Se discută un raport de caz de durere cronică unilaterală cauzată de o leziune inghinală legată de sport, împreună cu fiziopatologia, diagnosticul și tratamentul propus.

Inghinala este definită ca fiind zona delimitată de coloana iliacă anterioară superioara, de pubis și de ligamentul inghinal, precum și de toate structurile care o conțin. Durerea inghinală observată la sportivi a fost clasificată folosind mulți termeni diferiți – hernie sportivă, pubalgie sportivă și inghinală de hochei. Descrisă pentru prima dată de Gilmore în 1980 ca o dilatare a inelului inghinal superficial, cercetările actuale speculează că etiologia este multifactorială. În prezent, un diagnostic comun la sportivii de mare intensitate implicați în sporturi care necesită schimbări rapide de direcție în timpul alergării, hernia sportivă este orice afecțiune care provoacă durere unilaterală în regiunea inghinală fără o hernie demonstrabilă. Această durere poate proveni de la mușchi, tendoane, oase, bursă, fascie, nervi și articulații.1 În această lucrare, va fi prezentat un caz clinic, urmat de o discuție despre herniile sportive, inclusiv fiziopatologia propusă, diagnosticul și tratamentul, precum și o discuție specifică pentru fiecare caz în parte.

Raport de caz

BH este un bărbat de 21 de ani care s-a prezentat pentru o evaluare prin acupunctură după ce s-a plâns de dureri inghinale de la vârsta de 16 ani. El a fost un jucător pasionat de lacrosse în liceu și a trebuit să se oprească din joc din cauza severității durerii. Pe o scară de la unu la zece, BH a declarat că durerea a fost de zece în momentul cel mai rău. El a descris durerea ca fiind de natură înjunghiatoare și de tragere, cu un debut insidios. Era exacerbată de o activitate intensă și ameliorată de statul nemișcat. Durerea a început în cvadrantul inferior drept al abdomenului și a iradiat spre testiculul drept.

BH a solicitat asistență medicală la vârsta de 16 ani. A fost supus unui examen amănunțit de către un urolog și toate testele au fost negative; bolile cu transmitere sexuală, torsiunea testiculară și epididimita, printre alte afecțiuni, au fost excluse. Simțindu-se ușurat că durerea nu era cauzată de o afecțiune „gravă”, dar frustrat de faptul că nu avea o explicație, BH a consultat apoi un chirurg ortoped. Pacientul a fost supus unui alt bilanț costisitor și s-a constatat întâmplător că avea o hernie de disc centrală cu bază largă la L4-5. A plecat de la acest al doilea medic și de la o altă examinare costisitoare, simțindu-se frustrat și fără o explicație pentru durerea sa inghinală. În cele din urmă, după mai mulți ani în care s-a confruntat zilnic cu durerea, a apelat la acupunctură ca ultimă soluție.

Prezentare

La examenul fizic, BH era un bărbat cu aspect sănătos, musculos, fără suferință aparentă. Durerea inghinală descrisă în istoricul pacientului a fost reprodusă la flexia șoldului și a genunchiului la 90 de grade pe partea dreaptă; cu alte cuvinte, BH avea un „semn al pasului” pozitiv (a se vedea figura 1). Cu toate acestea, atunci când șoldul a fost flexat și genunchiul a fost întins, durerea nu a fost reprodusă (a se vedea figura 2).

Pacientul avea forță musculară completă (cinci din cinci) în toate grupele musculare de la nivelul membrelor inferioare bilateral. Pacientul era intact din punct de vedere neurovascular și avea reflexe normale, cu un reflex rotulian și achilean +2 și Babinskis descendent bilateral. Amplitudinea de mișcare a fost testată și a fost cu în limite normale, cu excepția unei scăderi a anteversiei (rotația internă a șoldului). Au fost efectuate numeroase teste speciale, așa cum sunt prezentate în tabelul 1. Toate testele au fost negative, cu excepția unei scăderi a sensibilității peste dermatomul L4, așa cum era de așteptat din rezultatele RMN.

Discuții despre herniile sportive

Reprezintă 5-7% din toate leziunile, herniile sportive sunt frecvente în rândul sportivilor implicați în sporturi care necesită tăieri, pivotare, lovituri cu piciorul și viraje bruște, cum ar fi fotbalul, fotbalul și lacrosse.2 În ultimii ani, s-a acordat mai multă atenție herniilor sportive, sportivi cunoscuți și de succes, precum Donovan McNabb, sucombând din cauza afecțiunii lor. În 2005, McNabb a suferit o intervenție chirurgicală de încheiere a sezonului după ce un placaj dur i-a exacerbat hernia sportivă. În ciuda agitației mediatice, etiologia, debutul și chiar terminologia variază foarte mult în literatura de specialitate.1 În general, se crede că este rezultatul unor microtraumatisme repetitive, herniile sportive se dezvoltă de obicei într-un mod insidios, cu simptome care apar la nivelul musculaturii abdominale inferioare și al mușchilor din partea superioară a coapsei. Termenul de „hernie sportivă” este înșelător, deoarece nu există o hernie demonstrabilă. Acestea sunt mai frecvent întâlnite la bărbați, durerea fiind descrisă ca fiind unilaterală și difuză, cu posibile radiații la nivelul coapsei mediale, al perineului și al testiculelor (a se vedea tabelul 2). Durerea este agravată de activitatea grea, râsul și manevrele de valsalva.3

• Durere inghinală unilaterală
• Nu există hernie palpabilă
• Inceput insidios
• Durere fără durere în repaus
• Nu ameliorată prin măsuri conservatoare
• Posibilă iradiere la nivelul coapsei mediale

În timp ce simptomele nu sunt contestate, în literatura de specialitate au fost descrise diverse fiziopatologii. Unii definesc hernia sportivă ca fiind o umflătură sau un defect în peretele inghinal posterior care duce la pierderea integrității canalului inghinal fără prezența unei hernii evidente4; în timp ce alții atribuie afecțiunea unui defect muscular sau avulsiei mușchilor tuberculului pubian care duce la slăbirea peretelui sau inelului inghinal.5 Alte studii au arătat că durerea se datorează unei capturări nervoase reale care cauzează dureri inghinale referite. Dreptul abdominal, în combinație cu patologia adductorilor, au fost citate ca fiind cele mai frecvente defecte ale țesuturilor moi, împreună cu implicarea iliopsoasului, a rectului femural și a sartoriului ca fiind cele mai frecvent afectate grupuri neaductoare.6

Regiunea inghinală este complexă și conține o serie de mușchi, nervi, tendoane și organe. Astfel, diferențialul durerii inghinale la un atlet este vast, incluzând:

• patologia intraabdominală, cum ar fi apendicita sau sindromul intestinului iritabil,
• anomalii genito-urinare, cum ar fi bolile cu transmitere sexuală,
• torsiune testiculară,
• nefrolitiază,
• dureri referate de la coloana toraco-lombară,
• prinderea nervilor,
• întindere musculară și
• patologie a șoldului.

După ce afecțiunile care pun în pericol viața sunt excluse, diagnosticul se face în primul rând prin anamneză și examen fizic. Simptomele clasice descrise trebuie să fie prezente timp de șase până la opt săptămâni și pacientul trebuie să nu reușească tratamentul conservator pentru a fi diagnosticat cu o hernie sportivă. De asemenea, pacienții trebuie să nu aibă dureri în repaus, durerea revenind la reluarea activității.1,4

Când aceste dureri persistă, se pot efectua o serie de studii imagistice pentru a confirma că nu există o altă cauză a durerii. Este important de reținut că aceste studii nu pot confirma diagnosticul de hernie sportivă, dar oferă informații valoroase în definirea altor patologii potențiale. Literatura de specialitate afirmă că imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) poate fi utilă în demonstrarea anomaliilor musculare și a edemului, precum și a altor patologii, cum ar fi herniile adevărate.7 Alte studii sugerează că ultrasonografia poate fi utilă, deoarece este neinvazivă și mai puțin costisitoare decât IRM. Aceasta poate oferi informații valoroase despre localizarea și extinderea leziunilor tendinoase prin evidențierea zonelor hipoecogene care reprezintă rupturi parțiale ale tendonului.8 Cu toate acestea, la fel ca ultrasonografia în toate domeniile medicale, este dependentă de operator și are o reproductibilitate variabilă.

În general, se încearcă mai întâi măsuri conservatoare, cum ar fi repaus, activitate restricționată și utilizarea de medicamente nesteroidiene, urmate de terapie fizică care vizează stabilizarea și întărirea pelvisului și a șoldului.3 Dacă un pacient nu reușește terapia conservatoare și continuă să aibă dureri după șase până la opt săptămâni, este indicată explorarea chirurgicală.3 Unii chirurgi se concentrează pe elementele externe ale canalului inghinal și repară fascia oblică externă sau întăresc inghinalul cu rectus abdominus, în timp ce alții susțin utilizarea plaselor similare unei reparații prin chirurgie inghinală.9 Nu există un consens care să susțină o anumită procedură – au fost utilizate atât abordările laproscopice, cât și cele anterioare și au o rată de succes de aproximativ 90%. Cei mai mulți pacienți revin la o activitate completă în termen de două până la șase săptămâni de la o reparație laparoscopică și de una până la șase luni de la o reparație deschisă.10 Alții care cred că problema se află în mușchii abdominali inferiori sau în prinderea nervilor o tratează în consecință.11

Anatomie revizuită

Majoritatea tuturor leziunilor inghinale pot fi atribuite întinderilor musculare, care se regăsesc mai ales în grupurile de adductori și flexori ai șoldului. Anatomia inghinală implică o confluență de structuri care poate fi foarte variabilă. După cum s-a descris mai sus, literatura de specialitate citează implicarea mușchilor ca o posibilă etiologie a herniilor sportive. Pacientul, BH, a descris dureri inghinale care iradiau în regiunea testiculară și în interiorul coapsei, care este inervată de al doisprezecelea nerv toracic și de primul nerv lombar. La examinarea plexului lombar, este evident că cei trei nervi majori care furnizează senzație în zona inghinală – nervii iliohipogastric, ilioinguinal și genitofemural – au rădăcini nervoase comune: nervii lombari unu și doi (a se vedea figura 3). Anatomia acestor nervi variază enorm de la o persoană la alta12 , astfel încât etiologia poate fi diferită la fiecare individ în parte. O idee generală a traseului nervilor împreună cu păstrarea unei minți deschise în ceea ce privește variațiile anatomice este crucială.

Primul nerv lombar se ramifică pentru a forma nervul ilioinguinal și nervul iliohipogastric. Ambele traversează psoasul major și transversul abdominal. Nervul ilioinguinal trece în general medial prin quadratus lumborum și iliacus înainte de a trece prin inelul inghinal superficial pentru a da senzație la nivelul inghinalului intern și al coapsei mediale, în timp ce nervul iliohipogastric se deplasează posterior spre rinichi și se împarte într-o ramură laterală și una anterioară la nivelul crestei iliace.

Primul și al doilea nerv lombar se combină pentru a forma nervul genitofemural, care este responsabil atât de membrele eferente cât și de cele aferente ale reflexului cremasteric. Acesta apare din nou pe suprafața anterioară a psoasului major și se împarte în două ramuri: o ramură femurală care alimentează pielea anterioară părții superioare a triunghiului femural și ramura genitală care, la bărbați, trece prin inelul inghinal superficial și alimentează mușchiul cremaster și pielea scrotală.

O iritație a oricăruia dintre acești nervi ar putea fi responsabilă pentru durerea referită în zona inghinală observată la pacientul BH. Faptul că durerea a fost reprodusă atunci când rectus femoris a fost izolat în timpul testului „semnul pasului” sugerează că există o componentă musculară a durerii. Patologia șoldului a fost citată ca o cauză a durerii inghinale și este important să se înțeleagă anatomia celor doi flexori majori ai șoldului: mușchii iliopsoas și rectus femoris.

Termenul, iliopsoas, este folosit pentru a se referi la un grup de trei mușchi – psoas major, psoas minor și iliacus (a se vedea figura 4). Acești mușchi sunt distincți în abdomenul retroperitoneal și, de obicei, nu se pot distinge în coapsă. Psoas major își are originea de-a lungul suprafețelor laterale ale corpurilor vertebrale T12-L4. Psoas minorul își are originea de-a lungul proceselor transversale ale L1-5, iar iliacul își are originea în fosa iliacă a pelvisului. Psoasul major se unește cu iliacul la nivelul tendonului comun și traversează articulația șoldului pentru a se insera pe trohanterul mic. Psoasul minor se inserează la nivelul arcului iliopectineal. Pentru a izola mușchiul iliopsoas, pacientul este așezat în decubit dorsal, iar șoldul este flexat la 90 de grade cu genunchiul întins, apropiind originea și inserția, așa cum se arată în figura 2. Inervat de rădăcinile nervoase lombare doi, trei și patru, mușchiul iliopsoas este cel mai puternic flexor al șoldului și este important pentru a sta în picioare, a merge și a alerga.

Considerat în mod obișnuit ca un extensor al genunchiului, mușchiul drept femural flexează șoldul și este inervat de aceiași trei nervi lombari care inervează grupul iliopsoas, și anume nervii lombari doi, trei și patru. Situat în mijlocul părții anterioare a coapsei, mușchiul drept femural își are originea în două tendoane, anterior în coloana iliacă anterioară superioară și posterior, dintr-un șanț situat deasupra marginii acetabulare. Acesta se inserează în rotulă împreună cu ceilalți trei mușchi cvadriceps: vastus medialis, vastus intermedius și vastus lateralis. Deoarece mușchiul drept femural își are originea în pelvis și traversează articulația șoldului, acesta poate acționa ca o pârghie pentru a flecta piciorul la nivelul șoldului. Este un flexor al șoldului mai slab atunci când genunchiul este întins, deoarece este deja scurtat și suferă de insuficiență activă (incapacitatea unui mușchi care se întinde pe două articulații de a atinge o forță de contracție completă din cauza limitei din lungimea mușchiului). În esență, ridicarea unui picior întins va recruta mai mult grupul muscular iliopsoas. Pentru a izola mușchiul drept femural, pacientul este așezat în decubit dorsal, iar șoldul și genunchiul sunt flexate la 90 de grade pentru a aproxima originea și inserția, așa cum se vede în testul special „semnul pasului” (a se vedea figura 1).

Discuție

Din moment ce o hernie sportivă nu este vizibilă, nu poate fi palpată și, adesea, nu poate fi confirmată cu studii imagistice, un examen fizic amănunțit este crucial nu numai pentru a obține diagnosticul, ci și pentru a controla costul bilanțului. Atunci când ne gândim la etiologia durerii inghinale, este important să determinăm intensitatea și localizarea simptomelor pacientului. În cazul lui BH, a fost efectuat un examen musculo-scheletic amănunțit care a cuprins toate grupele de mușchi, ceea ce a dus la diagnosticul de durere inghinală referită secundară iritației nervoase cauzate de mușchiul drept femural. Este important să ne gândim la toate grupele musculare. Dacă fiecare grup de flexori ai șoldului nu ar fi fost izolat, este posibil ca diagnosticul să nu fi fost pus.

De multe ori, se crede că patologia musculară se datorează mușchilor care se atașează la pelvis, deoarece pelvisul acționează ca un punct central pentru corp și preia atât de multă forță în cazul atletismului cu impact ridicat. Cu toate acestea, orice leziune sau hipertrofie musculară care afectează un nerv ar putea provoca această durere radiantă. Ne putem imagina un bărbat cu bicepsul hipertrofiat sau mărit. Când acest bărbat îmbracă o cămașă, se poate vedea clar hipertrofia sub forma unor mâneci întinse și strânse. Acest lucru este similar cu ceea ce se întâmplă la nivel intern în cazul hipertrofiei musculare – deoarece mușchiul crește în interiorul fasciei, se exercită o presiune excesivă asupra structurilor din jur. Având în vedere anatomia variabilă a regiunii inghinale, este important să se izoleze fiecare grup muscular în cadrul examenului fizic. După cum s-a văzut la pacientul BH, durerea inghinală din regiunea ilioinguinală, genito-femurală și iliohipogastrică a fost reprodusă atunci când grupul muscular rectus femoris a fost izolat în timpul testului „semnul pasului”. Poate că, în calitate de atlet, mișcarea și activitatea constantă determină hipertrofia musculară, ceea ce duce la o captare reală a nervilor, la solicitarea structurilor fasciale sau la comprimarea tendonului comun, ceea ce duce la iritarea nervilor care îl traversează.

La pacienții cu leziuni nervoase, ar fi interesant de investigat rolul pe care acupunctura îl poate juca în sprijinirea diagnosticului, precum și a tratamentului. De exemplu, în meridianul hepatic13 există un punct numit Yin Lian, care este situat la capătul proximal al coapsei, sub tuberculul pubian și pe marginea laterală a mușchiului abductor lung al coapsei. Atunci când este izolat, acest punct vizează direct nervul genitofemural. Poate că puncte de acupunctură ca acesta ar fi capabile să reproducă simptomele și să ajute la diagnosticare.

Concluzie

În afară de examenul fizic, ar fi de neprețuit să avem un instrument de screening mai eficient pentru această afecțiune. Deoarece sportivii sunt în continuă mișcare, testarea pentru leziuni musculare este limitată la această populație din cauza probabilității de a avea o creatinin kinază ridicată la momentul inițial. Astfel, se pune un mare accent pe testele speciale și pe imagistică. Având în vedere progresele recente în domeniul imagisticii, unele studii se concentrează pe utilizarea IRM în distingerea leziunilor țesuturilor moi. Deși acesta este un instrument promițător, importanța unui examen fizic musculo-scheletal solid nu poate fi supraestimată. Așa cum s-a văzut în cazul BH, un examen fizic și o cunoaștere temeinică a anatomiei nu numai că duce la diagnosticare, dar scade costul asistenței medicale prin eliminarea testelor inutile, precum și oferind pacientului liniște sufletească cu un diagnostic precis și un tratament adecvat.

• 1. Swan KG Jr și Wolcott M. The athletic hernia: a systematic review. Ortopedie clinică și cercetări conexe. 2006. 445 : 78-87.
• 2. Kavenaugh ED, Kolouris G, Ford S, et al. MR imaging of groin pain in the athlete. Seminarii în radiologie musculo-scheletală. 2006. 10: 197-201.
• 3. Kachingwe A și Grech G Algoritm propus pentru gestionarea sportivilor cu pubalgie atletică: o serie de cazuri. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2008. 38: 768-781.
• 4. Moeller JL. Hernia sportivului. Rapoarte curente de medicină sportivă. 2007. 6: 111-114.
• 5. Caudil P, Nyland J, Smith C, et al. Herniile sportive: o revizuire sistematică a literaturii. Jurnalul britanic de medicină sportivă. 2008. 42: 954-964.
• 6. Meyers, W, McKechnie PT, et al. Experience with „sports hernia” spanning two decades. Analele de chirurgie. 2008. 248: 656-665.
• 7. Jansen et al. Diagnosticarea la sportivii cu dureri inghinale de lungă durată. Scandanvian Journal of Medicine & Science in Sports. 2008. 18: 679-690.
• 8. Fon L și Spence R. Sportsman’s hernia. Jurnalul britanic de chirurgie. 2000. 87: 545-542.
• 9. Ahumada L, Ashruf S, et al. Pubalgie sportivă: Definiție și tratament chirurgical. Analele de chirurgie plastică. 2005. 55: 393-396.
• 10. Farber A și Wilckens J. Hernia sportivă: diagnostic și abordare terapeutică. Journal of the American Academy of Orthopedic Surgery. 2007. 15: 507-514.
• 11. Ziprin P, Williams P și Foster M. Prinderea nervului aponevrozei oblice externe ca o cauză a durerii inghinale la atlet. British Journal of Surgery (Jurnalul britanic de chirurgie). 1999. 86: 566-568.
• 12. Falvey E, Franklyn-Miller A, și McCrory PR. Triunghiul inghinal: o abordare pato-anatomică a diagnosticului durerii inghinale cronice la sportivi. Jurnalul britanic de medicină sportivă. 2009. 43: 213-220.
• 13. Jayasuriya A. Acupunctura clinică: Curs de acupunctură de la A la Z, ediția a 7-a. B Jain Publishers. Shahdara, Delhi. 1998.