Discussion
Ce cas illustre une complication rare mais potentiellement fatale de l’infection aiguë par le virus d’Epstein-Barr. On pense que la rupture splénique survient dans 0,1 à 0,5 % des cas de mononucléose infectieuse et présente une mortalité d’environ 30 %, généralement en raison de l’incapacité à établir le diagnostic à un stade précoce.1,2 La rupture survient invariablement dans le contexte d’une splénomégalie, qui est présente dans la moitié des cas de mononucléose infectieuse3. La véritable rupture spontanée de la rate est rare dans la mononucléose infectieuse, la plupart de ces patients ayant des antécédents de traumatisme dans les jours précédant la présentation ; ce » traumatisme » peut être aussi mineur que le fait de se retourner dans son lit, de tousser, de vomir ou de déféquer4. On dit que le risque le plus élevé se produit au cours de la deuxième ou de la troisième semaine de la maladie, lorsque les modifications histologiques de la rate sont à leur apogée.5 Cependant, des ruptures spléniques ont été signalées chez des patients présentant des signes de laboratoire de mononucléose infectieuse, mais avant l’apparition des symptômes.6 Il est probable que, dans ce cas, la rupture splénique se soit produite au cours de la première semaine de l’infection aiguë du patient par le virus d’Epstein-Barr, résultant de la combinaison d’un traumatisme du côté gauche et du développement de modifications histologiques dans la rate en expansion. La reconnaissance de la rupture de la rate a été retardée en raison de l’état clinique stable du patient et de l’absence de symptômes coexistants de mononucléose infectieuse.
La rupture splénique dans la mononucléose infectieuse se présente invariablement avec une douleur et une sensibilité abdominales, avec des signes variables d’irritation péritonéale1,7. La douleur abdominale est une caractéristique rare de la mononucléose infectieuse non compliquée, même en présence d’une splénomégalie – elle n’apparaît que chez 1 à 2 % des patients selon un rapport7. Sa survenue chez un patient ayant reçu récemment un diagnostic de mononucléose infectieuse (ou présentant des caractéristiques cliniques ou de laboratoire évocatrices de cette maladie) doit toujours faire l’objet d’une échographie ou d’une tomodensitométrie abdominale urgente8. Les patients peuvent présenter une douleur de l’hypocondre gauche ou droit, et environ la moitié d’entre eux auront également une douleur référée à l’épaule gauche (signe de Kehr).5,9 La tachycardie et l’hypotension peuvent également être présentes (et là encore, elles sont rares dans la mononucléose infectieuse non compliquée), bien que l’une des caractéristiques salutaires de ce patient ait été l’absence totale de tout signe de compromis hémodynamique7.
Les patients présentant une rupture splénique dans le cadre d’une mononucléose infectieuse subissent généralement une splénectomie en urgence, bien que certains rapports suggèrent qu’une prise en charge non opératoire peut être appropriée pour les patients qui restent stables sur le plan hémodynamique et qui ne présentent pas de rigidité abdominale ou de sensibilité au rebond.10 Comme la rate reste histologiquement anormale pendant une longue période après l’atténuation des symptômes de la mononucléose infectieuse, certaines sources ont recommandé que les patients présentant une splénomégalie s’abstiennent de toute activité physique pendant deux à trois mois après la maladie, période qui peut être portée à six mois pour les athlètes5.
Notre cas illustre l’importance d’une évaluation et d’une investigation minutieuses des patients atteints de mononucléose infectieuse qui présentent des douleurs abdominales et la nécessité d’un indice élevé de suspicion de rupture splénique chez ces patients, même en l’absence de compromis hémodynamique.