Halucinații nepsihotice la copii

Halucinațiile, în special așa cum sunt descrise în literatura psihiatrică pentru adulți, au fost privite ca sinonime cu psihoza și ca semne prevestitoare de psihopatologie gravă. Cu toate acestea, la copii, halucinațiile pot face parte din dezvoltarea normală sau pot fi asociate cu o psihopatologie nepsihotică, adversitate psihosocială sau o boală fizică (1) . Prima sarcină clinică în evaluarea copiilor și adolescenților este de a separa halucinațiile cele mai grave și mai îngrijorătoare de cele care sunt mai puțin patologice.

Halucinațiile pot fi definite ca fiind percepții în absența unor stimuli externi identificabili, excluzând imaginile eidetice și companionii imaginari. În Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-Age Children, Present Episode Version (K-SADS) (2) , sunt specificați parametrii suplimentari cu privire la halucinații. De exemplu, trebuie să existe o conștiință clară, eliminând astfel stările febrile, delirante sau influența substanțelor psihoactive. O imagine eidetică sau un prieten imaginar este clasificată în K-SADS ca fiind un „fenomen asemănător unei halucinații”. Halucinațiile sunt clasificate în continuare în 1) halucinații auditive nediagnostice care, la adulți, au o importanță psihopatologică redusă, cum ar fi auzirea pașilor, a bătăilor sau a propriului nume și 2) „halucinațiile auditive diagnostice includ experiențe de audiere a uneia sau mai multor voci care spun cel puțin un cuvânt, altul decât propriul nume”.

Termenul „psihoză” a avut numeroase definiții, cea mai restrânsă fiind iluzii sau halucinații proeminente în absența discernământului (DSM-IV-TR). Alte definiții includ simptomele pozitive ale schizofreniei, cum ar fi vorbirea dezorganizată, comportamentul dezorganizat sau catatonic, pierderea limitelor eului și afectarea testării realității. DSM-IV-TR nu abordează fenomenul clinic al halucinațiilor nepsihotice la copii. În consecință, în acest articol este utilizat conceptul lui Garralda (3) de halucinații nepsihotice la copii. La copiii cu halucinații nepsihotice, următoarele simptome ale psihozei sunt absente: convingeri delirante, tulburări de producție a limbajului, scăderea activității motorii, semne de dispoziție incongruentă, comportament bizar și retragere socială.

Wilking și Paoli (4) au descris experiența lor cu 42 de copii cu halucinații nepsihotice care au fost consultați la Clinica Spitalului Harlem. Ei au găsit un model de dificultăți de dezvoltare, deprivare socială și emoțională, părinți a căror patologie proprie a promovat o prăbușire a simțului realității la copil, limite slabe și credințe culturale și de mediu în misticism. Conținutul psihodinamic al halucinației a fost înțeles în termenii conflictelor proprii ale copilului și a psihopatologiei familiei. Trei decenii și jumătate mai târziu, Edelsohn et al. (5) au examinat asocierea dintre conținutul halucinațiilor auditive și categoriile de diagnostic la 62 de copii nepsihotici consultați pe o perioadă de 2 luni într-un serviciu de urgență psihiatrică. Halucinațiile nepsihotice nu sunt, așadar, un fenomen rar. Halucinațiile auditive cu voci care îi spun copilului să facă lucruri rele au fost mai des asociate cu tulburări de comportament disruptiv (69%) decât cu toate celelalte categorii de diagnostic combinate (31%). Audierea unei voci care invocă sinuciderea a fost mai des asociată cu depresia (82%) decât cu toate celelalte categorii de diagnostic (18%). Astfel, conținutul halucinației poate fi relevant în înțelegerea psihopatologiei subiacente și a problemelor din dezvoltarea copilului. Au fost descriși copii îndurerați care au avut halucinații ce reflectă doliul nerezolvat al unui părinte; astfel de copii au nevoie de sprijin emoțional și cognitiv adecvat dezvoltării (6) .

Diagnostic diferențial

Diagnosticul diferențial al halucinațiilor cuprinde o serie de tulburări psihiatrice, inclusiv 1) diagnostice clinice în care halucinațiile nu sunt neapărat trăsătura caracteristică, dar pot fi privite ca simptome comorbide sau asociate, cum ar fi tulburările disruptive și tulburările de anxietate; 2) tulburările psihiatrice care sunt definite în mod obișnuit prin caracteristici psihotice, cum ar fi schizofrenia, tulburarea depresivă majoră cu caracteristici psihotice și tulburarea bipolară cu caracteristici psihotice; și 3) stările clinice prodromale și de risc. În plus, tulburările organice, nepsihiatrice, pot prezenta halucinații. În cele din urmă, părinții pot confunda terorile și iluziile nocturne ale copiilor cu halucinațiile. Părinții pot fi îngrijorați de faptul că halucinațiile sunt prezente la copiii care au tendința de a privi în gol noaptea, de a țipa în mijlocul unei terori nocturne sau de a percepe greșit perdelele, umbrele și mobilierul din dormitor ca fiind obiecte înspăimântătoare într-o cameră întunecată.

Halucinațiile la copii au fost observate în situații de doliu în care părintele supraviețuitor este indisponibil din punct de vedere emoțional (6) , la copiii anxioși cu nivel scăzut de funcționare (7) și în fața adversității psihosociale și a psihopatologiei familiei (4) . Într-un studiu retrospectiv preliminar al halucinațiilor la copii realizat de Garralda (3) , copiii au fost descriși ca având tulburări emoționale sau de comportament. Dintre cei 62 de copii nepsihotici cu halucinații consultați într-un serviciu de urgență psihiatrică, au fost reprezentate următoarele diagnostice: depresie (34%), tulburare de hiperactivitate cu deficit de atenție (ADHD) (22%) și tulburare de comportament disruptiv (12%) (5) .

În evaluarea copiilor de vârstă preșcolară și școlară timpurie, trebuie luată în considerare prezența halucinațiilor fobice benigne. S-a raportat că halucinațiile fobice benigne – care sunt vizuale și tactile, legate de anxietate, prezente pe timp de noapte și autolimitate – au apărut doar la această grupă de vârstă (8) .

Atunci când se iau în considerare diagnosticele de tulburări din spectrul schizofreniei și tulburări de dispoziție cu caracteristici psihotice, clinicianul trebuie să excludă abuzul de substanțe și alte cauze medicale ale halucinațiilor. Substanțele halucinogene includ canabisul; LSD; cocaina; amfetaminele, inclusiv Ecstasy (3 , 4 -metilendioximetamfetamina); opiaceele; și barbituricele. Atunci când PCP („praf de înger” sau fenciclidină) este luat în plus față de canabis, riscul de simptome psihotice este crescut. Medicamentele care pot precipita halucinațiile includ steroizii și medicamentele anticolinergice. Utilizarea metilfenidatului a fost asociată cu halucinații vizuale și tactile, deși acest fenomen nu este frecvent (10) .

Tulburările fizice care pot provoca halucinații includ boli tiroidiene și paratiroidiene, boli suprarenale, boala Wilson, beriberi, dezechilibru electrolitic și porfirie. Infecțiile grave, cum ar fi meningita, encefalita sau bolile febrile, pot precipita halucinațiile. Migrenele au fost asociate cu diferite tipuri de halucinații, deși halucinațiile vizuale sunt cele mai frecvente (11) . S-a raportat că halucinațiile apar atât în timpul atacului de migrenă, cât și în absența cefaleei. Tulburările convulsive ar trebui să fie luate în considerare în diagnosticul diferențial, deși halucinațiile nu sunt frecvent cauzate de epilepsie. În timpul convulsiilor, halucinațiile pot include imagini neformate (lumini intermitente), imagini formate, cuvinte vorbite sau muzică (12) . Halucinațiile olfactive pot apărea în timpul crizelor parțiale complexe. Aura – perioada crizei care are loc înainte de pierderea cunoștinței – poate include halucinații care sunt adesea descrise ca fiind de vis sau ca flashback-uri. Acestea provin din lobul temporal. Halucinațiile vizuale cu mișcări ale ochilor sau ale capului care le însoțesc pot fi observate în contextul tumorilor din lobul occipital. Pe de altă parte, dacă alături de halucinații apar cefalee nemigrenă, ar trebui ridicată suspiciunea unei cauze neurologice. De exemplu, halucinațiile complexe sau imaginile complete pot apărea în contextul neoplasmelor care implică nervul optic sau retina.

Prognosticul copiilor cu halucinații

Studiile longitudinale care au urmărit evoluția copiilor care au halucinații au inclus diferite populații, medii și metode și, în consecință, au avut o gamă largă de rezultate. Într-un studiu de urmărire care s-a întins pe o perioadă medie de 17 ani și care a implicat 20 de copii cu halucinații și probleme emoționale sau de comportament concomitente, Schreier (1) a constatat că halucinațiile nu au fost un predictor semnificativ al rezultatului la o vârstă medie de 30 de ani, deși 50% dintre subiecți au continuat să aibă halucinații. Halucinațiile din copilărie nu au crescut riscul de psihoze, depresie, tulburări cerebrale organice sau alte boli psihiatrice. Într-un studiu de urmărire de 2-8 ani a 26 de copii cu psihoze și tulburări de comportament disruptiv, Nicolson și colab. (13) au constatat că aproximativ 50% dintre subiecți îndeplineau criteriile pentru tulburare depresivă majoră, tulburare bipolară sau tulburare schizoafectivă la urmărire. Poulton et al. (14) au efectuat un studiu longitudinal de cohortă la naștere pe 15 ani și au constatat că simptomele psihotice auto-raportate (credințe delirante și experiențe halucinatorii) la vârsta de 11 ani au prezis un risc ridicat de tulburare schizofreniformă la vârsta de 26 de ani (odds ratio=16,4).

Escher și colegii (15) au studiat prospectiv factorii care ar putea fi asociați cu formarea delirului la adolescenții cu halucinații auditive. La urmărirea de 3 ani, 50% au avut nevoie de îngrijire și 16% au avut ideații delirante în timpul a cel puțin unul dintre cele trei puncte de urmărire. Rolul atribuțiilor – cum gândeau adolescenții despre puterea vocilor și de unde veneau acestea – a fost puternic asociat cu formarea iluziilor.

Un cadru biopsihosocial pentru înțelegerea halucinațiilor

Un cadru biopsihosocial este esențial atât în evaluarea cât și în tratamentul halucinațiilor din copilărie în serviciul de urgență psihiatrică. Trebuie căutate cauze biologice, așa cum se subliniază în diagnosticul diferențial. Factorii psihologici includ durerea, încercările de a atribui un comportament dezadaptativ unei voci („vocea rea mi-a spus să lovesc pe cineva”), ideile depresive (voci sinucigașe, voci sau viziuni ale unor rude/prieteni decedați) și dorința emoțională (vocea reconfortantă a unei rude/prieteni decedați). Factorii culturali includ credințele religioase cu accent pe spirite și acceptarea de către familie a halucinațiilor. Cadrul biopsihosocial direcționează atenția clinicianului către factorii etiologici și către factorii precipitanți, perpetuanți și protectori (punctele forte individuale și familiale) care vor ghida specificul intervenției.

Intervenții în mediul de urgență

Tratamentul tinerilor care se prezintă cu halucinații în serviciul de urgență psihiatrică trebuie să fie ghidat de o evaluare atentă și de un diagnostic diferențial. Bilanțul trebuie să includă excluderea ingestiilor de substanțe și a cauzelor medicale și neurologice. Halucinațiile trebuie evaluate în contextul altor caracteristici ale psihozei, cum ar fi debutul, frecvența, severitatea și cronicitatea. Este esențial să se identifice factorii psihopatologici, psihosociali și culturali care stau la baza acestora. Contactul cu informatorii adulți cheie poate fi realizat prin telefon de către un membru al personalului clinic de urgență, cum ar fi un asistent social sau un manager de caz. Ar trebui depuse eforturi pentru a obține consimțământul pentru divulgarea de informații; cu toate acestea, în situații de urgență, eliberările formale nu ar trebui să reprezinte o barieră pentru informațiile critice care beneficiază de îngrijirea pacientului. Medicul clinician trebuie să decidă dacă halucinațiile sunt psihotice sau nepsihotice. Evaluarea condițiilor de bază va direcționa selectarea tipului de intervenții psihosociale și a medicamentelor necesare, dacă aceste tratamente sunt indicate. De exemplu, halucinațiile la copiii nepsihotici cu diagnostic de bază de depresie, anxietate sau tulburare de stres posttraumatic sugerează necesitatea unui curs de psihoterapie și, eventual, a unui antidepresiv. Medicația antipsihotică nu trebuie inițiată de rutină la pacienții ale căror halucinații nu sunt psihotice, dar sunt comorbide cu o tulburare psihiatrică nepsihotică. Considerentele de siguranță au prioritate în cazurile în care copilul a acționat sau prezintă un risc ridicat de a acționa în urma unor halucinații periculoase. Factorii de risc pentru suicidalitate ar trebui să fie acoperiți în cadrul evaluării. Observarea continuă în serviciul de urgență, inițierea medicației adecvate și spitalizarea pot fi indicate pentru copiii cu halucinații care necesită o intervenție acută.

Dacă halucinațiile fac parte dintr-un tablou clinic de psihoză, sunt indicate identificarea și tratamentul precoce. Durata psihozei netratate s-a dovedit a fi un predictor important al prognosticului și al răspunsului la tratament (16 , 17) . Dacă trebuie instituite medicamente antipsihotice la pacienții aflați în faza prodromală a bolii psihotice sau care prezintă risc de psihoză este un domeniu de dezbatere continuă. Au fost efectuate studii de medicație și studii de terapie cognitiv-comportamentală (TCC) cu obiectivul de a reduce tranziția către psihoză. Risperidona în doze mici și TCC s-au dovedit a fi superioare managementului de caz și psihoterapiei de susținere după 6 luni de tratament, dar acest avantaj nu s-a menținut după 6 luni de urmărire (18) . Un studiu prodromal cu olanzapină a avut succes în reducerea conversiei la psihoză la 25%, comparativ cu rata de 50% în grupul de urmărire (19) . Într-un studiu care a comparat un test de TCC cu monitorizarea fără intervenție la pacienții descriși ca fiind la risc foarte ridicat, s-a constatat că TCC a redus semnificativ rata de conversie în psihoză după ajustarea în funcție de vârstă, sex, antecedente familiale și scorul inițial al Scalei Sindromului Pozitiv și Negativ (20) .

Pe baza cercetărilor lui Escher et al. (15) , care au constatat că propriile interpretări ale adolescenților cu privire la halucinațiile lor au fost importante în evoluția psihopatologiei lor (15) , am utilizat și recomand TCC (fie cu sau fără medicație) ca o intervenție de scurtă durată în mediul de urgență. Scopul inițial al clinicianului în TCC este de a obține o apreciere a convingerilor pacientului cu privire la halucinații, întrebându-l pe copil ce crede că înseamnă halucinațiile, cum au început și dacă poate începe sau opri vocile sau halucinațiile vizuale. Ajutarea pacientului să identifice explicații alternative pentru halucinații și introducerea strategiilor de coping sunt următorii pași (21) . TCC poate fi benefică pentru tinerii cu halucinații nepsihotice sau poate fi utilizată împreună cu medicația la pacienții cu psihoză. O descriere detaliată a TCC pentru psihoză depășește scopul acestui articol; cititorul este trimis la literatura de specialitate pe această temă (22 – 23) .

Concluzii

S-a aflat că băiatul de 9 ani din prima vignetă pleca uneori de acasă fără permisiune și se întorcea după lăsarea întunericului. Nu s-au găsit dovezi de ingestie de substanțe și nu existau antecedente familiale de boală psihotică. În cadrul interviului clinic, băiatul a descris certuri frecvente cu fratele său și a dezvăluit că părinții săi îi adresau adesea injurii, cum ar fi idiot, bastard și cretin. El a negat suicidalitatea sau starea depresivă. A avut un contact vizual bun, nu a arătat nicio dovadă de comportament bizar sau psihotic și a părut orientat, cu o funcționare cognitivă peste medie, dar s-a comportat adesea impulsiv. Pacientul a raportat că se simte hărțuit la școală și acasă. Problemele sale școlare și conflictul cu autoritatea, împreună cu furia că sora sa însărcinată a primit mai multă atenție decât el, par să fi alimentat comportamentul său opozițional și agresivitatea. El a spus că îi este dor de bunica sa, pe care simțea că îl apăra acasă și că se simte liniștit de vocea ei. Vocea care îi spune să facă lucruri rele poate fi înțeleasă în mai multe moduri. De exemplu, poate fi o expresie a luptei sale interne cu conștiința sa în fața unui control slab al impulsurilor sau poate reprezenta o încercare de a da vina pentru comportamentul negativ pe altcineva decât pe el însuși, în speranța de a evita pedeapsa. Tabloul clinic a fost în concordanță cu ADHD și tulburare opozițională provocatoare cu halucinații nepsihotice. El a fost trimis la programul de deviere a spitalului, un program multidisciplinar ambulatoriu în care personalul face vizite la domiciliu și la școală și oferă intervenții psihosociale pe termen scurt și farmacoterapie. S-a considerat că el și familia sa ar beneficia de intervenții comportamentale prosociale, împreună cu o mai bună gestionare a medicației sale stimulante.

În timpul evaluării fetiței de 7 ani din cea de-a doua vinietă, s-au desfășurat factori de stres și precipitanți suplimentari pentru halucinațiile sale tactile. În ultimele 2 luni înainte de a veni la serviciul de urgență, fetița și mama ei au stat în patru adăposturi diferite. Cu trei zile înainte de a veni la serviciul de urgență, a avut loc un exercițiu de incendiu la adăpost. Pacienta a avut un coșmar în acea seară. În coșmarul ei, trei bărbați încercau să o ucidă pe mama ei, tăindu-i degetele. După ce pacienta s-a întors la somn, s-a trezit țipând că gândaci și șoareci se târau pe ea. Halucinațiile tactile au revenit în noaptea următoare. Potrivit mamei sale, adăpostul actual era curat, dar cele anterioare fuseseră infestate de miriapode. Mama a relatat că a subliniat cu fiica sa necesitatea unei igiene atente în adăposturi, inclusiv să stea în picioare atunci când urinează și să se spele frecvent pe mâini în timpul toaletei. Pacienta a fost capabilă să deseneze imagini ale coșmarurilor sale în care erau implicați gândacii și să le eticheteze. Ea a relatat că își făcea griji pentru mama ei deoarece oamenii din adăpost o acuzau pe mama ei că se droghează, ceea ce nu era adevărat. De asemenea, a descris conflictul dintre mama ei și un unchi, care se reflecta în confruntări în timpul cărora unchiul o înjura pe mama ei. Tatăl pacientei avea contacte neregulate cu ea și o dezamăgea adesea. Anamneza a susținut în continuare un diagnostic de ADHD, cu adversitate psihosocială semnificativă; și a fost pus un diagnostic de halucinații fobice cu anxietate. Mama a fost reasigurată că fiica ei nu era nebună și s-a dispus urmărirea în ambulatoriu.

În evaluarea copiilor și adolescenților în serviciul de urgență, clinicienii ar trebui să își amintească faptul că o etichetă diagnostică greșită de psihoză bazată doar pe halucinații va urmări tânărul pacient în dosarul său medical și va influența evaluările viitoare și luarea deciziilor clinice. Având în vedere problemele de dezvoltare și limitările evaluării de urgență, diagnosticul și tratamentul ar trebui să fie reevaluate periodic.

.