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ABSTRACT

Ablação endovenosa a laser (EVLA) é uma alternativa menos invasiva à remoção de veias. Os resultados parecem ser iguais ou melhores que os obtidos com o stripping, com melhor qualidade de vida no período pós-operatório. A EVLA demonstrou corrigir ou melhorar significativamente a anormalidade hemodinâmica em pacientes com insuficiência venosa crônica (IVC) com refluxo venoso superficial. Relatos iniciais sugerem que as técnicas de ablação endovenosa, ao contrário do stripping cirúrgico, estão associadas a uma baixa incidência de neovascularização.

Uma variedade de comprimentos de onda está sendo usada para realizar a EVLA. Enquanto o cromóforo inicial é água ou hemoglobina, dependendo do comprimento de onda utilizado, o carbono parece ser um cromóforo secundário, mas chave que provavelmente é independente do comprimento de onda.

A aplicação dos princípios da anestesia tumescente aos tratamentos venosos, juntamente com o desenvolvimento de técnicas de ablação endovenosa, oferecem a possibilidade de tratar a grande maioria dos pacientes com varizes no consultório sem anestesia geral ou incisões cirúrgicas, ao mesmo tempo em que maximizam os resultados e minimizam as recidivas.

INTRODUÇÃO

Refluxo da veia safena é a anormalidade primária subjacente na maioria dos casos de insuficiência venosa superficial. Assim, abordagens para lidar com a junção safenofemoral e a incompetência truncal safena têm dominado o pensamento dos flebólogos. Trendelenburg descreveu a ligação da junção safenofemoral sozinha, sem o desnudamento da veia safena incompetente, na década de 1890. As vantagens da ligadura por si só sobre a ligadura e o stripping, que ainda hoje são exaltadas1 , incluem a preservação do tronco de safena para possível utilização futura como enxerto de bypass2 e evitar lesão do nervo safeno.3 A ligadura alta por si só é menos invasiva, mais rápida e mais simples de realizar e associada a uma recuperação mais fácil quando comparada ao stripping de veia. Embora seja verdade que rotineiramente “poupa” o tronco de safena4 , o uso de uma veia safena doente como conduto tem sido associado a um risco maior de falha do enxerto.5 Mais importante, não há mais dúvidas de que a ligadura alta por si só geralmente resulta em refluxo persistente no tronco de safena.6,7 A recorrência da varizes é significativamente reduzida7-9 e a taxa de reoperação é 60% a 70% menor se a veia safena for retirada em comparação com a ligadura por si só.10,11 Também, após a ligadura isolada, foi encontrada recorrência ou comunicação residual com a junção na virilha em 80% dos pacientes, enquanto 34% também apresentavam incompetência de perfurações médias da veia safena magna (VSG).12 Como concluiu Neglen, a remoção do VSG da coxa é essencial para minimizar a recorrência que é causada pelo re-desenvolvimento da comunicação incompetente com a confluência safenafemoral, e devido à incompetência de perfurações da coxa.13 Simplificando, as deficiências da ligadura por si só superam suas vantagens.

É importante notar que a recorrência é comum mesmo após a ligadura e o desnudamento da veia safena. Enquanto a cirurgia inadequada da junção safenafemoral e a progressão da doença são mecanismos que explicam alguns casos de recidiva, outro mecanismo importante é a neovascularização em torno da junção após cirurgia venosa.11,14 De fato, a neovascularização tem sido relatada como a principal causa de recidiva,9 com canais neovasculares de tamanho, número e tortuosidade variáveis responsáveis pelo refluxo para as varizes recorrentes na maioria dos casos.15 Embora alguns tenham expressado dúvidas quanto à veracidade da verdadeira neovascularização, há evidências histológicas claras de que a neovascularização é uma causa de varizes recorrentes.16 Relatos iniciais sugerem, ao contrário, que as técnicas de ablação endovenosa estão associadas a uma incidência muito baixa de neovascularização. Pode ser que o desenvolvimento da neovascularização seja amplamente prevenido evitando a dissecção da virilha e preservando a drenagem venosa em tributários juncionais normais.18,19

EVLA, como a ablação por radiofreqüência e a escleroterapia com espuma, é uma alternativa menos invasiva ao esvaziamento das veias. A EVLA é indicada em um paciente ambulatorial com grande, pequeno ou acessório refluxo de veia safena com varizes superficiais e/ou sintomas ou complicações relacionadas à insuficiência venosa superficial. A EVLA é realizada rotineiramente usando anestesia local diluída, com ou sem ansiolíticos orais suplementares, em um ambiente de consultório. Geralmente levando de 30 a 60 minutos para realizar, o tempo do procedimento depende da extensão do segmento tratado, da experiência do operador e se procedimentos auxiliares, como a flebectomia ambulatorial, são realizados. Independentemente de como a insuficiência safena subjacente é tratada, tratamentos auxiliares são tipicamente necessários para tratar varizes residuais (Figura 1).

Figure 1. 26 anos antes e 1 mês após a ablação endovenosa a laser da veia safena magna e flebectomia ambulatorial de tributários varicosos.

EFFICACIA

Estudos de HOR e médio prazo de EVLA, independentemente do comprimento de onda utilizado, parecem notavelmente consistentes, tipicamente relatando ablação das veias safenas refluxantes em 90% ou mais dos casos.18,20-23 A EVLA da veia safena mostrou corrigir ou melhorar significativamente a anormalidade hemodinâmica e os sintomas clínicos de insuficiência venosa crônica (IVC) em pacientes de classe clínica, etiológica, anatômica, fisiopatológica (CEAP) 3-6 com refluxo venoso superficial.24,25 Os resultados parecem ser iguais ou melhores que os do stripping, com melhores escores de qualidade de vida no pós-operatório em comparação com o stripping.20,25-27 Foram relatados altos índices de satisfação dos pacientes.18,28,29 O custo total (custo do procedimento mais custo social) dos procedimentos endovenosos é provavelmente igual ou inferior ao da cirurgia.27

Dados precoces sobre o tratamento do GSV com dispositivos de 810 nm e 940 nm sugerem que o fracasso do tratamento é incomum em pacientes tratados com > 70 J/cm.30,31 Uma taxa de retirada de 2 mm/seg a 14 watts fornece 70 J/cm.

MECANISMO DE AÇÃO

Os seguintes comprimentos de onda estão em uso corrente para EVLA: 810, 940, 980, 1064, 1319, 1320, e 2068 nm. Tem sido postulado que a lesão da parede da veia é mediada tanto por efeito direto quanto indiretamente através de vapor induzido por laser gerado pelo aquecimento de pequenas quantidades de sangue dentro da veia.32 Alguns têm sugerido que a escolha do comprimento de onda tem grande impacto nos resultados.23

O cromóforo principal dos lasers de 1320 e 2078 nm, pelo menos inicialmente, é água, enquanto outros comprimentos de onda usados para EVLA são principalmente a hemoglobina alvo. Obviamente é imperativo danificar termicamente a parede da veia de forma adequada para obter uma ablação eficaz. Algum aquecimento pode ocorrer por absorção direta de energia fotônica (radiação) pela parede da veia, bem como por convecção de bolhas de vapor e condução do sangue aquecido. No entanto, é improvável que estes últimos mecanismos representem a maioria do impacto sobre a veia. A temperatura máxima do sangue é de 100°C. O tratamento com laser produz carbonização da parede da veia.33 A carbonização da ponta do laser, que ocorre a cerca de 300°C, é observada após EVLA, e parece ocorrer independentemente do comprimento de onda utilizado.34 A carbonização da ponta da fibra laser cria uma fonte de calor pontual e essencialmente reduz a penetração da luz no tecido a zero.34,35 Mordon et al afirmaram “O vapor produzido pela absorção da energia do laser pelo sangue é uma pequena fração da energia necessária para danificar a parede da veia e não pode ser o mecanismo primário de lesão da veia com laser endovenoso. A carbonização e o trato dentro das paredes venosas vistas pela histologia após o laser endovenoso só pode ser o resultado do contato direto entre a ponta da fibra laser e a parede da veia”.36 A Dra. Rox Anderson, diretora do Wellman Center for Photomedicine do Massachusetts General Hospital, relatou que o carbono parece ser um cromóforo secundário mas chave que provavelmente é independente do comprimento de onda (Figura 2).34 Note que a ponta e a forma da fibra podem impactar o desenvolvimento da carbonização.37

Figure 2. Carbonização da ponta de fibra laser de 600 mícrons secundária à ablação endovenosa por laser de 1320 nm (Foto cortesia de Mark Forrestal, MD, FACPh).

AnESTESIA TUMESCENTAL

EVLA deve ser realizada sob anestesia local usando grandes volumes de solução diluída de lidocaína e epinefrina (volume médio de 200-400 mL de lidocaína 0,1% com 1:1.000.000 epinefrina) que é tamponada com bicarbonato de sódio. Esta solução deve ser fornecida manualmente ou com uma bomba de infusão sob orientação de ultra-som para que a veia seja circundada com o líquido anestésico ao longo de todo o comprimento do segmento a ser tratado (Figura 3).

Os benefícios da anestesia tumescente para ablação endovenosa incluem:
– anestesia,
– separação da veia a ser tratada das estruturas circunvizinhas,
– lavatório térmico, que reduz os picos de temperatura nos tecidos perenes,
– compressão da veia, que maximiza o efeito do tratamento na parede da veia.

Figure 3. Imagem ultra-sonográfica transversal do líquido anestésico tumescente que envolve a veia safena magna e a fibra/bacia laser.

Embora a dosagem máxima segura de lidocaína utilizando a técnica de lipoaspiração não esteja bem estudada, uma dosagem de 35 mg/kg é uma estimativa razoável.

Usando estes parâmetros, a anestesia tumescente no contexto da lipoaspiração tem se mostrado extraordinariamente segura. Mais informações estão disponíveis em http://www.liposuction.com/pharmacology/drug_inter act.php.

CONTRAINDICATIONS TO EVLA

Contraindicações para a técnica EVLA estão disponíveis na Tabela I.

Tabela I. Contra-indicações para o laser endovenoso.

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ADVERSE SEQUELAE

Dores e equimoses de termo-pesado têm sido comumente observados após EVLA. A Pullback de fibra laser pulsada intermitente tem sido relatada, em uma revisão retrospectiva, para causar níveis significativamente maiores de dor e equimoses pós-operatórias, em comparação com um protocolo de pullback contínuo.38 A adição de um curativo de curta duração por 3 dias após o modo EVLA intermitente reduziu substancialmente as equimoses e equimoses relatadas pelo paciente. O emprego de pullback de modo contínuo reduziu ainda mais a gravidade da dor e hematomas de tal forma que os níveis foram semelhantes aos relatados pelos pacientes tratados com ablação por radiofrequência (Tabelas II e III). Relatos preliminares sugerem que pode haver algumas diferenças no curso pós-operatório dependendo do comprimento de onda utilizado para realizar EVLA.22,39 Entretanto, isto é baseado em dados escassos com acompanhamento a curto prazo.

Tabela II. Hematomas pós-cirúrgicos com classificação de pacientes 3-7 dias após a ablação por laser endovenoso pulsado (EVLA) com meias classe II, EVLA pulsado com meias mais atadura de estiramento curto, EVLA modo contínuo com meias e atadura de estiramento curto e ablação por radiofreqüência com meias.

Tabela III. Dor pós-operatória avaliada pelo paciente 3-7 dias após a ablação por laser endovenoso pulsado (EVLA) com meias classe II, EVLA pulsada com meias e atadura de curto-estiramento, EVLA de modo contínuo com meias e atadura de curto-estiramento e ablação por radiofrequência com meias.

PERIVENOUS THERMAL INJURY

Mean pico de temperatura intravascular durante EVLA (veia jugular de cabra, 12 watts, pulsos de 1 segundo, intervalos de 1 segundo), medido à altura da ponta do laser, com média de 729°C, enquanto que aqueles 4 mm distal à ponta tiveram média de 93°C.40 Entretanto, o risco de lesão térmica colateral depende do aquecimento do tecido perivenoso e não da temperatura intravascular.

Colágeno foi observado para se contrair a cerca de 50°C, enquanto necrose ocorre entre 70°C e 100°C.41 A extensão da lesão térmica do tecido é fortemente dependente da quantidade e duração do calor ao qual o tecido é exposto. Henriques e Moritz investigaram a resposta tempo-temperatura para tecidos expostos a até 70°C.42 Eles descobriram que a pele poderia suportar aumentos de temperatura por tempos de exposição muito curtos, e que a resposta parece ser logarítmica à medida que os tempos de exposição se tornam mais curtos. Por exemplo, um aumento da temperatura corporal para 58°C produzirá destruição celular se a exposição for superior a 10 segundos. Os tecidos, contudo, podem suportar temperaturas até 70°C se a duração da exposição for mantida por menos de 1 segundo. Li et al relataram que o aquecimento das células endoteliais a 48°C por 10 minutos não induziu a morte celular.43 Também descobriram que os osteoblastos, após exposição por 10 minutos ou menos a 45°C, sofreram alterações transitórias e reversíveis. Outro estudo encontrou danos reversíveis do tecido no membro posterior de ratos após submersão em um banho de água a 44°C.44

Um estudo recente mediu a temperatura de pico na parede externa da veia durante o EVLA em uma veia orelha de porco viva e em veias expostas do membro posterior.45 As configurações da EVLA variaram de 8 watts (durações de pulso de 1-2 segundos), 10 watts (duração de pulso de 1-1,5 segundos), 12 watts (duração de pulso de 0,5-1,5 segundos) a 15 watts (duração de pulso de 0,5-1,0 segundos), com e sem anestesia tumescente. Os resultados demonstram que as temperaturas de pico variaram de 34,6°C a 49,1°C em função dos joules fornecidos, com temperaturas de pico mais baixas obtidas quando o fluido tumescente estava presente (Figura 4).

Figure 4. Adaptado de Zimmet SE, Min RJ. Alterações de temperatura no tecido perivenoso durante o tratamento com laser endovenoso em um modelo suíno. J Vasc Interv Radiol. 2003;14:911-915 (ref 45).

Temperatura de pico medida durante EVLA (63 pacientes, 980 nm, 15 watts, pulsos de 1,5 s) na parede externa da veia em humanos, 3 cm abaixo da junção safenofemoral, foi de 40,9°C e 49,8°C com e sem líquido tumescente, respectivamente.46 Resultados semelhantes foram relatados em outro estudo humano durante a EVLA (12 pacientes, 810 nm, 12 W, pulsos de 1 segundo, intervalos de 1 segundo, técnica tumescente), com temperaturas de pico de 43,3°C, 42,0°C e 36,0°C a 3 mm, 5 mm e 10 mm do GSV, respectivamente. 47

Parece haver uma queda muito rápida na temperatura em curtas distâncias durante o EVLA. Isto é provavelmente em contraste com a energia de radiofrequência onde o aquecimento por microondas ocorre ao redor da interface tecido-eletrodo. Os dados animais e humanos sugerem que o pico das temperaturas perenes geradas durante o laser endovenoso é pouco provável que cause danos permanentes aos tecidos perenes na maioria das situações. O pico de temperatura gerado é reduzido com o uso de líquido tumescente perivenoso. Estes achados parecem explicar a incidência muito baixa relatada de lesão nervosa e queimaduras cutâneas após a EVLA. Um estudo, usando um laser YAG de 1064 nm Nd: YAG, relatou uma incidência muito alta de parestesias em 36,5% e queimaduras cutâneas em 4,8%.48 Deve-se notar que a quantidade de energia fornecida foi cerca de três vezes maior do que a normalmente usada e que o tratamento foi feito sem anestesia tumescente. Apesar das baixas temperaturas perivenosas relatadas com EVLA, é importante notar que é necessário cuidado especial ao considerar a intervenção endovenosa em certos casos, como as varizes do nervo ciático.49,50

MAJOR COMPLICAÇÕES

Complicações maiores após EVLA têm sido relatadas raramente. Taxas de trombose venosa profunda (TVP), combinadas de múltiplas séries, são muito inferiores a 1%.17,18,20,28 Um grupo relatou uma incidência de extensão do trombo na veia femoral de 7,7%.51 Entretanto, nesse estudo a EVLA foi feita sob anestesia geral ou raquianestesia. O fato de os pacientes não terem sido capazes de ambular imediatamente no pós-operatório pode ter contribuído para a alta incidência de extensão do trombo. Há um único relato de uma fístula arteriovenosa que se desenvolveu após a EVLA da veia safena curta (VSF).52 Um paciente desenvolveu tromboflebite séptica após EVLA combinada com ligadura aberta de perfuradores e flebectomia com facada.53 Isto foi resolvido com tratamento antibiótico e desbridamento.

APPROACHES ALTERNATIVAS

EVLA e ablação por radiofrequência (RFA)54,55 ambos parecem ser tratamentos eficazes para a incompetência safena. As vantagens da EVLA sobre a RFA incluem tempos de procedimento mais curtos e custo mais baixo por tratamento. As taxas de oclusão relatadas de EVLA geralmente são ligeiramente mais altas do que as obtidas com RFA.56 As desvantagens da EVLA podem incluir mais hematomas e desconforto no período pós-operatório precoce, embora isso possa ser dependente da técnica. Ambas as técnicas continuam a ser refinadas, o que irá melhorar os resultados. Ambos os procedimentos, quando realizados com anestesia tumescente, estão associados a baixas taxas de complicações.

Um outro tratamento emergente para o refluxo de safena é o uso de esclerógenos espumosos administrados sob controle de ultra-som. Um gás, como o ar ou CO2, pode ser misturado com esclerosantes líquidos detergentes para criar espuma, estimada em cerca de quatro vezes mais potente do que a forma líquida do mesmo agente. Os primeiros resultados sugerem que esta pode ser uma modalidade valiosa, uma vez que é rápida e barata de executar com taxas de sucesso relatadas a curto e médio prazo de cerca de 75% a 90%. Há muitas variáveis relativas à espuma (por exemplo, tipo e quantidade de gás, técnica usada para criar espuma, concentração e tipo de esclerosante usado, volume injetado, etc.). Pode haver um risco maior de trombose venosa profunda após a escleroterapia com espuma, em comparação com a escleroterapia padrão. Uma técnica adequada é importante para minimizar o risco desta complicação. Outros efeitos secundários relatados após a escleroterapia com espuma incluem eventos visuais e neurológicos. Há um relato publicado de acidente vascular cerebral após escleroterapia com espuma (20 mL de espuma polidocanol) em um paciente com um forame oval patenteado de 1,8 cm.57 Mais experiências e pesquisas com esta modalidade irão delinear melhor seus riscos, assim como a eficácia a longo prazo.

CONCLUSÃO

Princípios atualmente aceitos de tratamento de varizes servem para maximizar os resultados do ponto de vista hemodinâmico e do paciente, enquanto minimiza o risco de recorrência. O tratamento adequado das varizes começa com uma avaliação precisa da patologia venosa subjacente e a identificação das fontes de hipertensão venosa. Os objetivos do tratamento incluem a eliminação das conexões incompetentes entre os sistemas profundo e superficial, bem como a obliteração das vias de incompetência venosa e das veias varicosas incompetentes. É evidente que a recorrência é reduzida se o segmento incompetente do tronco de safena for ablacionado.

Ablação endovenosa a laser é uma alternativa menos invasiva à remoção das veias. Os resultados parecem ser iguais ou melhores do que os do stripping, com melhor qualidade de vida no período pós-operatório. A EVLA demonstrou corrigir ou melhorar significativamente a anormalidade hemodinâmica em pacientes com insuficiência venosa crônica com refluxo venoso superficial. Relatos iniciais sugerem que as técnicas de ablação endovenosa, em contraste com o stripping cirúrgico, estão associadas a uma baixa incidência de neovascularização.

A aplicação dos princípios da anestesia tumescente aos tratamentos venosos, juntamente com o desenvolvimento de técnicas de ablação endovenosa, oferecem a possibilidade de tratar a grande maioria dos pacientes com insuficiência venosa superficial em consultório sem anestesia geral ou incisões cirúrgicas, ao mesmo tempo em que maximizam os resultados e minimizam as recidivas.