de Colleen Halfpenny, M.D. la 5 martie 2021.

Keratoconjunctivită flictenulară

Keratoconjunctivită flictenulară stafilococică. © 2017 American Academy of Ophthalmology

ICD-10

ICD-9

Keratoconjunctivita flictenulară este o inflamație nodulară a corneei sau conjunctivei care rezultă dintr-o reacție de hipersensibilitate la un antigen străin. Înainte de anii 1950, keratoconjunctivita flictenulară se prezenta adesea ca o consecință a unei reacții de hipersensibilitate la proteina tuberculinei din cauza prevalenței ridicate a tuberculozei. Era întâlnită de obicei la copiii săraci, malnutriți, cu un test cutanat pozitiv la tuberculină. În urma îmbunătățirii eforturilor de sănătate publică și a scăderii ratelor de tuberculoză, s-a înregistrat un declin al keratoconjunctivitei flictenulare și s-a constatat că pacienții care au urmat au avut teste de tuberculină negative. În prezent, în Statele Unite, proteinele microbiene ale Staphylococcus aureus sunt cele mai frecvente antigene cauzatoare în keratoconjunctivita flictenulară. Factorii de risc pentru expunerea la S. aureus includ blefarita cronică și cheratita supurativă. Keratoconjunctivita flictenulară este o cauză frecventă de sesizări pediatrice, deoarece apare în principal la copiii cu vârsta cuprinsă între 6 luni și 16 ani. Există o prevalență mai mare la sexul feminin și o incidență mai mare în timpul primăverii.

Fiziopatologie generală

Se postulează că keratoconjunctivita flictenulară apare secundar unei reacții alergice, de hipersensibilitate la nivelul corneei sau conjunctivei, în urma reexpunerii la un antigen infecțios la care gazda a fost sensibilizată anterior. Antigenele de Staphylococcus aureus și Mycobacterium tuberculosis sunt cel mai frecvent asociate; cu toate acestea, Herpes simplex, Chlamydia, Streptococcus viridians, Dolosigranulum pigram și paraziții intestinali, inclusiv Hymenolepis nana, au fost, de asemenea, raportate ca agenți cauzali.

Histologic, raclajele de la ochii afectați cu infiltrate de keratoconjunctivită flictenulară prezintă predominant celule T helper, precum și limfocite T supresoare/citotoxice, monocite și celule Langerhans. Majoritatea resturilor de celule au fost HLA-DR pozitive. Prezența celulelor prezentatoare de antigen (celule Langerhans), a monocitelor și a celulelor T sprijină raționamentul conform căruia keratoconjunctivita phlyctenulară se datorează probabil unei reacții întârziate mediate de celule. Keratoconjunctivita flictenulară poate avea o asociere cu rozaceea oculară, o afecțiune cutanată care poate avea la bază o origine similară de hipersensibilitate de tip IV. Rapoartele anterioare de keratoconjunctivită flictenulară cu astm și alergii asociate susțin, de asemenea, noțiunea unui mecanism imunitar alterat care contribuie la patogeneză.

Prezentare clinică și diagnostic

Prezentarea clinică a flictenulozei depinde de localizarea leziunii, precum și de etiologia de bază. Leziunile conjunctivale pot provoca doar o iritație ușoară până la moderată a ochiului, în timp ce leziunile corneene pot avea, de obicei, durere mai severă și fotofobie. O sensibilitate mai severă la lumină poate fi, de asemenea, asociată cu flictenele legate de tuberculoză în comparație cu flictenele legate de S. aureus. Flyctenulele pot apărea oriunde pe conjunctivă, dar sunt mai frecvente în fisura interpalpebrală și sunt observate frecvent de-a lungul regiunii limbale. Ele se prezintă de obicei cu o leziune gelatinoasă, nodulară, cu o injectare marcată a vaselor conjunctivale din jur. Leziunile pot prezenta un anumit grad de ulcerație și de colorare cu fluoresceină pe măsură ce evoluează. În unele cazuri, mai mulți noduli de 1-2 mm pot fi prezenți de-a lungul suprafeței limbale.

Flictenele corneale încep în mod similar de-a lungul regiunii limbale și degenerează frecvent în ulcerații corneene și neovascularizare. În unele cazuri, flictenula va progresa de-a lungul suprafeței corneene din cauza episoadelor repetate de inflamație de-a lungul marginii centrale a leziunii. Aceste „phlyctenule marșante” prezintă o margine de atac ridicată, urmată de o lesă de vase.

Diagnosticul de keratoconjunctivită flictenulară se pune pe baza istoricului și a rezultatelor examenului clinic. Etiologia infecțioasă subiacentă necesită investigații suplimentare atunci când se suspectează posibilitatea de tuberculoză sau chlamydia. Radiografiile toracice, testele cutanate cu derivați proteici purificați sau testele QuantiFERON-gold trebuie să fie comandate pentru pacienții cu antecedente de călătorie în regiuni endemice de tuberculoză sau cu simptome compatibile cu infecția cu tuberculoză. Pentru pacienții suspectați de a avea chlamydia, testarea anticorpilor imunofluorescenți și PCR a tampoanelor conjunctivale asigură un screening rapid și precis. În caz de rezultat pozitiv, este necesar un tratament sistemic adecvat al acestor infecții, precum și depistarea și posibilul tratament al contacților apropiați.

Diagnostic diferențial

• Acnee Rozacee Keratită
• Rozacee Keratoconjunctivită
• Stafilococică marginală keratită
• Episclerită nodulară
• Noduli de Salzmann
• Trahom
• Pigueculum/Pterygium inflamat
• . Keratoconjunctivita Vernală
• Ulcerul cornean infecțios cu vascularizație
• Ulcerul catarral
• Cheratita ulcerativă periferică
• Cheratita sau Keratoconjunctivita Herpes Simplex

Complicații

Nodulii flictenulari pot duce la ulcerație, cicatrizare și pierderea ușoară până la moderată a vederii. Deși rară, este posibilă și perforația corneei.

Tratament general

Prima linie de tratament pentru keratoconjunctivita flictenulară este de a diminua răspunsul inflamator. Flyctenuloza este în general receptivă la steroizi topici. Cu toate acestea, trebuie să se țină cont de riscul de creștere a presiunii intraoculare. În cazurile cu recurențe multiple sau în cele care devin dependente de steroizi, ciclosporina A topică este o opțiune de tratament eficientă. Utilizarea ciclosporinei A poate reduce sechelele utilizării pe termen lung a steroizilor, cum ar fi cataracta, hipertensiunea oculară și scăderea vindecării rănilor. În cazurile cu ulcerații corneene, se recomandă pretratarea sau utilizarea concomitentă a unui antibiotic. Culturile corneenei pot fi, de asemenea, luate în considerare înainte de începerea tratamentului.

În plus față de tratarea răspunsului inflamator, este important să se diminueze sursa de antigeni care incită inflamația. Acest lucru necesită, de obicei, tratarea blefaritei asociate sau a procesului infecțios subiacent. În cazurile de blefarită, trebuie începută igiena palpebrală cu comprese calde și frecții palpebrale. Un studiu a constatat că azitromicina topică 1,5 % a fost eficientă în tratarea keratoconjunctivitei flictenulare cu rozacee oculară subiacentă. Tratamentul adjuvant cu doxiciclină orală poate fi, de asemenea, benefic. La copiii cu vârsta sub 8 ani, se preferă eritromicina pentru a preveni decolorarea dentară ca urmare a utilizării tetraciclinei.

La pacienții cu boli transmisibile, cum ar fi tuberculoza și chlamydia, infecțiile subiacente trebuie abordate corespunzător și tratate în mod corespunzător. Keratoconjunctivita flictenulară indusă de chlamydia trebuie tratată cu azitromicină sau doxiciclină. Pacienții cu teste de tuberculină pozitive ar trebui să fie trimiși pentru a primi un tratament sistemic adecvat al tuberculozei. Contactele apropiate trebuie, de asemenea, evaluate și tratate corespunzător.

În cazuri rare de perforare a corneei, poate fi necesar un tratament chirurgical. Opțiunile pentru tratarea perforațiilor periferice includ lipirea corneei, grefa de membrană amniotică sau grefele de plasturi corneeni.

1. American Academy of Oftalmologie. Keratoconjunctivita stafilocenotică. https://www.aao.org/image/staph-phlyctenular-keratoconjunctivitis-2 Accesat la 10 octombrie 2017.
2. 2.0 2.1. Thygeson P. Etiologia și tratamentul keratoconjunctivitei flictenulare. American Journal of Ophthalmology (Jurnalul american de oftalmologie). 1951;34(9):1217-1236.
3. 3,0 3,1 3,1 3,2 3,3 3,3 3,4 3,5 3,6 Culbertson WW, Huang AJ, Mandelbaum SH, Pflugfelder SC, Boozalis GT, Miller D. Tratamentul eficient al keratoconjunctivitei flictenulare cu tetraciclină orală. Ophthalmology. 1993;100(9):1358-1366.
4. 4.0 4.1 4.2 Rohatgi J, Dhaliwal U. Phlyctenular eye disease: a reappraisal. Japanese Journal of Ophthalmology (Jurnalul japonez de oftalmologie). 2000;44(22):146-150.
5. 5.0 5.1 Thygeson P. Observații asupra keratoconjunctivitei flictenulare nontuberculoase. Transactions: American Academy of Ophthalmology and Otolaryngology. 1954;58(1):128-132.
6. Thygeson P. Nontuberculous phlyctenular keratoconjunctivitis. În: C: Golden B, eds. Ocular Inflammatory Disease. Springfield, IL: Charles C Thomas Publisher LTD; 1974.
7. 7.0 7.1 7.2 7.3 Beauchamp GR, Gillete TE, Friendly DS. Keratoconjunctivita flictenulară. Journal of Pediatric Ophthalmology and Strabismus. 1981;18(3):22-28.
8. 8.0 8.1 8.2 Ostler HB, Lanier JD. Keratoconjunctivita flictenulară cu referire specială la tipul stafilococic. Transactions of the Pacific Coast Oto-Ophthalmologic Society Annual Meeting. 1974;55:237-252.
9. 9.0 9.1 9.2 Abu El Asrar AM, Geboes K, Maudgal PC, Emarah MH, Missotten L, Desmet V. Studiul imunocitologic al bolii oculare flictenulare. International Ophthalmology. 1987;10(1):33-39.
10. Juberias RJ, Calonge M, Montero J, Herreras JM, Saornil AM. Flyctenular keratoconjunctivitis a potential blinding disorder. Ocular Immunology and Inflammation (Imunologie și inflamație oculară). 1996;4(2):119-123.
11. 11.0 11.1 Venkateswaran N, Kalsow CM, Hindman HB. Keratoconjunctivită flictenulară asociată cu Dolosigranulum pigrum. Ocular Immunology and Inflammation (Imunologie și inflamație oculară). 2014;22(3):242-245.
12. Al-Amry MA, Al-Amri A, Khan AO. Rezolvarea flictenulozei corneene recurente din copilărie în urma eradicării unui parazit intestinal. Journal of American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus. 2008;12(1):89-90.
13. Holland EJ, Mahanti RL, Belongia EA, Mizener MW, Goodman JL, Andres CW, Osterholm MT. Implicarea oculară într-un focar de herpes gladiatorum. Am J Ophthalmol. 1992 Dec 15;114(6):680-4.
14. 14.0 14.1 14.2 14.2 Neiberg MN, Sowka J. Keratoconjunctivită flictenulară la un pacient cu blefarită stafilococică și rozacee oculară. Optometrie. 2008;79(3):133-137.
15. 15.0 15.1 Zaidman GW, Brown SI. Tetraciclină administrată pe cale orală pentru keratoconjunctivita phlyctenulară. American Journal of Ophthalmology. 1981;92(2):187-182.
16. Ostler HB. Perforația corneei în keratoconjunctivita flictenulară nontuberculoasă (stafilococică). American Journal of Ophthalmology. 1975;79(3):446-448.
17. Doan S, Gabison E, Gatinel D, Duong MH, Abitbol O, Hoang-Xuan T. Ciclosporina A topică în keratoconjunctivita flictenulară severă din copilărie dependentă de steroizi. American Journal of Ophthalmology. 2006;141(1):62-66.
18. Doan S, Gabison E, Chiambaretta F, Touati M, Cochereau I. Eficacitatea picăturilor oftalmice de azitromicină 1,5% în rozaceea oculară infantilă cu blefaroceratoconjunctivită flictenulară. Journal of Ophthalmic Inflammation and Infection. 2013;3(1):38.