Diskussion

Förekomsten av bröstcancer ökar med åldern och når en topp vid 80 års ålder. Äldre kvinnor verkar vara en unik undergrupp av bröstcancerpatienter, men det finns ingen tydlig konsensus i litteraturen om bröstcancerpatologi eller optimal behandling för dessa patienter. Studier som fokuserar på ”äldre” eller ”äldre” patienter omfattar ofta kvinnor som är 70 år eller äldre, men kan även omfatta kvinnor som är så unga som 65 år eller utesluta kvinnor över 80 år. Vidare ingår äldre patienter sällan i randomiserade kliniska prövningar.

Litteraturen rapporterar att 45-80 % av de äldre patienterna har T2 eller större eller palpabla tumörer. Våra resultat bekräftar delvis dessa rapporter i och med att 41 % av cancersjukdomarna i vår kohort var palpabla och över 50 % av våra patienter hade symtom vid diagnosen. Endast 25 % av cancersjukdomarna var dock T2 eller större. Detta är sannolikt sekundärt till det faktum att nästan 50 % av patienterna i vår kohort diagnostiserades genom screeningmammografi, trots att det saknas rekommendationer om screeningmammografi i denna patientpopulation. Man kan anta att avsaknaden av standardiserade riktlinjer för screening för äldre kvinnor kan leda till avancerad sjukdom vid diagnosen. Vissa studier rapporterar att äldre kvinnor över 80 år har en högre sannolikhet att få en avancerad sjukdom, med upp till 44 % axillär nodal inblandning, eller med bröstcancer med dålig prognos. Andra studier tyder dock på att äldre kvinnor har en mindre aggressiv sjukdom, att det är mindre sannolikt att de har nodal inblandning och att minst 74 % av patienterna har hormonreceptorpositiva tumörer . Våra resultat stämmer bättre överens med de sistnämnda studierna, eftersom majoriteten av våra patienter hade sjukdom i ett tidigt stadium, endast 25 % av de invasiva cancerformerna hade nodal inblandning och 83 % av cancerformerna var ER-positiva. I tabell 4 sammanfattas den aktuella studien och tillgänglig litteratur.

Den aktuella studien visade att den huvudsakliga dödsorsaken för våra äldre patienter var orsaker som inte berodde på bröstcancer, och endast ett litet antal kvinnor (4 %) dog sekundärt till följd av sin bröstcancer. Vi observerade ingen signifikant skillnad i överlevnad beroende på patienternas ras, även om den låga bröstcancerspecifika dödligheten kan ha uteslutit en meningsfull jämförelse. Tidigare studier har rapporterat högre nivåer av bröstcancerspecifik dödlighet för den äldre befolkningen . Rodriguez et al. rapporterade om en serie på 100 patienter i åldern 70 år och äldre som genomgick kirurgisk behandling med kurativt syfte för bröstcancer och fann att bröstcancer var den huvudsakliga dödsorsaken, trots en samorbiditet på 77 %. Evron et al. identifierade på samma sätt bröstcancer som dödsorsak hos en tredjedel av de avlidna patienterna i sin kohort av 135 kvinnor som var 80 år och äldre. Det är oklart varför så få kvinnor i vår studie dog sekundärt till följd av bröstcancer. Detta resultat stämmer överens med den mindre aggressiva tumörbiologi som observerades i vår kohort. Det är också möjligt att de samsjukligheter som fanns i vår patientpopulation var mer betydande än de som rapporterats i andra serier.

Omfattningen av den kirurgiska behandling som utförts hos äldre bröstcancerpatienter varierar i tidigare rapporter. Kombinationen av samtidig samsjuklighet och den relativa säkerheten för endokrin behandling hos äldre patienter har föranlett vissa begränsade uppgifter om primär endokrin behandling i avsaknad av kirurgisk behandling . I GRETA-studien randomiserades patienterna till enbart tamoxifen jämfört med kirurgiskt avlägsnande av bröstcancer följt av adjuvant tamoxifen. Även om patienterna i gruppen med enbart tamoxifen hade ökad lokal sjukdomsprogression fanns det ingen skillnad i total eller sjukdomsspecifik överlevnad . Däremot har andra studier visat att ersättning av kirurgisk behandling med primär endokrin behandling hos äldre patienter är förknippad med sämre överlevnad . Vi har inga uppgifter om användningen av primär endokrin terapi i vår kirurgiska databas. Vi fann dock att våra äldre patienter som genomgick kirurgisk behandling av sin bröstcancer hade lika stor sannolikhet att få mastektomi som partiell mastektomi. Faktum är att tidigare rapporter också visar denna trend mot lägre andel bröstbevarande behandling hos äldre kvinnor .

I motsats till trenderna i bröstkirurgiska ingrepp är äldre kvinnor mindre benägna att genomgå axillära stadieindelningsprocedurer jämfört med yngre kvinnor . Detta trots tidigare studier som visar att nodal inblandning behåller sin prognostiska betydelse hos äldre bröstcancerpatienter och att beslut om adjuvant behandling ändras hos många äldre patienter på grundval av resultaten av axillär stadieindelning . Huruvida avsaknaden av axillär stadieindelning nödvändigtvis leder till mindre gynnsamma resultat är mindre klart. Martelli et al. rapporterade 5 års uppföljning av en kohort med 219 kvinnor i åldern 65-80 år med klinisk T1N0 bröstcancer som randomiserades till ALND jämfört med ingen axillär kirurgi. Två kvinnor som inte fick någon axillär kirurgi utvecklade ett axillärt återfall, men det fanns ingen skillnad i total eller sjukdomsspecifik mortalitet mellan de två grupperna . Mandelblatt et al. fann att kvinnor i åldern 67 år och äldre som genomgick axillär stadieindelning, antingen genom SLNB eller ALND, utvecklade komplikationer i de övre extremiteterna tre gånger mer än yngre kvinnor. Dessa följder hade också en större inverkan på fysisk och mental funktion hos de äldre patienterna . Riskerna med axillära ingrepp hos äldre kvinnor måste vägas mot den potentiella prognostiska information och de fördelar som erhålls; detta gäller för kvinnor i alla åldrar, men kan vara särskilt relevant i den äldre befolkningen. Totalt sett hade 9 % av patienterna i vår studie inga axillära kirurgiska stadieindelningar, vilket stämmer överens med litteraturen. Vi blev dock överraskade av den höga andelen ALND-användning hos kvinnor som var kliniskt och patologiskt nodnegativa. Det är svårt att tolka orsakerna retrospektivt, men detta representerar potentiell kirurgisk överbehandling i vår kohort.

Våra resultat bekräftar att äldre patienter får mindre adjuvant strålbehandling efter bröstbevarande ingrepp . En rapport från det nederländska cancerregistret visade att kvinnor över 80 år var 10 gånger mindre benägna att få adjuvant strålbehandling jämfört med kvinnor under 80 år . Hughes et al. randomiserade 636 kvinnor i åldern 70 år och äldre med ER-positiv bröstcancer i stadium I som genomgått partiell mastektomi för att få enbart tamoxifen eller tamoxifen plus adjuvant strålbehandling. Den lokoregionala återfallsfrekvensen var 1 % i gruppen som fick både tamoxifen och strålbehandling och 4 % i gruppen som fick enbart tamoxifen (p < 0,001), men det fanns ingen skillnad i total överlevnad eller återfall i avlägsen sjukdom. Däremot fann man i en studie med över 1 800 kvinnor en högre dödlighet hos patienter som inte fick adjuvant strålbehandling efter partiell mastektomi . Den sistnämnda studien omfattade dock kvinnor i åldern 65 år och äldre med sjukdom i stadium I och II. I de nuvarande riktlinjerna från National Comprehensive Cancer Network anges att adjuvant strålbehandling kan utelämnas hos utvalda äldre patienter. Vid vår institution ses alla kvinnor som är 70 år och äldre och som genomgår partiell mastektomi av strålningsonkologerna och ett multidisciplinärt beslut fattas.

Systemisk kemoterapi tycks ge äldre kvinnor samma nytta som hos yngre kvinnor, och sämre resultat har rapporterats för patienter hos vilka kemoterapi utelämnats . Trots detta rapporterar de flesta studier att äldre patienter får mindre cytotoxisk behandling än yngre kvinnor . Få av våra patienter fick systemisk kemoterapi. När det gäller tumörer med högriskegenskaper fick endast 36 % av patienterna med ”trippelnegativ” bröstcancer adjuvant kemoterapi, och endast en patient med en Her-2neu-amplifierad cancer fick trastuzumab. Orsakerna till den låga andelen systemisk kemoterapi är troligen multifaktoriella. Standardkemoterapieregimer kan utsätta äldre patienter för ökad sjuklighet med mindre nytta jämfört med yngre patienter. Avvikelser från standardbehandlingsriktlinjerna kan också vara ett resultat av patienternas samsjuklighet och/eller preferenser . Även om vi observerade en låg användning av systemisk kemoterapi hos våra äldre patienter utvecklade endast 4,5 % metastatisk sjukdom. Således kan andra patientfaktorer som inte är lätta att se i de tillgängliga patient- och tumördata ha resulterat i att systemisk kemoterapi och/eller trastuzumab utelämnades sekundärt till den upplevda lägre risken för distansrecidiv.

Begränsningar av denna studie inkluderar dess retrospektiva natur och potential för selektionsbias. Vi inkluderade endast patienter som genomgick kirurgisk behandling och som registrerades i vår kirurgiska databas. Vi vet inte hur många äldre patienter med betydande eller livshotande samsjuklighet som inte behandlades. Vi vet inte heller hur många äldre patienter som kan ha behandlats enbart med endokrin behandling. Vi har inte heller information för många patienter om varför olika kirurgiska eller adjuvanta behandlingsalternativ utfördes och/eller utelämnades. De enskilda faktorer som är inblandade i dessa komplexa kirurgiska beslutsprocesser gick inte att urskilja i de befintliga uppgifterna. Dessutom kan den långa tidsperiod under vilken patienterna behandlades bidra till resultaten, eftersom förbättringar av kemoterapi och hormonell behandling har observerats med tiden. Vi kunde inte kontrollera förändringar i behandlingsrekommendationer som inträffade under studieperioden, t.ex. användningen av SLNB för axillär stadieindelning och trastuzumab för Her-2 neu-amplifierade tumörer. Slutligen representerar detta en enda institutionell erfarenhet med en relativt liten patientkohort och resultaten är svåra att extrapolera till andra befolkningsbaserade data.

Sammanfattningsvis råder det oenighet i litteraturen om biologi, naturlig historia och optimal behandling av bröstcancer hos äldre kvinnor. Våra data visar att äldre kvinnor som behandlas vid vår institution uppvisar en ER-positiv sjukdom i tidigt skede, även om majoriteten är symtomatiska vid diagnosen. För kvinnor som genomgår kirurgisk behandling observerades en mer omfattande kirurgisk resektion. Även om endokrin behandling användes hos nästan alla patienter som kunde komma i fråga, fick en minoritet av de patienter som kunde komma i fråga adjuvant strålning, systemisk kemoterapi och/eller trastuzumab. Överlag var den bröstcancerspecifika dödligheten låg i vår äldre population. Framtida institutionell forskning kommer att fokusera på att standardisera kirurgiska behandlingsalgoritmer för äldre kvinnor med bröstcancer. Randomiserade kontrollerade studier är nödvändiga för att fastställa optimala multidisciplinära behandlingsstrategier för kvinnor i hög ålder.