 2 mm za limbusem. Wycina on całą luźną i cienką tkankę spojówki, pozwalając, aby pozostała spojówka zagłębiła się w fornix. Następnie goły ubytek twardówki pokrywa się kriokonserwowaną błoną owodniową i zakotwicza za pomocą szwów15 lub kleju fibrynowego.16 Klej stał się preferowany ze względu na mniejszy stan zapalny i większy komfort pacjenta. W retrospektywnym przeglądzie przeprowadzonym przez grupę dr Tseng’a stwierdzono znaczącą poprawę w zakresie objawów suchego oka i wyników badań klinicznych. Dodatkową korzyścią było to, że u 56% pacjentów, u których wcześniej zdiagnozowano niedobór wody w suchym oku, co określono jako niedobór łez, nastąpiła normalizacja w badaniu klirensu fluoresceiny.17 Wysunęli oni hipotezę, że zapalenie spojówek spowodowało tak wiele zakłóceń i blokad w fornixie, że doprowadziło do stanu niedoboru wody.
Dyskomfort związany z powierzchnią oka jest powszechnym i często frustrującym stanem zarówno dla pacjentów, jak i lekarzy. To jest ważne by popatrzeć na całą powierzchnię oka by zdiagnozować i właściwie potraktować symptomy pacjenta. Dzięki ukierunkowanemu leczeniu istnieje znacznie większa szansa na sukces. W tym celu nie należy zapominać o tym, jak bardzo spojówki przyczyniają się do tych objawów. Po wypróbowaniu leczenia zachowawczego z użyciem leków miejscowych, jeśli pacjent nadal ma objawy, korzystne jest, aby zabrać go na salę operacyjną. Chociaż wszystkie omawiane tu zabiegi chirurgiczne dają dobre wyniki, zalecałbym wycięcie nadmiarowej i luźnej spojówki z próbą przywrócenia prawidłowego konturu dolnego fornixu. Poprzez chirurgiczne przywrócenie powierzchni oka do bardziej normalnego stanu, pomagamy stworzyć środowisko, w którym organizmowi łatwiej jest utrzymać homeostazę. REVIEW
Dr Bert jest adiunktem w dziedzinie nauk medycznych w Doheny and Stein Eye Institutes, David Geffen School of Medicine, UCLA. Nie ma on finansowego udziału w żadnym z wymienionych produktów.
1. Hughes WL. Conjunctivochalasis. Am J Ophthalmol 1942;25:48-51.
2. Elschnig A. Beitrag zur etiologie und therapie der chronischen konjunktivitis. Dtsch Med Wochenschr 1908;34:1133-1155.
3. Gumus K, Pflugfelder SC. Increasing prevalence and severity of conjunctivochalasis with aging detected by anterior segment optical coherence tomography. Am J Ophthalmol 2013;155:2:238-242.
4. Balci O. Clinical characteristics of patients with conjunctivochalasis. Clin Ophthalmol 2014;28;8:1655-60.
5. Liu D. Conjunctivochalasis. Przyczyna łzawienia i postępowanie z nią. Ophthal Plast Reconstr Surg 1986;2:1:25-8.
6. Erdogan-Poyraz C, Mocan MC, Irkec M, Orhan M. Delayed tear clearance in patients with conjunctivochalasis is associated with punctal occlusion. Cornea 2007;26:3:290-3.
7. Wang Y, Dogru M, Matsumoto Y, Ward SK, Ayako I, Hu Y, Okada N, Ogawa Y, Shimazaki J, Tsubota K. The impact of nasal conjunctivochalasis on tear functions and ocular surface findings. Am J Ophthalmol 2007;144:6:930-937.
8. Meller D, Tseng SC. Conjunctivochalasis: Przegląd literatury i możliwa patofizjologia. Surv Ophthalmol 1998;43:3:225.
9. Nakasato S, Uemoto R, Mizuki N. Thermocautery for inferior conjunctivochalasis. Cornea 2012;31:5:514-9.
10. Arenas E, Muñoz D. Nowe podejście chirurgiczne do leczenia spojówkowego zapalenia spojówek: Redukcja fałdu spojówki za pomocą bipolarnych kleszczyków elektrokauteryzacyjnych. Scientific World Journal 2016;2016:6589751.
11. Yang HS, Choi S. New approach for conjunctivochalasis using an argon green laser. Cornea 2013;32:5:574-8.
12. Doss LR, Doss EL, Doss RP. Paste-pinch-cut conjunctivoplasty: Subconjunctival fibrin sealant injection in the repair of conjunctivochalasis. Cornea 2012;31:959-962.
13. Serrano F, Mora LM. Conjunctivochalasis: A surgical technique. Ophthalmic Surg 1989;20:12:883-4.
14. Huang Y, Sheha H, Tseng SC. Conjunctivochalasis interferes with tear flow from fornix to tear meniscus. Ophthalmology 2013;120:8:1681-7.
15. Otaka I, Kyu N. A new surgical technique for management of conjunctivochalasis. Am J Ophthalmol 2000;129:3:385-7.
16. Kheirkhah A, Casas V, Blanco G, Li W, Hayashida Y, Chen YT, Tseng SC. Amniotic membrane transplantation with fibrin glue for conjunctivochalasis. Am J Ophthalmol 2007;144:2:311-3.
17. Cheng AM, Yin HY, Chen R, Tighe S, Sheha H, Zhao D, Casas V, Tseng SC. Restoration of fornix tear reservoir in conjunctivochalasis with fornix reconstruction. Cornea 2016;35:6:736-40.
.