Keskustelu

Tämä tapaus havainnollistaa akuutin Epstein-Barr-virusinfektion harvinaista mutta mahdollisesti kuolemaan johtavaa komplikaatiota. Pernan repeämän uskotaan esiintyvän 0,1-0,5 %:ssa infektiivisen mononukleoosin tapauksista, ja sen kuolleisuus on noin 30 %, mikä johtuu yleensä siitä, että diagnoosia ei ole pystytty asettamaan varhaisessa vaiheessa.1,2 Repeämä tapahtuu poikkeuksetta pernan vajaatoiminnan yhteydessä, jota esiintyy puolessa infektiivisen mononukleoosin tapauksista.3 Pernan todellinen spontaani repeäminen on harvinaista tarttuvassa mononukleoosissa, sillä useimmilla näistä potilaista on ollut jokin trauma sairauden puhkeamista edeltävinä päivinä; tällainen ”trauma” voi olla niinkin vähäinen kuin sängyssä kääntyminen, yskä, oksentelu tai ulostaminen.4 Suurimman riskin sanotaan esiintyvän toisella tai kolmannella sairastumisviikolla, jolloin pernan histologiset muutokset ovat suurimmillaan.5 Pernan repeämästä on kuitenkin raportoitu potilailla, joilla on laboratoriovarmisteita infektiivisestä mononukleoosista, mutta jotka eivät ole saaneet oireita.6 On todennäköistä, että tässä tapauksessa pernan repeämä tapahtui potilaan akuutin Epstein-Barr-virusinfektion ensimmäisellä viikolla, ja se johtui vasempaan kylkeen kohdistuneen tapaturman ja laajenevassa pernassa kehittyneiden histologisten muutosten yhdistelmästä. Pernan repeämän havaitseminen viivästyi, koska potilaan kliininen tila oli vakaa eikä hänellä ollut samanaikaisia tarttuvan mononukleoosin oireita.

Tarttuvaan mononukleoosiin liittyvässä pernan repeämässä esiintyy poikkeuksetta vatsakipua ja -arkuutta sekä vaihtelevia merkkejä vatsakalvon ärsytyksestä.1,7 Vatsakipu on komplisoitumattoman infektiivisen mononukleoosin harvinainen piirre, jopa pernaruptuuran esiintyessä – eräässä raportissa sitä esiintyi vain 1-2 %:lla potilaista7. Sen esiintyminen potilaalla, jolla on äskettäin diagnosoitu (tai jolla on kliinisiä tai laboratorio-ominaisuuksia, jotka viittaavat infektiomaiseen mononukleoosiin), on aina tutkittava kiireellisellä vatsan ultraäänitutkimuksella tai tietokonetomografialla8 . Potilailla voi esiintyä vasemman- tai oikeanpuoleista hypokondriaalista kipua, ja noin puolella potilaista kipu kohdistuu myös vasempaan olkapäähän (Kehrin merkki).5,9 Myös takykardiaa ja hypotensiota voi esiintyä (ja nekin ovat harvinaisia komplisoitumattomassa tarttuvassa mononukleoosissa), vaikkakin eräs pelastava piirre tämän potilaan kohdalla oli se, että häneltä puuttui kokonaan kaikki merkit hemodynaamisista häiriöistä.7

Potilaille, joilla on pernaruptuura tarttuvan mononukleoosin yhteydessä, tehdään yleensä hätäsplenektomia, vaikka joidenkin raporttien mukaan ei-operatiivinen hoito voi olla tarkoituksenmukaista potilaille, joiden hemodynaaminen tila pysyy vakaana ja joilla ei ole vatsan jäykkyyttä tai rebound-arkuutta.10 Koska perna säilyy histologisesti epänormaalina pitkään sen jälkeen, kun infektiivisen mononukleoosin oireet ovat parantuneet, joissakin lähteissä on suositeltu, että potilaat, joilla on splenomegalia, pidättäytyisivät fyysisestä aktiivisuudesta kahdesta kolmeen kuukauteen sairastumisen jälkeen, ja urheilijoiden kohdalla jopa kuuteen kuukauteen.5

Tapauksemme havainnollistaa, että on tärkeää arvioida ja tutkia huolellisesti infektioperäistä mononukleoosia sairastavat potilaat, joilla esiintyy vatsakipua, ja että tällaisilla potilailla on oltava korkea pernan repeämän epäilyindeksi, vaikka hemodynamiikkaa ei olisikaan heikentynyt.