Oprócz poważnej nierównowagi tułowia spowodowanej skoliozą, istotna miejscowa nierównowaga ciała jest również główną przyczyną poszukiwania przez pacjenta leczenia. Leczenie skoliozy uległo znacznej poprawie w ciągu ostatnich kilku lat dzięki postępom w instrumentacji kręgosłupa i procedurach chirurgicznych. Obecnie głównym problemem w leczeniu skoliozy jest osiągnięcie równowagi pniowej brutto, jednak lokalne zaburzenia równowagi ciała, takie jak zaburzenia równowagi ramion, również wymagają uwagi chirurga kręgosłupa. Co więcej, nawet jeśli chirurg osiągnie doskonałą równowagę ciała brutto pod względem oceny radiologicznej, nierównowaga barku może nadal pozostać. Asymetryczny bark jest bardziej prawdopodobne, aby znaleźć się w wyglądzie kosmetycznym niż brzytwa z powrotem, gdy pacjent jest ubrany, co może znacznie pogorszyć ogólną satysfakcję pacjenta. Uważaliśmy, że operacja korekcji deformacji kręgosłupa nie powinna skupiać się tylko na prostym zespoleniu kręgosłupa, ale powinna również dążyć do odtworzenia estetycznego wyglądu pacjenta ze skoliozą. Z naszego doświadczenia wynika, że po operacji korekcyjnej należy osiągnąć trzy równowagi estetyczne: równowagę ramion, równowagę pleców i równowagę miednicy. Koncepcja trzech równowag estetycznych zaproponowana przez nasz oddział oznacza, że po operacji deformacji nie będzie widocznych uniesionych barków, brzytwy na plecach i pochylonej miednicy, osiągając najlepszy wygląd estetyczny pacjentów ze skoliozą. Dlatego też osiągnięcie równowagi barków ma ogromne znaczenie dla pacjentów z niezrównoważonymi barkami po operacji deformacji kręgosłupa. Jednak obecnie na całym świecie istnieje niewiele badań koncentrujących się na resztkowej nierównowadze barków. Korekcja uniesionych barków nadal koncentruje się głównie na pacjentach z wrodzoną deformacją Sprengela. Deformacja kosmetyczna i upośledzenie odwodzenia ramion to dwa główne problemy u pacjentów z deformacją Sprengela, które są spowodowane hipoplastyczną łopatką. Obecnie, leczenie zachowawcze okazało się nieskuteczne w przypadku tej deformacji. Dlatego też opracowano kilka procedur chirurgicznych, aby rozwiązać te problemy, w tym procedurę Woodwarda i procedury chirurgiczne Greena, które są dwiema klasycznymi technikami chirurgicznymi w leczeniu deformacji Sprengela. Wady procedury chirurgicznej Green’a obejmują duży uraz, uszkodzenie splotu ramiennego spowodowane nadmiernym rozciąganiem podczas operacji oraz ograniczony zakres ruchu barku, który może wynikać z oderwania mięśni. Mimo że skuteczność kliniczna metody Woodwarda jest lepsza niż procedury Greena, nadal istnieją pewne wady, takie jak wymóg dodatkowej zewnętrznej fiksacji pooperacyjnej i utrata korekcji z upływem czasu. Dlatego też konieczne jest poszukiwanie nowej procedury z mniejszym urazem, prostą operacją, niezawodnym efektem korekcji i bez upośledzenia funkcji ruchowej barku, w celu rozwiązania problemu resztkowej nierównowagi barku po operacji korekcyjnej.

W procedurze scapuloplastyki zaproponowanej przez nasz oddział, uniesiona łopatka jest mobilizowana dystalnie do w przybliżeniu tego samego poziomu kontralateralnego kręgosłupa łopatkowego i mocowana po tej samej stronie pręta tytanowego z normalnym szwem ścięgnistym. Zaletą tego zabiegu jest krótki czas operacji, mniejsze krwawienie, brak konieczności użycia specjalistycznego sprzętu oraz ograniczenie upośledzenia funkcji mięśni wokół łopatki. Zszywamy dolny przyśrodkowy kąt pochewki mięśniowej łopatki, która składa się głównie z mięśnia podłopatkowego i mięśnia podłopatkowego, do tytanowego pręta tak, aby mocno utrzymać nową pozycję łopatki. Mięsień podłopatkowy leżący u podstawy łopatki jest unerwiony przez nerwy podłopatkowe, przyczynia się głównie do przywodzenia, rotacji wewnętrznej i tylnego wyprostu stawu ramiennego. Mięsień podłopatkowy zajmujący główną część dołu podłopatkowego, unerwiony przez nerw nadłopatkowy, działa głównie na odwodzenie i rotację zewnętrzną stawu ramiennego. Na przywiedzenie, rotację wewnętrzną, wyprost i rotację zewnętrzną stawu ramiennego mają również wpływ mięśnie teres major i teres minor. Dlatego też dystalne umocowanie pochewek mięśniowych części mięśnia podłopatkowego i podłopatkowego do pręta tytanowego ma niewielki wpływ na funkcję ruchową stawu ramiennego. Falla oraz Kibler i wsp. stwierdzili, że trapez, romboidy i levator scapulae odgrywają główną rolę w motoryce łopatki i utrzymują jej stabilność. Nasza procedura również nie upośledzała pracy trapezu, romboidów i levator scapulae. Nie ma więc negatywnego wpływu na zgięcie, wyprost, przywodzenie i odwodzenie łopatki. Nasze wyniki wykazały również, że nie ma znaczącego pogorszenia zakresu ruchu barku w zgięciu, wyproście, przywiedzeniu i przywodzeniu w ciągu 2 lat obserwacji.

Nadal istnieją kontrowersje dotyczące kryteriów równowagi barków. Różnica wysokości barków większa niż 1 cm jest najczęściej definiowana jako brak równowagi barków, podczas gdy różnica wysokości barków > 2 cm jest uważana za oczywisty brak równowagi. Akel i wsp. stwierdzili, że różnica wysokości barków ≤ 1,5 cm może występować u normalnych nastolatków. Ponadto, niektórzy badacze zaproponowali, że asymetryczne wysokości barków mogą być zauważone wizualnie, gdy różnica wysokości jest większa niż 0,5 cm. Dlatego uważali, że różnica wysokości barków powinna mieścić się w granicach 0,5 cm dla idealnej równowagi barków. W obecnym badaniu wykazaliśmy, że skapuloplastyka stosowana w naszym oddziale może znacząco zmniejszyć SVD i poprawić wygląd kosmetyczny wszystkich pacjentów. SVD było kontrolowane w granicach 1cm pooperacyjnie i podczas ostatniej obserwacji. Co więcej, 66,7% (14/21) pacjentów miało SVD mniejsze niż 0,5 cm w ostatniej kontroli, osiągając najlepszy estetyczny wygląd kosmetyczny.

Koncepcja proksymalnego skrzywienia klatki piersiowej została po raz pierwszy zaproponowana przez Ponsetiego i wsp. w 1950 roku. Wskazania do fuzji proksymalnego skrzywienia piersiowego i wybór górnego instrumentowanego kręgu są nadal kontrowersyjne przy korekcji krzywizny głównej. Obecnie uważa się, że zaburzenie równowagi barku jest ściśle związane z proksymalnym skrzywieniem piersiowym, a wybór górnego instrumentowanego kręgu w tej okolicy ma bezpośredni wpływ na równowagę barku i wygląd kosmetyczny pacjentów poddanych operacji korekcji deformacji. Suk i wsp. podali, że idiopatyczna skolioza piersiowa z proksymalnym skrzywieniem odcinka piersiowego powyżej 25° i wyrównanym lub uniesionym lewym barkiem powinna być leczona za pomocą fuzji górnego kręgu piersiowego, w przeciwnym razie może to prowadzić do pooperacyjnych zaburzeń równowagi barku. Niektóre badania wykazały jednak, że nawet jeśli chirurgowi uda się uzyskać skuteczną korekcję proksymalnej krzywizny piersiowej, zaburzenia równowagi barków mogą pozostać niezależnie od wielkości korekcji kąta Cobba, co może znacznie pogorszyć wynik operacji. Qiu i wsp. zwrócili również uwagę na duże ryzyko wystąpienia pooperacyjnego zaburzenia równowagi barków u pacjentów z uniesionym lewym barkiem, małą elastycznością krzywizny piersiowej górnej i dużym kątem Cobba krzywizny głównej przed operacją. Zgodnie z wynikami naszego badania, operacja scapuloplastyki może ostatecznie osiągnąć równowagę barków u pacjentów, którzy nadal mają nierównowagę barków po fuzji krzywizny górnej części klatki piersiowej, co poprawiłoby wygląd kosmetyczny i satysfakcję pacjenta.

Najpoważniejszym powikłaniem scapuloplastyki jest uszkodzenie splotu ramiennego wynikające z gorszego przemieszczenia łopatki. Niektórzy badacze stwierdzili, że dzieci w wieku 8 lat i starsze są bardziej narażone na uszkodzenie splotu ramiennego z powodu bardzo ograniczonej elastyczności anatomii. Jednak u wszystkich 21 pacjentów (> 8 lat) w naszym badaniu nie doszło do uszkodzenia splotu ramiennego, co wynikało głównie z faktu, że stopniowo mobilizowaliśmy łopatkę dystalnie z delikatną siłą i stosowaliśmy śródoperacyjne monitorowanie somatosensorycznych potencjałów wywołanych podczas procesu trakcji.

Obecne badanie ma również ograniczenia. Wielkość próby była stosunkowo mała i pochodziła z jednego ośrodka. Ponadto, badania retrospektywne cierpią z powodu szeregu nieodłącznych ograniczeń, takich jak stronniczość wyboru. Dodatkowo, operacja scapuloplastyki może mieć „efekt sufitowy”, co oznacza, że podniesiona łopatka może być zmobilizowana tylko maksymalnie o 5 cm, aby osiągnąć równowagę barków w naszym doświadczeniu. Dlatego pacjenci z różnicą barków większą niż 5 cm (punktacja Cavendisha 4 punkty) nie są wskazani do operacji skapuloplastyki. W przyszłości wymyślimy inną metodę postępowania z takimi pacjentami.