Af Marcia H. Ratner PhD, DABT
CTE: Kronisk traumatisk encephalopati
Mange mennesker er bekendt med den medicinske diagnose kronisk traumatisk encephalopati eller “CTE”, som er blevet forbundet med gentagne subtile hjerneskader, som dem, der forekommer blandt professionelle fodboldspillere. Men langt færre mennesker ved, at der er en anden almindelig anvendelse af CTE-akronymet baseret på den medicinske diagnose kronisk “toksisk” encephalopati, som er forbundet med gentagne eksponeringer for lave niveauer af neurotoksiske kemikalier, der findes på arbejdspladsen og i miljøet. Denne mindre kendte årsag til kronisk “encephalopati” og dens beslægtede modstykke “akut” toksisk encephalopati er de emner, som jeg vil diskutere i dette blogindlæg.
Forståelse af encephalopati
Jeg vil gerne indlede denne diskussion ved først at afklare, hvad der menes med udtrykket “encephalopati”. Ifølge Taber’s Cyclopedic Medical Dictionary er encephalopati “enhver dysfunktion i hjernen”. Det siger sig selv, at det på baggrund af denne alt for brede definition er meget let at se, hvorfor begrebet encefalopati skal kvalificeres yderligere. Når det er sagt, ses encefalopati ud over at være forbundet med traumatiske hjerneskader også hos patienter med nyresvigt (uræmisk encefalopati) og leversvigt (hepatisk encefalopati) og, som tidligere nævnt, hos personer, der er udsat for giftige kemikalier (toksisk encefalopati). I hvert af de ovennævnte eksempler vil symptomerne på encefalopati typisk omfatte ændringer i humør og affekt, problemer med opmærksomhed og eksekutiv funktion, hukommelsesunderskud og forstyrrelser i psykomotorisk funktion.
Næst vil jeg bruge et øjeblik på at udpensle og give kvalifikationsmuligheder for begrebet toksisk encefalopati, der som navnet antyder er en konstellation af vedvarende neuroadfærdsmæssige ændringer, der kronologisk kan forbindes med en historie med udsættelse for neurotoksiske kemikalier. Når symptomer på toksisk encephalopati opstår umiddelbart efter en enkelt akut eksponering for høje niveauer af giftige kemikalier, kaldes diagnosen for akut toksisk encephalopati. Denne type toksisk encephalopati er relativt let at diagnosticere alene på grundlag af eksponeringshistorien og de kliniske manifestationer. I modsætning hertil opstår symptomerne på kronisk toksisk encefalopati snigende over tid i forbindelse med gentagne eller kroniske eksponeringer for lave niveauer af neurotoksiske stoffer. Da kronisk eksponering for giftige kemikalier på lavt niveau ofte ikke forårsager nogen akutte observerbare ændringer i adfærd, der kan tilskrives eksponeringen i sig selv, er denne type toksisk encephalopati meget vanskeligere at genkende og diagnosticere (se Feldman, Ratner og Ptak, 1999; Ratner og Jabre, 2017).
Toksisk vs. traumatisk encephalopati
Nu da vi har defineret den grundlæggende terminologi, skal vi bruge et øjeblik på at sammenligne traumatisk encephalopati og toksisk encephalopati. Den første vigtige forskel, der er værd at diskutere nærmere, er, at begge typer encephalopati kan kvalificeres yderligere på baggrund af varigheden og intensiteten af de begivenheder, der gav anledning til encephalopatien. Alvorlige stump voldstraumer og eksponering for høje koncentrationer af giftige kemikalier kan begge medføre åbenlyse forbigående ændringer i adfærd og/eller bevidstløshed. Desuden kan begge årsager til akut hjerneskade også efterlade ofret med permanent neuroadfærdsmæssig dysfunktion, efter at de er kommet til bevidsthed igen. Fra nu af vil jeg omtale dem som akut traumatisk encephalopati og akut toksisk encephalopati.
Den anden vigtige forskel er, at begge typer encephalopati kan opstå efter en række relativt mindre begivenheder, der ikke giver nogen åbenlyse ændringer i adfærd eller bevidsthed. Både det milde gentagne stump voldstraume, der forekommer blandt professionelle fodboldspillere, og den daglige gentagne eksponering for lave koncentrationer af giftige kemikalier, som man typisk støder på i erhvervsmæssige sammenhænge, kan med tiden føre til en snigende udvikling af neuroadfærdsmæssige ændringer uden nogensinde at producere nogen umiddelbare observerbare akutte ændringer i bevidsthedsniveauet eller adfærden. I modsætning til de adfærdsændringer, der følger efter en alvorlig hovedskade eller en giftig eksponering på højt niveau, er de neuroadfærdsmæssige ændringer, der er forbundet med gentagne traumer og eksponering for giftige stoffer på lavt niveau, ofte subtile i begyndelsen, de opstår langsomt med tiden og, vigtigst af alt, de opstår i forbindelse med aldring. Som følge heraf kan de neuroadfærdsmæssige ændringer, der er forbundet med gentagne stump voldstraumer og kronisk eksponering for giftige kemikalier, ikke så let henføres til deres respektive ætiologier. Fra nu af vil jeg henvise til disse som henholdsvis kronisk traumatisk encephalopati og kronisk toksisk encephalopati.
Diagnosticering
I hver type encephalopati, der er beskrevet indtil nu, er den mest fremtrædende biologiske markør for virkningen ændringen i adfærd, som skal relateres til den formodede årsag til hjerneskaden, før den kvalificerende betegnelse for den specifikke type encephalopati defineres og diagnosen opstilles. Dette opnås bl.a. på grundlag af en meget omhyggelig gennemgang af den enkelte patients erhvervsmæssige, paraberhvervsmæssige og medicinske historik. Hvis patienten f.eks. har spillet professionel fodbold i 10 år og ikke har været udsat for neurotoksiske kemikalier i forbindelse med sit arbejde eller i forbindelse med sit arbejde, bør man overveje at stille diagnosen kronisk traumatisk encephalopati. Hvis patienten derimod aldrig har dyrket amatør- eller professionel kontaktsport, ikke har haft nogen akutte hovedskader, der har ført til bevidstløshed, men har en historie med kronisk erhvervsmæssig eksponering for neurotoksiske opløsningsmidler, mens han arbejdede som maskinarbejder i 10 år, bør diagnosen kronisk toksisk encephalopati overvejes. I begge tilfælde skal symptomerne på encefalopati også differentieres fra dem, der er forbundet med lever- eller nyresvigt samt dem, der er forbundet med progressive neurodegenerative sygdomme som Alzheimers sygdom.
Ud over at tage en god anamnese er der også unikke konstellationer af symptomer, som hjælper en læge i processen med at skelne en type encefalopati fra en anden. For eksempel er hepatisk encephalopati typisk forbundet med unormale leverfunktionstest, mens uræmisk encephalopati er forbundet med biologiske markører for nyrernes dysfunktion. I begge tilfælde vil symptomerne på encefalopati ofte blive bedre med behandling af den underliggende medicinske tilstand (f.eks. lever- eller nyretransplantation). Alzheimers sygdom kan derimod adskilles fra disse andre årsager til encefalopati på grundlag af, at der ikke er nogen unormale biologiske markører for nyre- eller leverfunktion plus en ubarmhjertig udvikling af adfærdsunderskuddene over tid. Den samme logik gælder for frontal temporal demens.
Toksisk encephalopati skal også differentieres fra hver af de ovenfor beskrevne lidelser. I nogle tilfælde kompliceres diagnosen af toksisk encephalopati yderligere af, at giftige kemikalier også kan skade lever og nyrer. I dette tilfælde skal den hepatiske og/eller renale dysfunktion behandles med succes, før en diagnose af toksisk encefalopati kan overvejes.
Da nogle patienter uundgåeligt vil have en subklinisk eller latent neurodegenerativ sygdom på det tidspunkt, hvor de blev udsat for stoffet, kan hjerneskaden som følge af eksponering for toksiske kemikalier derfor afsløre eller forværre symptomerne på deres idiopatiske sygdom. I tilfælde af en akut eksponering, der afslører en latent neurodegenerativ sygdom, er dette en relativt enkel diagnose, som kan stilles på grundlag af begivenhedernes kronologi og de akutte symptomers sværhedsgrad. I modsætning hertil er samspillet mellem kronisk erhvervsmæssig og miljømæssig eksponering for giftige kemikalier og udbruddet og udviklingen af neurodegenerative sygdomme mere komplekst. Ikke desto mindre vil lægen i begge tilfælde være nødt til at bestille yderligere prøver for at klarlægge, i hvilket omfang og hvordan den giftige eksponering har forværret eller ændret den neurodegenerative sygdomsproces. Disse prøver kan omfatte neuroimaging-undersøgelser, neuropsykologiske vurderinger i serier og lægemiddeludfordringstests, der skal fastslå, om en comorbid neurodegenerativ proces som f.eks. Alzheimers sygdom skal tages i betragtning i differentialdiagnosen.
Forskellene mellem Alzheimers og toksisk encephalopati
Da kronisk toksisk encephalopati har kliniske manifestationer til fælles med Alzheimers sygdom, ville ingen diskussion af dette emne være komplet uden en kort gennemgang af, hvordan disse to neurobehaviorale lidelser adskiller sig fra hinanden både klinisk og neuropatologisk. Det første og vigtigste punkt at tage med hjem er, at Alzheimers sygdom er en progressiv neurodegenerativ lidelse. Derfor kan serielle neuropsykologiske vurderinger anvendes til effektivt at dokumentere sygdommens udvikling over tid. I modsætning hertil vil serielle neuropsykologiske vurderinger af patienter, der er diagnosticeret med kronisk toksisk encephalopati, ofte afsløre en vis forbedring af funktionen efter ophør af eksponeringen. Desuden vil eventuelle resterende neuroadfærdsmæssige tegn og symptomer, som ikke forsvinder ved ophør af eksponeringen, ofte være stabile og vise ringe eller ingen yderligere progression med tiden. For det andet er neuroimaging-fundene ved Alzheimers sygdom også relativt unikke for denne neurodegenerative sygdom, der viser uforholdsmæssig stor bilateral atrofi af de mediale temporallapper. Dette neuroimaging-fund ses typisk ikke ved kronisk toksisk encephalopati. Endelig har patienter med Alzheimers sygdom ofte problemer med at finde ord, der er kendt som “anomi”, hvilket typisk ikke ses ved kronisk toksisk encephalopati. En diagnostisk tredeling af disse tre inklusions-/eksklusionskriterier er en stærk indikation af, at diagnosen er Alzheimers sygdom i modsætning til kronisk toksisk encephalopati.
Kronisk toksisk encephalopati er en klinisk diagnose, der stilles på baggrund af historikken om erhvervsmæssig og miljømæssig eksponering og omhyggelig udelukkelse af alle andre mulige årsager til de observerede kliniske manifestationer.
Hvad skal man gøre, hvis man er blevet udsat for neurotoksiske kemikalier
Hvis man oplever adfærdsmæssige symptomer, der opstår pludseligt enten under eller umiddelbart efter en akut eksponering for potentielt neurotoksiske kemikalier, bør man søge øjeblikkelig lægehjælp. På samme måde bør du søge øjeblikkelig lægehjælp ved symptomer på akut nød eller en akut medicinsk nødsituation, der opstår i forbindelse med gentagne eller kroniske eksponeringer for kemikalier. Hvis du derimod oplever subtile neuroadfærdssymptomer, som er opstået snigende i løbet af måneder eller år, hvor du har arbejdet med kemikalier, og du heller ikke oplever symptomer på akut nød eller en akut medicinsk nødsituation, bør du kontakte din praktiserende læge. Mens de fleste læger med speciale i akutmedicin har erfaring med at håndtere og behandle de akutte neuroadfærdsmæssige virkninger af eksponering for giftige kemikalier, er det ualmindeligt, at disse specialister såvel som alment praktiserende læger har den nødvendige ekspertise til at genkende, diagnosticere og/eller behandle de resterende neuroadfærdsmæssige følgevirkninger i forbindelse med akut eller kronisk toksisk encephalopati. Den gode nyhed er, at der findes læger, der har specialiseret sig i arbejds- og miljømedicin. Hvis din praktiserende læge ikke er bekendt med at diagnosticere og behandle de neurologiske virkninger af akut eller kronisk kemisk eksponering, bør du bede ham om at henvise dig til en arbejdsmedicinsk specialist i dit område. Arbejdsmedicineren vil have den nødvendige uddannelse og ekspertise til effektivt at arbejde sammen med et team af neurologer, neuropsykologer og toksikologer for at stille den korrekte diagnose og udvikle en passende behandlingsplan.
- Feldman R.G., Ratner M.H. og Ptak T.: Chronic toxic encephalopathy in a painter exposed to mixed solvents. Harvard School of Public Health, Grand Rounds in Environmental Medicine. Environ Health Perspect, 107(5): 417-422, 1999.
- Ratner, M.H., Jabre, J.F. (2017) Neurobehavioral Toxicology. In: Reference Module in Neuroscience and Biobehavioral Psychology, Elsevier.
Om Marcia H. Ratner PhD, DABT: “Jeg fik min doktorgrad i adfærdsmæssig neurovidenskab fra Boston University School of Medicine, hvor jeg blev uddannet i neurologisk afdeling sammen med afdøde Dr. Robert Feldman. Jeg afsluttede efterfølgende et NIH/NIA post-doktoratsstipendium inden for biokemi af aldring. Jeg er en certificeret toksikolog og medlem af Society of Toxicology og American Academy of Clinical Toxicology. Jeg bruger i øjeblikket in vivo elektrofysiologiske teknikker til at undersøge virkningerne af kemikalier på indlæring og hukommelsesfunktion hos raske personer og personer med aldersrelaterede neurodegenerative sygdomme. Jeg har ydet ekspertkonsultationer til advokatfirmaer, offentlige myndigheder og industrien.”
Jeg fik min doktorgrad i adfærdsmæssig neurovidenskab fra Boston University School of Medicine, hvor jeg blev uddannet i neurologisk afdeling sammen med den afdøde Dr. Robert Feldman. Jeg afsluttede efterfølgende et NIH/NIA-postdoc-stipendium i biokemi af aldring. Jeg er en certificeret toksikolog og medlem af Society of Toxicology og American Academy of Clinical Toxicology. Jeg bruger i øjeblikket in vivo elektrofysiologiske teknikker til at undersøge virkningerne af kemikalier på indlæring og hukommelsesfunktion hos raske personer og personer med aldersrelaterede neurodegenerative sygdomme. Jeg har ydet ekspertkonsultationer til advokatfirmaer, offentlige myndigheder og industrien.