DISCUSSION

Zakażenia pochewek zginaczy, znane również jako zakażone zapalenie błony maziowej, są stosunkowo częstym zakażeniem ręki, występującym z częstością od 2,5% do 9,4% zakażeń ręki.3 W przypadku błędnego rozpoznania, zakażenia pochewek zginaczy mogą prowadzić do poważnych, zagrażających życiu konsekwencji. Pochwy zginaczy palców są zamkniętym, ciągłym układem maziowym, który łączy zginacz wielki (flexor digitorum profundus) i zginacz wielki powierzchowny (flexor digitorum superficialis) (Rycina 2). Zakażenia pochewek zginaczy są spowodowane bezpośrednią inokulacją w wyniku urazu, przylegającym rozsiewem z sąsiednich tkanek lub rozsiewem hematogennym. Częste urazy obejmują ukąszenia zwierząt, rany kłute, stosowanie leków dożylnych oraz rany narażone na działanie wody słodkiej/słonej. Takie urazy, jeśli wiążą się z silną tkliwością, powinny wzbudzić wysokie podejrzenie zapalenia pochewki zginacza.4 Infekcje pochewki zginacza początkowo rozpoczynają się wysiękowym płynem w pochewce ścięgna, a następnie rozwija się płyn ropny. Przerost bakterii w obrębie pochewki maziowej prowadzi do zwiększenia ilości płynu i ciśnienia, co prowadzi do niedokrwienia, a w konsekwencji do martwicy septycznej pochewki ścięgna i otaczających ją struktur. W przypadku nieleczenia, powikłania mogą obejmować martwicę tkanek miękkich, zapalenie kości i szpiku kostnego oraz martwicze zapalenie powięzi. Istnieją cztery podstawowe objawy zapalenia pochewki ścięgna zginacza, które są również znane jako objawy Kanavela:

• wyjątkowa tkliwość na przebiegu pochewki i ograniczona do pochewki;

• siedzenie palca w pozycji zgiętej w spoczynku;

• wyjątkowy ból przy wyciąganiu palca, bardziej zaznaczony na końcu proksymalnym; oraz

• fuzjowaty obrzęk całego palca.5

Zdjęcie przedstawiające anatomiczną lokalizację i budowę pochewki zginaczy. Pochewka zginacza składa się z pierścieniowych i krzyżowych krążków międzykostnych. Krążki są identyfikowane jako A1, A2, C1, A3, C2, A4, C3 i A5.

Występowanie wszystkich czterech objawów Kanavela pozwala przewidzieć z dużą czułością (91-97%) zapalenie pochewki zginacza.6 Najwcześniejszym objawem jest często ból przy biernym wyproście,3 a późniejszym objawem jest tkliwość wzdłuż pochewki zginacza sugerująca postęp infekcji bardziej proksymalnie. W przeciwieństwie do większości ciężkich zakażeń, gorączka jest często nieobecna (tylko 17%).3

Postępowanie w przypadku podejrzenia zapalenia błony maziowej zginaczy w społeczności lokalnej obejmuje uniesienie w celu zmniejszenia obrzęku i pilne skierowanie na lokalny oddział chirurgii ręki. Leczenie szpitalne obejmuje antybiotykoterapię o szerokim spektrum działania oraz pilny zabieg chirurgiczny w celu usunięcia tkanek i przepłukania pochewki ścięgna.3

Ten pacjent zgłosił się z nietypowym wywiadem dotyczącym bólu i obrzęku RMF. Dokładne badanie przeprowadzone przez lekarza pierwszego kontaktu ujawniło objawy infekcji pochewki zginacza i chociaż początkowo rozpoznanie nie było jasne, szczegółowe skierowanie wzbudziło podejrzenia dyżurnego konsultanta ds. chorób ręki, który zażądał natychmiastowej oceny i interwencji chirurgicznej.3

Podsumowując, infekcje pochewki zginacza są ważnym schorzeniem ręki i wszyscy lekarze pierwszego kontaktu powinni być świadomi tego stanu i potencjalnych konsekwencji przeoczenia takich infekcji. Wywiad nie zawsze musi być typowy, ale jeśli w badaniu przedmiotowym występują cechy kliniczne, w tym objawy Kanavela, należy rozważyć pilne skierowanie do poradni chorób rąk w tym samym dniu.

.