Discussão

Este caso ilustra uma complicação rara mas potencialmente fatal da infecção aguda pelo vírus Epstein-Barr. Pensa-se que a ruptura esplénica ocorre em 0,1-0,5% dos casos de mononucleose infecciosa e tem uma mortalidade de cerca de 30%, geralmente devido à incapacidade de estabelecer o diagnóstico numa fase precoce.1,2 A ruptura ocorre invariavelmente no contexto da esplenomegalia, que está presente em metade dos casos de mononucleose infecciosa.3 A verdadeira ruptura espontânea do baço é rara na mononucleose infecciosa, tendo a maioria destes pacientes uma história de trauma nos dias anteriores à apresentação; tal “trauma” pode ser tão pequeno quanto virar-se na cama, tossir, vomitar ou defecar.4 Diz-se que o maior risco ocorre na segunda ou terceira semana da doença, quando as alterações histológicas no baço estão no seu auge.5 No entanto, a ruptura esplênica foi relatada em pacientes com evidência laboratorial de mononucleose infecciosa, mas antes do desenvolvimento dos sintomas.6 É provável que, neste caso, a ruptura esplênica tenha ocorrido na primeira semana da infecção aguda pelo vírus Epstein-Barr do paciente, resultante de uma combinação de trauma no lado esquerdo e do desenvolvimento de alterações histológicas no baço em expansão. O reconhecimento de que o baço tinha rompido foi retardado devido à condição clínica estável do paciente e à falta de sintomas coexistentes de mononucleose infecciosa.

Ruptura esplênica na mononucleose infecciosa apresenta-se invariavelmente com dor e sensibilidade abdominal, com sinais variáveis de irritação peritoneal.1,7 A dor abdominal é uma característica rara da mononucleose infecciosa sem complicações, mesmo na presença de esplenomegalias – ocorrendo em apenas 1-2% dos pacientes em um relato.7 Sua ocorrência em um paciente com diagnóstico recente de (ou com características clínicas ou laboratoriais sugestivas de) mononucleose infecciosa deve ser sempre investigada com uma ultra-sonografia abdominal urgente ou tomografia computadorizada.8 Os pacientes podem apresentar dor hipocondrial esquerda ou direita e cerca de metade também terá dor referida ao ombro esquerdo (sinal de Kehr).5,9 Taquicardia e hipotensão também podem estar presentes (e novamente são raros na mononucleose infecciosa sem complicações), embora uma característica salutar deste paciente tenha sido a ausência completa de quaisquer sinais de comprometimento hemodinâmico.7

As pacientes com ruptura esplênica na mononucleose infecciosa geralmente são submetidas a esplenectomia de emergência, embora alguns relatos sugiram que o tratamento não cirúrgico pode ser apropriado para pacientes que permanecem hemodinamicamente estáveis e que não apresentam rigidez abdominal ou sensibilidade de rebote.10 Como o baço permanece histologicamente anormal durante muito tempo após a melhora dos sintomas da mononucleose infecciosa, algumas fontes recomendam que os pacientes com esplenomegalia se abstenham de atividade física por dois a três meses após a doença, aumentando para seis meses para os atletas.5

O nosso caso ilustra a importância de uma avaliação e investigação cuidadosa dos pacientes com mononucleose infecciosa que apresentam dor abdominal e a necessidade de um alto índice de suspeita de ruptura esplênica nesses pacientes, mesmo na ausência de comprometimento hemodinâmico.