A.

Termenul disfagie este folosit pentru a descrie o senzație de lipire a alimentelor în gât sau dificultăți de înghițire. Ea poate rezulta din (1) anomalii în pregătirea sau livrarea bolusului alimentar către esofag (disfagie de transfer sau orofaringiană), (2) anomalii structurale ale esofagului (de ex, stricturi benigne, obstrucție legată de malignitate), (3) compresie de către structuri extrinseci (de exemplu, atriul stâng, anevrism aortic, limfadenopatie, tumori) sau (4) tulburări de motilitate a esofagului (acalazie sau spasm esofagian difuz). Obținerea unui istoric detaliat este primul și poate cel mai important pas în evaluarea disfagiei. Plângerile izolate la alimente solide sugerează de obicei obstrucția esofagiană, în timp ce disfagia lichidă este mai des întâlnită în cazul tulburărilor de motilitate. În mod similar, dificultatea de a iniția o înghițire sau dificultatea asociată cu regurgitarea nazală în contextul unui accident vascular cerebral (AVC) recent, al bolii Parkinson sau al sclerozei laterale amiotrofice sugerează cu tărie o problemă de coordonare neuromusculară orofaringiană. Disfagia intermitentă de lungă durată a alimentelor solide la o persoană altfel sănătoasă este frecvent întâlnită în cazul inelelor benigne, în timp ce apariția nouă a disfagiei progresive a alimentelor solide asociate cu pierderea în greutate este mai des întâlnită în cazul malignității sau al stenozelor inflamatorii strânse. Recent, s-a recunoscut faptul că adulții tineri care prezintă impacturi alimentare pot avea o afecțiune distinctă (esofagita eozinofilică alergică) care necesită un nivel ridicat de suspiciune clinică pentru a fi diagnosticată și tratată în mod corespunzător. La pacienții cu antecedente sau antecedente medicale temporale care să sugereze o tulburare orofaringiană sau de motilitate, evaluarea poate începe cu o esofagramă cu bariu sau o înghițitură cu bariu modificată. Din cauza insensibilității relative a studiilor cu bariu în detectarea afecțiunilor mucoasei esofagiene, esofagogastroduodenoscopia (EGD) trebuie să facă parte din evaluarea oricărui pacient care se plânge de disfagie.

B.

Când se efectuează endoscopia și se determină o etiologie specifică pentru disfagie, se întreprinde un tratament specific diagnosticului. Stricturile pot fi dilatate cu buze de cauciuc sau polietilenă și catetere cu balon. Esofagita activă și stricturile peptice sunt tratate cu agenți antisecretori, inclusiv antagoniști ai receptorilor H2 și inhibitori ai pompei de protoni. Ocazional, boala de reflux severă poate cauza disfagie fără obstrucție anatomică. Opțiunile pentru tratarea cancerelor esofagiene obstructive includ fotocoagulare cu laser, radioterapie, chimioterapie, injectare de alcool și stenting. Aplicarea lor depinde de extinderea și localizarea tumorii și de starea pacientului.

C.

Dacă rezultatele EGD sunt normale, trebuie suspectată o tulburare a motilității sau un inel esofagian subtil. Din nou, anamneza este de obicei utilă, dar manometria esofagiană și esofagografia cu bariu cu ingestia unei bezele îmbibate cu bariu, a unei prăjituri sau a unei pastile pot stabili etiologia și pot exclude afecțiuni tratabile cum ar fi achalazia.

D.

Anomaliile în pregătirea și trecerea bolusului alimentar de la limbă la faringe și apoi în esofag (disfagie de transfer) sunt cel mai frecvent întâlnite în cazul AVC-urilor acute sau al tulburărilor neurologice progresive (vezi secțiunea A). Disfuncția se poate ameliora lent pe parcursul a câteva săptămâni după un AVC și poate fi necesară alimentarea nazogastrică temporară sau plasarea unei sonde de gastrostomie. La pacienții cu tulburări neurologice progresive și disfagie orofaringiană, poate fi utilă trimiterea la un logoped pentru instrucțiuni specifice privind consistența optimă a alimentelor și poziția optimă a gâtului pentru a facilita înghițirea. Cu toate acestea, mulți pacienți vor necesita în cele din urmă plasarea unui tub de gastrostomie pentru alimentația enterală.

E.

Anomaliile peristaltismului esofagian și ale presiunii și coordonării sfincterului esofagian inferior (LES) cu peristaltismul sunt cunoscute ca tulburări de motilitate. Măsurarea presiunilor intraluminale esofagiene prin sonde manometrice poate defini: (1) acalazie-aperistaltismul corpului esofagian și relaxarea incompletă a LES; (2) spasm esofagian difuz-contracții intermitente și simultane; (3) esofagul spărgător de nuci-contracții esofagiene de amplitudine mare; și (4) tulburare nespecifică de motilitate-contracții netransmise, cu trei vârfuri sau simultane care nu îndeplinesc criteriile pentru celelalte tulburări de motilitate definite. Asocierea frecventă a durerii toracice cu disfagia lichidiană la pacienții cu tulburări de motilitate poate fi cel mai dominant și mai deranjant simptom. Tratamentul achalaziei cu dilatare pneumatică forțată cu balon este eficient la 60%- 95% dintre pacienți, dar se complică cu perforația esofagiană în 2%-5% din cazuri. Injectarea de toxină botulinică în LES poate oferi o alternativă relativ de scurtă durată, dar mai puțin riscantă. Alte măsuri, inclusiv bougienajul tradițional în serie, nitrații și blocantele canalelor de calciu, pot oferi o ameliorare temporară, dar în general mai puțin eficientă. Intervenția chirurgicală (miotomia Heller) oferă ameliorare la >90% dintre pacienți atunci când este efectuată de un chirurg cu experiență. Tratamentul simptomelor legate de alte tulburări de motilitate este mai dificil, deoarece efectul nitraților și al blocantelor canalelor de calciu este, în general, mai puțin consistent. Antidepresivele triciclice în doze mici pot oferi o ameliorare eficientă a simptomelor la acești pacienți.

F.

Dacă esofagoscopia și manometria sunt normale și simptomele persistă, luați în considerare compresia extrinsecă extraesofagiană prin mase sau structuri adiacente. Esofagografia cu bariu poate fi mai utilă decât endoscopia în acest scenariu. Tumorile mediastinale, mărirea atriului stâng sau a aortei toracice și osteofitele din boala degenerativă cervicală sunt cele mai frecvente cauze.

G.

La un număr substanțial de pacienți, evaluarea nu aduce un diagnostic specific. Este important să se confirme natura precisă a simptomelor pentru a fi siguri că celelalte simptome nu sunt confundate cu disfagia adevărată. Aceasta ar include senzația de „nod în gât” constant („globus”) sau sensibilitatea postinflamatorie care ar putea crea simptome interpretate ca disfagie. La restul pacienților, simptomele pot fi legate de tulburări emoționale sau psihiatrice sau pot face parte dintr-o tulburare gastrointestinală funcțională mai complexă (sensibilitate viscerală globală).

.