Simone Verardi, DDS, MSD; și Julie Pastagia, DDS, MSD

Implanturile dentare cu rădăcină sunt utilizate în mod obișnuit și pentru a înlocui cu succes dinții lipsă.1 Rezultate funcționale și estetice bune pot fi, de asemenea, obținute în mod previzibil cu ajutorul implantologiei.2

Când se planifică tratamentul-planificarea intervenției chirurgicale de implantare în zona incisivului central superior, este imperativ să se ia în considerare factorii anatomici, cum ar fi localizarea și morfologia canalului nasopalatin înainte de faza chirurgicală. Implanturile plasate în interiorul canalului pot crește riscul de scădere a osteointegrării, din cauza posibilei lipse de contact os-implant (BIC). Astfel, ar putea apărea o incidență crescută a eșecului implantului.

Mai puține rapoarte din literatura de specialitate oferă sugestii pentru navigarea în jurul acestei structuri anatomice pentru plasarea ideală a implantului în maxilarul anterior.3,4 În plus, zona incisivului central superior este critică pentru satisfacția estetică a pacientului. Plasarea precisă a implantului în conformitate cu planul de restaurare nu poate fi compromisă.5 Trebuie să fie prezentă o creastă edentată adecvată; dacă, în schimb, creasta este atrofică, trebuie luate în considerare procedurile de augmentare. Evitarea canalului poate să nu fie o opțiune dacă prin aceasta este afectat rezultatul estetic. Uneori, prezența unui canal nasopalatin larg poate fi asociată și cu o creastă edentată deficitară. În aceste cazuri, tehnicile de augmentare osoasă sunt folosite pentru a facilita plasarea ideală a implantului.

În acest raport, autorul trece în revistă pe scurt anatomia canalului nasopalatin și prezintă o tehnică de obliterare și grefare a acestui canal cu un material de grefă sub formă de particule, împreună cu augmentarea crestei înainte de plasarea implantului.

Anatomia canalului nasopalatin

Fata și cavitatea bucală se dezvoltă între săptămânile 4 și 8 de viață intrauterină, iar palatul secundar se formează între săptămânile 8 și 12. În linia mediană dintre palatul primar și cel secundar, există două canale – canalele incisive. Se crede că procesele palatine supraîngrămădesc parțial palatul primar de o parte și de alta a septului nazal. Astfel, canalele incisive reprezintă pasaje în palatul dur, care se extind în jos și înainte din cavitatea nazală. Chiar înainte de a ieși de pe suprafața osoasă a palatului dur (foramenul incisiv sau fosa incisivă), canalele incisive pereche fuzionează, de obicei, pentru a forma un canal comun în formă de Y, care este situat chiar în partea posterioară a dinților incisivi centrali.6 Nervul nasopalatin și ramura terminală a arterei nasopalatine trec prin aceste canale și asigură senzația palatului anterior, așa cum se arată în schema de anatomie/inervație din figura 1.

În raportul lor din 1998, Kraut și Boyden7 au analizat tomografiile computerizate (CT) și au constatat că, în 4% din cazuri, dimensiunea canalului nasopalatin nu permitea plasarea implantului. O analiză tridimensională (3-D) a canalului nasopalatin realizată de Mraiwa et al8, publicată în 2004, a arătat o variație a diametrului acestuia de la 1,5 mm la 9,2 mm, chiar și în absența patologiei canalului. Aceștia au arătat, de asemenea, că lățimea osului buccopalatin anterior canalului variază de la 2,9 mm la 13,6 mm, sugerând că, în planificarea tratamentului cu implanturi anterioare, dimensiunea și localizarea canalului nasopalatin, precum și cantitatea de os bucal față de canal, sunt la fel de importante pentru a determina dacă plasarea implantului este fezabilă.

Au fost raportate cazuri de proceduri regenerative care au folosit chipsuri de os autogen sau un amestec de alogrefă osoasă liofilizată demineralizată (DFDBA) și fosfat tricalcic (TCP) în care s-a efectuat un chiuretaj meticulos al conținutului de țesut moale al canalului înainte de plasarea implantului.4 Artzi et al3 au propus o tehnică chirurgicală în care plasarea unei grefe osoase care să se potrivească foramenului în timp ce se împinge înapoi conținutul țesuturilor moi ar putea permite plasarea implantului fără tulburări senzoriale. Mai recent, Penarrachoa et al9 au prezentat o tehnică în care implantul este plasat în canalele nasopalatine golite ale maxilarelor sever atrofice.

Tehnica prezentată aici implică grefarea unui canal nasopalatin mărit, precum și mărirea lățimii vestibulare deficitare a osului din canal pentru a facilita plasarea ideală a implantului în trei dimensiuni, pentru a obține o proteză finală adecvată. Este foarte recomandat să existe o distanță de 1,5 mm de la implant până la rădăcina dinților adiacenți, în timp ce două implanturi ar trebui să fie la o distanță ideală de cel puțin 3 mm. De asemenea, este important să existe cel puțin 1 mm de os bucal și lingual față de implant.

Cazul 1

Un pacient sănătos, de sex masculin, în vârstă de 19 ani, a fost trimis la Departamentul de Parodontologie al Școlii de Stomatologie a Universității din Washington pentru plasarea unui implant în situsul nr. 8. Pacientul avusese un accident de mașină la vârsta de 7 ani, moment în care dintele în dezvoltare nr. 8 a fost traumatizat și îndepărtat chirurgical de către dentistul său. El a fost supus ulterior unui tratament ortodontic și de atunci a purtat o proteză parțială detașabilă.

La examinare, exista o lățime buccopalatină deficitară pentru plasarea adecvată a implantului în situsul nr. 8. O radiografie periapicală a evidențiat un canal nasopalatin lărgit, situat în situsul pentru plasarea implantului. În acest moment, s-a observat, de asemenea, că lățimea meziodistală a dintelui nr. 9 era cu aproximativ 1 mm mai mică decât cea a spațiului nr. 8. S-a luat decizia de a suferi o mișcare ortodontică minoră pentru a facilita o restaurare care să aibă aceleași dimensiuni ca și cea a dintelui nr. 9 pentru un rezultat estetic mai bun (Figura 2). De asemenea, s-a decis grefarea osoasă a canalului nasopalatin și augmentarea crestei edentate la nivel bucal pentru a plasa implantul în poziția de restaurare ideală.

Pacientul și familia sa au fost informați cu privire la potențialele complicații ale acestei proceduri, în special parestezia și/sau anestezia tranzitorie sau permanentă a părții anterioare a palatului. Alte complicații potențiale asociate cu această procedură includ expunerea membranei, infecția, hemoragia și regenerarea osoasă inadecvată. A fost semnat un consimțământ informat detaliat care includea aceste posibile complicații.

Pacientului i s-au administrat 2 g de amoxicilină pe cale orală cu 1 oră înainte de operație și și-a clătit gura timp de 60 de secunde cu o soluție de clorhexidină 0,12% înainte de începerea procedurii. Pielea periorală, nasul și gâtul au fost dezinfectate cu o soluție de clorhexidină 4%. Pacientul a fost plasat sub sedare conștientă cu 15 mg de diazepam și 25 mg de meperidină administrate intravenos; apoi, folosind anestezie locală prin infiltrație (patru cartușe de Lidocaine HCL 2% cu epinefrină 1:100.000 [Xylocaine®, DENTSPLY, www.dentsplypharma.com], s-a expus foramenul nasopalatin după reflectarea unui lambou palatin și bucal (figura 3). Dimensiunea canalului la ieșirea acestuia a fost de aproximativ 3 mm. Conținutul canalului a fost îndepărtat cu ajutorul foarfecelor chirurgicale curbate Goldman-Fox (Hu-Friedy, www.hu-friedy.com) și a curetaselor Lucas Surgical (Hu-Friedy) și a fost bine irigat (Figura 4). O bucată mică (aproximativ 3 mm) de colagen (CollaPlug®, Zimmer Dental, www.zimmer.com) a fost plasată în partea cea mai apicală a canalului pentru a preveni contactul cu țesutul moale rămas și pentru a favoriza hemostaza. Un material alogrefă cu particule spongioase (Puros®, Zimmer Dental) a fost hidratat în soluție salină și împachetat în locul recipientului pregătit. Osul bucal a fost perforat cu o freză rotundă nr. 2 pentru a facilita alimentarea cu sânge a zonei. Ulterior, materialul de grefă a fost plasat pentru a obține lățimea orizontală a crestei (Figura 5). O membrană resorbabilă din colagen porcin a fost plasată deasupra, acoperind grefele bucale și palatine. Închiderea primară a fost obținută prin eliberare periostală, iar lambourile au fost suturate cu o sutură de nailon 5-0. S-a prescris Amoxicilină 500 mg t.i.d. timp de 7 zile postoperator. S-a prescris ibuprofen 600 mg t.i.d. timp de 7 zile. Pacientul a fost, de asemenea, instruit să se clătească cu o apă de gură cu gluconat de clorhexidină 0,12% b.i.d. timp de 2 săptămâni postoperator.

Examinările de urmărire au fost efectuate la 1 săptămână, 2 săptămâni, 6 săptămâni, 3 luni și 6 luni postoperator. Radiografiile periapicale au fost efectuate la 2 săptămâni, 3 luni și 6 luni postoperator. În timpul fazei de vindecare înainte de plasarea implantului, s-a efectuat o mișcare ortodontică minoră pentru a crea un spațiu ideal pentru plasarea implantului nr. 8 și restaurare.

La 6 luni, un implant cu diametrul de 4 mm și lungimea de 13 mm (NobelReplace™, Nobel Biocare USA, LLC, www.nobelbiocare.com) a fost plasat în locul nr. 8 după reflectarea unui mic lambou (Figura 6). Osul părea și se simțea regenerat cu succes, iar implantul a putut fi plasat în poziția ideală. La șase luni de la plasare, implantul a fost dezvelit fără complicații. A fost plasată o coroană provizorie (Figura 7).

Cazul 2

O femeie de 46 de ani s-a prezentat cu eșecul unei punți susținute de dinți. Pe dinții pilonului s-a găsit carie nerezorbabilă, iar pacienta era interesată de o proteză implanto-suportată pentru a înlocui puntea. Pe baza planului de restaurare, ar fi trebuit să se plaseze implanturi în locașurile nr. 6, 8 și 9. Pacientul se afla într-o stare generală bună de sănătate și nu avea contraindicații medicale pentru a se supune tratamentului chirurgical. Dinții piloni rămași urmau să fie folosiți pentru a susține o punte temporară în timpul fazei de tranziție.

La examinarea clinică, creasta părea deficitară în dimensiunea buccolinguală. Această deficiență (creastă reziduală de 2,5 mm a fost, de asemenea, aparentă pe tomografia computerizată cu fascicul conic, care a arătat, de asemenea, un canal nasopalatin foarte larg care apărea cu aproximativ 5 mm în dimensiunea meziodistală (Figura 8). Pentru a permite plasarea implantului în zona incisivului central, s-a luat decizia de a grefa canalul nasopalatin și de a efectua o procedură concomitentă de augmentare a crestei orizontale prin regenerare osoasă ghidată (GBR).

Pacientul a fost premedicat cu 2 g de amoxicilină orală cu 1 oră înainte de procedura de grefare osoasă. A fost administrată o apă de gură cu clorhexidină 0,12% timp de 60 de secunde, în timp ce pielea periorală a fost dezinfectată cu clorhexidină 4%.

O incizie mediană crestală făcută pe creasta edentată a fost prelungită în sulcele de la nr. 4, 11 și 12, atât bucal cât și palatin. Inciziile cu eliberare verticală au fost extinse dincolo de joncțiunea mucogingivală de pe aspectele distale ale nr. 4 și 12. După ridicarea lamboului, canalul nasopalatin a fost golit de pachetul său, așa cum a fost descris în cazul anterior (figura 9). De asemenea, în acest caz, un dop de colagen (CollaPlug®, Zimmer Dental) a fost plasat în partea de jos a canalului pentru a preveni trecerea internă a particulelor de grefă, pentru a favoriza hemostaza și pentru a evita un posibil contact între particulele de grefă și țesuturile moi. Creasta osoasă îngustă și canalul nasopalatin mare au împiedicat plasarea implantului în momentul intervenției chirurgicale de grefare osoasă, astfel încât a fost utilizat în schimb un protocol întârziat pentru plasarea implantului.

Omul a fost recoltat de pe linia oblică externă stângă cu o racletă osoasă de unică folosință și a fost amestecat cu xenogrefă bovină (Bio-Oss®, Osteohealth, www.osteohealth.com) într-un raport de 1:1. Osul a fost plasat în canal și pe fețele bucală și crestală ale crestei edentate. Zona a fost acoperită cu o membrană de barieră din politetrafluoretilenă expandată (e-PTFE) ranforsată cu titan (Figura 10) și suturată cu o sutură e-PTFE 5.0 după eliberarea periostală. Programările postoperatorii au fost programate la 1, 2, 4 și 8 săptămâni și apoi la 4 și 6 luni. Zona a fost inspectată, iar pacientul nu a perceput niciodată vreo deficiență senzorială în zonă.

După 7 luni de vindecare, zona a fost refăcută. După îndepărtarea membranei, a fost prezentă o creastă abundentă, iar canalul nasopalatin a fost complet umplut cu os.

În zona nr. 8 a fost plasat un implant cu diametrul de 4,3 mm și lungimea de 13 mm, în timp ce în zona nr. 8 a fost plasat un implant de 4,3 mm x 11,5 mm (NobelReplace, Nobel Biocare USA, LLC). 9 (Figura 11 și Figura 12).

Discuție

În aceste cazuri, plasarea optimă a implantului a fost realizată prin obliterarea și grefa canalului nasopalatin, precum și prin creșterea lățimii crestei buccopalatine utilizând tehnicile GBR de grefă osoasă și membrane. În acest raport, aceeași tehnică a fost utilizată pentru a regenera osul și a permite plasarea ulterioară a implanturilor dentare în zona incisivului central. Cu toate acestea, în cazul 2 a fost utilizată o opțiune ușor mai complicată, deoarece a fost preferat un amestec de os autogen cu o xenogrefă combinată cu o membrană neresorbabilă întărită cu titan, menținută în poziție cu pioneze de titan (Frios®, DENTSPLY Friadent, www.dentsply-friadent.com). Acest lucru s-a datorat zonei edentate largi și pentru că resorbția osoasă orizontală era severă. În aceste cazuri, membranele nerezorbabile ranforsate cu titan au dus la o mai mare formare osoasă.10 În cazul 1, deoarece a implicat doar o pierdere osoasă ușoară și o formă mai autoconținută a foramenului incisiv, a fost preferată utilizarea unei combinații de materiale mai ușor de manevrat.11

Nu au fost observate infecții sau complicații postoperatorii. Deși conținutul canalului nasopalatin a fost îndepărtat și canalul a fost curat complet, pacienții nu au raportat nicio pierdere senzorială postoperatorie la nivelul palatului anterior. Acest lucru se datorează cel mai probabil inervației suprapuse a nervului palatin mare pe partea anterioară a palatului.

Această tehnică oferă posibilitatea de a plasa implanturile într-o poziție ideală, favorizând un rezultat estetic final.

Rezultatul de succes al grefei canalului nasopalatin a fost deja raportat cu diferite tehnici.3,4,9 Cu toate acestea, există încă puține rapoarte cu privire la posibila anestezie permanentă a mucoasei din partea anterioară a palatului.

Filippi a raportat leziuni ale nervului nasopalatin în timpul extracțiilor de canini impactați. Patru săptămâni postoperator, toți pacienții și-au revenit din tulburarea senzorială care fusese observată în zona palatină anterioară.12 Rezultate foarte asemănătoare au fost raportate la pacienții care au beneficiat de o intervenție chirurgicală cu lambou în zona palatină a incisivilor.13

Dintre cele două cazuri tratate cu grefă a canalului nasopalatin, autorul a observat o ușoară amorțeală doar la unul dintre pacienți. Acest efect a fost observat la întâlnirea postoperatorie de o săptămână și a fost complet rezolvat la întâlnirea de 4 săptămâni. Cazurile au fost urmărite timp de cel puțin 24 de luni și nu au fost raportate complicații.

În general, autorii consideră că aceasta este o tehnică fiabilă și previzibilă care poate fi utilizată împreună cu augmentarea crestei pentru a obține o plasare corectă, orientată spre restaurare, în 3-D a implanturilor în zona incisivului central.

Recunoștințe

Autorii doresc să mulțumească lui Robert Walter, DDS, MSD; Traelach Tuohy, DDS, MSD; Yen-Wei Chen, DDS, MSD; și Prof. Dr. Pierluigi Rodella pentru ajutorul acordat în realizarea acestui articol.

1. Pjetursson BE, Tan K, Lang NP, et al. O revizuire sistematică a ratelor de supraviețuire și de complicații ale protezelor parțiale fixe (FPD) după o perioadă de observație de cel puțin 5 ani. Clin Oral Implants Res. 2004;15;625-642.

2. Grunder U. Stabilitatea topografiei mucoasei în jurul implanturilor de dinți singe și a dinților adiacenți: rezultate la 1 an. Int J Periodontics Restorative Dent. 2000;20:11-17.

3. Artzi Z, Nemcovsky CE, Bitlitum I, Segal P. Deplasarea foramenului incisiv împreună cu plasarea de implanturi în maxilarul anterior fără a pune în pericol vitalitatea nervului și a vaselor nasopalatine: o nouă abordare chirurgicală. Clin Oral Implants Res. 2000;11(5):505-510.

4. Scher EL. Utilizarea canalului incisiv ca loc de primire pentru implanturile de formă radiculară: rapoarte clinice preliminare. Implant Dent. 1994;3(1):38-41.

5. Garber D. Implantul dentar estetic: lăsând restaurarea să fie ghidul. J Oral Implantol. 1996;22(1):45-50.

6. Allard RH, van der Kwast WA, van der Waal I. Nasopalatine duct cyst. Revizuirea literaturii și raportarea a 22 de cazuri. Int J Oral Surg. 1981;10(6):447-461.

7. Kraut RA, Boyden DK. Localizarea canalului incisiv în raport cu implanturile incisivului central. Implant Dent. 1998;7(3):221-225.

8. Mraiwa N, Jacobs R, Van Cleynenbreugel J, et al. The nasopalatine canal revisited using 2D and 3D CT imaging. Dentomaxillofac Radiol. 2004;33(6):396-402.

9. Peñarrochoa M, Carrillo C, Uribe R, Garcia B. Canalul nasopalatin ca un contrafort anatomic pentru plasarea implantului în maxilarul sever atrofic: un studiu pilot. Int J Oral Maxillofac Implants. 2009;24(5);936-942.

10. Hämmerle CH, Jung RE. Creșterea osoasă prin intermediul membranelor barieră. Periodontol 2000. 2003;33:36-53.

11. Verardi S, Simion M. Managementul expunerii membranelor e-PTFE în regenerarea osoasă ghidată. Pract Proced Aesthet Dent. 2007;192(2):111-117.

12. Filippi A, Pohl Y, Pohl Y, Tekin U. Tulburări senzoriale după separarea nervului nasopalatin în timpul îndepărtării caninilor palatini dislocați: investigații prospective. J Oral Maxillofac Surgery. 1999;37:134-136.

13. Magennis P. Morbiditatea senzorială după intervenția chirurgicală cu lambou palatin-fact sau ficțiune? J Ir Dent Assoc. 1990;36(2):60-61.

Despre autori

Simone Verardi, DDS, MSD
Profesor asistent afiliat
Departamentul de Parodontologie
Universitatea din Washington
Seattle, Washington
Practică privată
Roma, Italia

Julie Pastagia, DDS, MSD
Practică privată
New York, New York

.