US Pharm. 2011;36(3):HS2-HS7.

Zakażenia dróg moczowych (UTI) dotykają każdego roku w Stanach Zjednoczonych około 2,4% do 2,8% dzieci i stanowią przyczynę prawie 1,1 miliona wizyt w gabinecie lekarskim rocznie.1 Koszty hospitalizacji pacjentów pediatrycznych z odmiedniczkowym zapaleniem nerek (zakażeniem nerek) przekraczają 180 milionów dolarów rocznie w Stanach Zjednoczonych.1 Rozpoznanie UTI może być trudne, ponieważ u małych dzieci często występują niespecyficzne objawy, takie jak gorączka, słabe przyjmowanie pokarmu, wymioty lub drażliwość. W przeciwieństwie do dorosłych, u dzieci, wtórnie do ostrego zakażenia, może rozwinąć się bliznowacenie nerek i nadciśnienie. Szybka identyfikacja i leczenie pierwszej lub nawracającej infekcji odgrywa ważną rolę w zapobieganiu następstwom. Wielu pacjentów może być leczonych antybiotykami doustnymi, jednak małe niemowlęta, osoby ciężko chore lub nie tolerujące leków doustnych powinny być poddane ocenie pod kątem dożylnego leczenia antybiotykami.

Epidemiologia

Prawdziwa częstość występowania dziecięcego UTI jest trudna do określenia, ponieważ na rozpoznanie wpływa dobór pacjenta, sposób zbierania moczu i stosowane badania laboratoryjne. Najważniejszymi zmiennymi wpływającymi na częstość występowania są wiek i płeć pacjenta. Wcześniaki i noworodki z niską masą urodzeniową charakteryzują się wyższą częstością występowania UTI w porównaniu z noworodkami urodzonymi o czasie. W ciągu pierwszych 6 miesięcy życia nieobrzezani chłopcy są 10 do 12 razy bardziej narażeni na zakażenie, natomiast dziewczynki są bardziej podatne na wystąpienie UTI we wszystkich innych grupach wiekowych.2,3 Dzieci w wieku od 1 do 5 lat są najbardziej narażone na wystąpienie pierwszego objawowego zakażenia, przy czym częstość występowania u dziewczynek w tej grupie wiekowej wynosi od 1% do 3%. U dziewcząt w wieku od 6 do 16 lat prawdopodobieństwo wystąpienia UTI jest 10 razy większe niż u chłopców, a w wieku dojrzałym wzrasta do około 10%.2,3 Warto zauważyć, że u dziewcząt afroamerykańskich częstość występowania UTI jest mniejsza niż u dziewcząt innych ras.2

Nawracające UTI u młodych dziewcząt jest częste, a największe ryzyko występuje w ciągu pierwszych kilku miesięcy po zakażeniu. Około 75% kaukaskich i 50% afroamerykańskich dziewcząt w wieku szkolnym doświadczy nawrotu UTI w ciągu pierwszych 3 lat od pierwszego zakażenia, w porównaniu z jedną trzecią wszystkich mężczyzn.4

Patogeny

Najczęstszym patogenem wywołującym UTI u dzieci jest Escherichia coli, przypisywana prawie 80% zakażeń ogółem i >90% pierwszych zakażeń u pacjentów ambulatoryjnych.5 Wiadomo, że UTI wywołują również inne patogeny, takie jak Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Proteus species (sp), Enterobacter sp i Enterococcus sp. Wśród pacjentów z anomaliami dróg moczowych lub z upośledzonym układem odpornościowym mogą być odpowiedzialne mniej zjadliwe organizmy, takie jak Staphylococcus epidermidis, Haemophilus influenzae i paciorkowce grupy B. Grzybicze UTI jest najczęściej wywoływane przez Candida albicans, zwłaszcza u pacjentów, którzy niedawno byli instrumentowani w obrębie dróg moczowych.6 Większość UTI u aktywnych seksualnie kobiet jest wywoływana przez E. coli lub Staphylococcus saprophyticus. Do najczęstszych patogenów szpitalnych należą E. coli, C. albicans i P. aeruginosa.7 Wykrycie Staphylococcus aureus w moczu zwykle sugeruje hematogenne szerzenie się zakażenia, takie jak ropień nerki, zapalenie kości lub bakteriemia.

Faktory ryzyka

Zdolność opróżniania pęcherza jest najważniejszym mechanizmem chroniącym przed infekcją; dlatego utrudnienie normalnego przepływu moczu predysponuje dzieci do wystąpienia UTI. Dzieci z pęcherzem neurogennym, dyssnergią zwieracza wewnętrznego i innymi anomaliami dróg moczowych są w grupie zwiększonego ryzyka rozwoju UTI. Cukrzyca, częste stosunki płciowe, ciąża lub osłabiony układ odpornościowy również predysponują osoby do wystąpienia UTI. Dodatkowo, badania wykazują, że niedawna historia stosowania antybiotyków, obecność cewnika wewnątrzmacicznego lub historia rodzinna nawracającego UTI może zwiększać ryzyko. Czynniki ryzyka predysponujące mężczyzn do wystąpienia UTI to wiek <8 miesięcy i brak obrzezania. Wykazano, że obrzezanie zmniejsza częstość występowania UTI prawie 10-krotnie.8 Refluks pęcherzowo-moczowodowy (VUR), czyli cofanie się moczu z pęcherza do moczowodu, może powodować odmiedniczkowe zapalenie nerek i bliznowacenie nerek z powodu wprowadzenia zakażonego moczu do nerki.7

Klasyfikacja

Klasyfikacja funkcjonalna kategoryzuje zakażenie jako pierwsze lub nawracające. Nawracające infekcje mogą być dalej kategoryzowane jako nierozwiązana bakteriuria (wszystkie posiewy pozytywne dla tego samego organizmu), utrzymywanie się bakterii (stałe dodatnie i ujemne posiewy z tego samego organizmu) i reinfekcja (dodatnie i ujemne posiewy z różnych organizmów). Większość przypadków UTI u dzieci ustępuje, jednak niewłaściwa antybiotykoterapia, nieprzestrzeganie zaleceń, zaburzenia wchłaniania i oporne organizmy mogą potencjalnie prowadzić do nierozwiązanej bakteriurii. U pacjentów z anomaliami anatomicznymi lub ciałami obcymi często obserwuje się utrzymywanie się bakterii, ponieważ leczenie wyjaławia mocz, ale kolejne posiewy nadal pochodzą od tego samego organizmu. Ponowne zakażenie może być spowodowane kolonizacją okołomoczowodową lub powstaniem przetoki między drogami moczowymi a przewodem pokarmowym. W niektórych przypadkach konieczne jest usunięcie ciała obcego lub interwencja chirurgiczna w celu skorygowania nieprawidłowości, aby rozwiązać problem utrzymywania się bakterii lub reinfekcji.7

Prezentacja kliniczna

UTI to obecność patogenu w nerce, moczowodzie, pęcherzu moczowym i/lub cewce moczowej. Pacjenci z zapaleniem pęcherza moczowego wykazują objawy ze strony dolnych dróg moczowych (parcia naglące, dysuria i częstomocz) spowodowane zapaleniem błony śluzowej pęcherza. U pacjentów z odmiedniczkowym zapaleniem nerek występują objawy ze strony górnych dróg moczowych (wysoka gorączka, ból brzucha i/lub w dole brzucha) spowodowane zapaleniem miąższu nerek.7

Dzieci z UTI często nie mają klasycznych oznak i objawów często spotykanych u dorosłych, a te różnią się w zależności od wieku pacjenta. Niemowlęta w wieku <3 miesięcy często mają niespecyficzne objawy, w tym gorączkę, trudności w karmieniu, wymioty, drażliwość, senność, słaby zapach moczu i żółtaczkę.9-11 Jednak u dzieci w wieku od 3 miesięcy do 2 lat często występują objawy bardziej swoiste dla układu moczowego, takie jak mętny lub bezbarwny mocz, zwiększona częstość oddawania moczu lub krwiomocz, z niespecyficznymi objawami, takimi jak gorączka, wymioty, brak łaknienia i brak przyrostu masy ciała.7 U dzieci w wieku od 2 do 5 lat najczęściej występują bóle brzucha i gorączka. U dzieci w wieku >5 lat częściej występują objawy takie jak dyzuria, zwiększona częstość oddawania moczu i parcie na mocz.12

Diagnostyka

Isolacja patogenu z posiewu moczu jest niezbędna do ostatecznego rozpoznania UTI.13 Posiew moczu powinien być uzyskany przed rozpoczęciem leczenia przeciwbakteryjnego. Próbka moczu może być pobrana wieloma metodami, takimi jak: pobranie śródprzegrodowe, aspiracja nadłonowa, cewnikowanie cewki moczowej, worek na mocz. Chociaż najmniej traumatyczną metodą jest pobranie moczu przez worek na mocz, należy zwrócić uwagę na wysoki odsetek wyników fałszywie dodatnich związanych z tym badaniem.11 Cewnikowanie cewki moczowej jest stosowane u młodszych dzieci, natomiast cewnikowanie śródprzegrodowe jest najczęściej stosowane u dzieci starszych. Chociaż cewnik moczowy jest bardziej czuły niż metoda „clean-catch” lub metoda worka na mocz, jego założenie jest inwazyjne i może wprowadzić organizmy do dróg moczowych. Aby uniknąć ryzyka kontaminacji przez organizmy okołocewkowe, początkowa porcja moczu powinna być wyrzucona. Posiew moczu uzyskany przez cewnikowanie cewki moczowej z liczbą kolonii >105 wskazuje na 95% prawdopodobieństwo zakażenia. Pojedynczy posiew moczu uzyskany metodą clean-catch od pacjentki z liczbą kolonii ³105 wskazuje na 80% prawdopodobieństwo zakażenia.11

Niestety, wyniki posiewu nie są zwykle dostępne w czasie krótszym niż 24 godziny; dlatego konieczne są alternatywne metody badawcze, aby zastosować empiryczną terapię przeciwbakteryjną w czasie inkubacji posiewu moczu. Wyniki badania moczu lub mikroskopii moczu są często stosowane w celu ukierunkowania wstępnego leczenia. Markery serologiczne, takie jak esteraza leukocytów, azotyny i obecność białych krwinek (WBC) pomogą w identyfikacji zakażenia. Aktywowane leukocyty wytwarzają esterazę leukocytarną, jednak jej produkcja zależy od obecności WBC, które mogą nie być obecne podczas UTI. Niektóre bakterie, zwłaszcza gram-ujemne, redukują azotany do azotynów. Czułość i swoistość tych testów jest różna, przy czym esteraza leukocytów jest najbardziej czuła (83%), a azotyny są najbardziej swoiste (98%).11 Chociaż badanie moczu może pomóc w terapii, posiew moczu jest niezbędny w diagnostyce ostatecznej UTI.

Leczenie

Celem leczenia ostrego zakażenia układu moczowego jest eradykacja zakażenia, zapobieganie urosepsie i zmniejszenie prawdopodobieństwa uszkodzenia nerek.11 Rozpoczęcie antybiotykoterapii empirycznej opiera się na najbardziej prawdopodobnym patogenie i jest dostosowywane po uzyskaniu wyników posiewu moczu i oznaczeniu wrażliwości. Pacjenci z zaburzeniami w układzie moczowym lub skomplikowanym wywiadem w kierunku nawracających zakażeń układu moczowego, nietypowymi patogenami lub niedoborem odporności mogą wymagać rozszerzonego schematu antybiotykoterapii.

Leczenie ambulatoryjne: Antybiotyki doustne są skuteczne w ambulatoryjnym leczeniu UTI, w tym zapalenia pęcherza moczowego i ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek (TABELA 1). W porę podjęte leczenie ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek, szczególnie u młodszych dzieci, jest niezbędne, aby zapobiec uszkodzeniu nerek i potencjalnemu bliznowaceniu. Odpowiednim lekiem mogą być doustne cefalosporyny, jednak klinicysta powinien zdawać sobie sprawę z ich nieskuteczności w przypadku zakażenia enterokokowego. Empiryczne stosowanie amoksycyliny i trimetoprimu/sulfametoksazolu (TMP-SMX) ma ograniczone zastosowanie ze względu na potencjalną oporność E. coli. FDA zatwierdziła ostatnio ciprofloksacynę do stosowania w powikłanym UTI i odmiedniczkowym zapaleniu nerek u dzieci.14 Ciprofloksacyna nie jest lekiem pierwszego rzutu w pediatrii ze względu na zwiększoną liczbę działań niepożądanych związanych ze stawami i otaczającymi je tkankami.

Optymalny czas trwania terapii doustnej w leczeniu UTI nie został określony. Badania dowiodły, że nawroty UTI są częstsze w przypadku stosowania pojedynczej dawki lub schematu jednodniowego w porównaniu ze schematem trzy- lub czterodniowym.15 U dzieci z przypuszczalnym odmiedniczkowym zapaleniem nerek, VUR lub innymi nieprawidłowościami w układzie moczowym zaleca się stosowanie antybiotykoterapii przez co najmniej 10 dni.11

Leczenie szpitalne: Hospitalizacja w celu podania dożylnej antybiotykoterapii może być wskazana u dzieci z podejrzeniem UTI, w zależności od nasilenia objawów (TABELA 2). Hospitalizację należy rozważyć u bardzo młodych niemowląt, dzieci z toksycznym wyglądem, ciężkim odwodnieniem, wymiotami lub nietolerancją leków doustnych. W niedawno przeprowadzonym badaniu oceniającym czas trwania dożylnego leczenia UTI u hospitalizowanych pacjentów w wieku <6 miesięcy stwierdzono, że nie ma różnicy w niepowodzeniach leczenia u tych, którzy otrzymali 3 dni w porównaniu z 4 dniami.16 Dożylne podawanie antybiotyków należy kontynuować przez co najmniej 3 dni do uzyskania ujemnego wyniku posiewu krwi lub przez co najmniej 24 godziny po ustąpieniu objawów. U większości pacjentów poprawa nastąpi w ciągu 24 do 48 godzin od rozpoczęcia leczenia, w którym to czasie można zmienić leczenie na antybiotyk doustny w celu ukończenia 7- do 14-dniowego kursu.16

Skuteczne leczenie UTI jest niezbędne, aby zapobiec długoterminowym powikłaniom, ponieważ ostre UTI u dzieci może prowadzić do bliznowacenia nerek. Bliznowacenie nerek jest znaną przyczyną nadciśnienia tętniczego u dzieci, dlatego uzasadnione jest stosowanie środków zapobiegawczych u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka, zwłaszcza płci żeńskiej i z ciężkim VUR w wywiadzie.17 Badania radiograficzne, takie jak ultrasonografia pęcherza nerkowego lub cystouretrografia stercza, są zalecane po ustąpieniu zakażenia lub po pierwszym gorączkowym UTI w celu oceny stopnia bliznowacenia nerek i wykluczenia anomalii dróg moczowych.

Profilaktyka

Profilaktyczne leczenie przeciwbakteryjne w przypadku UTI ma na celu wyjałowienie moczu, aby zapobiec uszkodzeniu i bliznowaceniu nerek. Profilaktyczna dawka środków przeciwdrobnoustrojowych wynosi jedną czwartą do połowy dawki terapeutycznej w ostrym zakażeniu (TABELA 3).7 Optymalny środek jest podawany doustnie i osiągnie terapeutyczne stężenie leku w moczu, utrzymując jednocześnie niskie stężenie leku w jelitach, aby zapobiec rozwojowi opornej flory kałowej. Optymalny wybór środka profilaktycznego powinien być oparty na lokalnych wzorcach oporności na środki przeciwdrobnoustrojowe.

Terapię profilaktyczną należy rozważyć u dzieci z nawracającymi UTI, VUR, immunosupresją lub częściową przeszkodą w oddawaniu moczu w wywiadzie i kontynuować do czasu ustąpienia podstawowej predyspozycji.18 Nie ma ostatecznych dowodów na wyższość pojedynczego antybiotyku w zapobieganiu UTI; jednak cefalosporyny nie powinny być stosowane w profilaktyce u pacjentów z VUR. Najnowsze badania wykazały, że dzieci otrzymujące cefalosporyny w profilaktyce są bardziej narażone na wystąpienie przełomowego UTI wywołanego przez bakterie wytwarzające beta-laktamazy o rozszerzonym spektrum działania lub wielolekooporne uropatogeny.19 U pacjentów z VUR w profilaktyce preferuje się TMP-SMX. Wreszcie, antybiotyki stosowane u niemowląt i noworodków w leczeniu pierwszego zakażenia układu moczowego nie powinny być stosowane w profilaktyce.

1. Freedman AL. Urologic diseases in North America Project: trends in resource utilization for urinary tract infections in children. J Urol. 2005;173:949-954.
2. Ginsburg CM, McCracken GH Jr. Urinary tract infections in young infants. Pediatrics. 1982;69:409-412.
3. Foxman B. Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity, and economic costs. Am J Med. 2002;113(suppl 1A):5S-13S.
4. Winberg J, Anderson JH, Bergstrom T, et al. Epidemiology of symptomatic urinary tract infection in childhood. Acta Paediatr Scand Suppl. 1974;(252):1-20.
5. Kunin CM. Epidemiologia i historia naturalna zakażeń układu moczowego u dzieci w wieku szkolnym. Pediatr Clin North Am. 1971;18:509-528.
6. Phillips JR, Karloqwicz MG. Prevalence of Candida species in hospital-acquired urinary tract infections in a neonatal intensive care unit. Pediatr Infect Dis J. 1997;16:190-194.
7. Feld L, Matoo TK. Urinary tract infections and vesicoureteral reflux in infants and children. Pediatr Rev. 2010;31:451-463.
8. Singh-Grewal D, Macdessi J, Craig J. Circumcision for the prevention of urinary tract infection in boys: a systematic review of randomized trials and observational studies. Arch Dis Child. 2005;90:853-858.
9. Honkinen O, Jahnukainen T, Mertsola J, et al. Bacteremic urinary tract infection in children. Pediatr Infect Dis J. 2000;19:630-634.
10. Garcia FJ, Nager AL. Jaundice as an early diagnostic sign of urinary tract infection in infancy. Pediatrics. 2002;109:846-851.
11. American Academy of Pediatrics Committee on Quality Improvement: Subcommittee on Urinary Tract Infection. Parametr praktyki: diagnostyka, leczenie i ocena początkowego zakażenia układu moczowego u gorączkujących niemowląt i małych dzieci. Pediatrics. 1999;103:843-852.
12. Smellie JM, Hodson CJ, Edwards D, Normand IC. Clinical and radiological features of urinary infection in childhood. Br Med J. 1964;2:1222-1226.
13. Cheng YW, Wong SN. Diagnosing symptomatic urinary tract infections in infants by catheter urine culture. J Paediatr Child Health. 2005;41:437-440.
14. Cipro (ciprofloksacyna) ulotka dołączona do opakowania. Wayne, NJ: Bayer HealthCare Pharmaceuticals Inc; październik 2008.
15. Shapiro ED. Short course antimicrobial treatment of urinary tract infections in children: a critical analysis. Pediatr Infect Dis. 1982;1:294-297.
16. Brady PW, Conway PH, Goudie A. Duration of inpatient intravenous antibiotic therapy and treatment failure in infants hospitalized with urinary tract infections. Pediatrics. 2010;126:196-203.
17. Leonardo CR, Filgueiras MF, Vasconcelos MM, et al. Risk factor for renal scarring in children and adolescents with lower urinary tract dysfunction. Pediatr Nephrol. 2007;22:1891-1896.
18. Chang SL, Shortliffe LD. Pediatric urinary tract infections. Pediatr Clin North Am. 2006;53:379-400.
19. Cheng CH, Tsai MH, Huang YC, et al. Antibiotic resistance patterns of community-acquired urinary tract infections in children with vesicourteral reflux receiving prophylactic antibiotic therapy. Pediatrics. 2008;122:1212-1217.
20. Johnson CE, Corey HE, Elder JS. Urinary tract infections in childhood. Consensus Pediatr. 2003;1:1-28.
21. Children’s Medical Center. Pediatric Dosage Handbook. Hudson, Ohio: Lexi-Comp; 2010-2011.