Di Marcia H. Ratner PhD, DABT
CTE: Encefalopatia cronica traumatica
Molte persone hanno familiarità con la diagnosi medica di encefalopatia cronica traumatica o “CTE” che è stata associata a sottili lesioni cerebrali ripetitive come quelle che si verificano tra i giocatori di football professionisti. Ma molte meno persone sanno che c’è un altro uso comune per l’acronimo CTE basato sulla diagnosi medica di encefalopatia cronica “tossica” che è associata a ripetute esposizioni a bassi livelli di sostanze chimiche neurotossiche presenti sul posto di lavoro e nell’ambiente. Questa causa meno conosciuta di “encefalopatia” cronica e la sua controparte correlata, l’encefalopatia tossica “acuta”, sono gli argomenti che tratterò in questo post del blog.
Comprendere l’encefalopatia
Voglio iniziare questa discussione chiarendo prima cosa si intende con il termine “encefalopatia”. Secondo il Taber’s Cyclopedic Medical Dictionary, l’encefalopatia è “qualsiasi disfunzione del cervello”. Inutile dire che, sulla base di questa definizione troppo ampia, è molto facile capire perché il termine encefalopatia deve essere ulteriormente qualificato. Detto questo, oltre ad essere associata a lesioni cerebrali traumatiche, l’encefalopatia si osserva anche in pazienti che presentano un’insufficienza dei reni (encefalopatia uremica) e del fegato (encefalopatia epatica) e, come già detto, in persone esposte a sostanze chimiche tossiche (encefalopatia tossica). In ognuno degli esempi citati sopra, i sintomi dell’encefalopatia includono tipicamente cambiamenti nell’umore e negli affetti, problemi con l’attenzione e la funzione esecutiva, deficit di memoria e disturbi della funzione psicomotoria.
In seguito, mi prenderò un momento per spacchettare e fornire qualificatori per il termine encefalopatia tossica, che come il nome implica, è una costellazione di cambiamenti neurocomportamentali persistenti che possono essere associati cronologicamente con una storia di esposizione a sostanze chimiche neurotossiche. Quando i sintomi dell’encefalopatia tossica emergono immediatamente dopo una singola esposizione acuta ad alti livelli di sostanze chimiche tossiche, la diagnosi viene definita encefalopatia tossica acuta. Questo tipo di encefalopatia tossica è relativamente facile da diagnosticare basandosi solo sulla storia dell’esposizione e sulle manifestazioni cliniche. Al contrario, i sintomi dell’Encefalopatia Tossica Cronica emergono insidiosamente nel tempo in associazione con esposizioni ripetute o croniche a bassi livelli di neurotossici. Poiché l’esposizione cronica a basso livello a sostanze chimiche tossiche spesso non causa alcun cambiamento acuto osservabile nel comportamento attribuibile all’esposizione di per sé, questo tipo di encefalopatia tossica è molto più difficile da riconoscere e diagnosticare (vedi Feldman, Ratner e Ptak, 1999; Ratner e Jabre, 2017).
Encefalopatia tossica vs. traumatica
Ora che abbiamo definito la terminologia di base, prendiamoci un momento per confrontare l’encefalopatia traumatica e quella tossica. La prima importante distinzione degna di essere discussa ulteriormente è che entrambi i tipi di encefalopatia possono essere ulteriormente qualificati in base alla durata e all’intensità degli eventi che hanno dato origine all’encefalopatia. Un grave trauma da corpo contundente e l’esposizione ad alte concentrazioni di sostanze chimiche tossiche possono entrambi produrre cambiamenti transitori evidenti nel comportamento e/o una perdita di coscienza. Inoltre, entrambe le cause di lesioni cerebrali acute possono anche lasciare la vittima con una disfunzione neurocomportamentale permanente dopo aver ripreso conoscenza. Da qui in poi, mi riferirò a questi come encefalopatia traumatica acuta e encefalopatia tossica acuta.
La seconda distinzione importante è che entrambi i tipi di encefalopatia possono verificarsi dopo una serie di eventi relativamente minori che non producono cambiamenti evidenti nel comportamento o coscienza. Sia il lieve trauma da corpo contundente ripetitivo che si verifica tra i giocatori di calcio professionisti così come le esposizioni ripetitive quotidiane a basse concentrazioni di sostanze chimiche tossiche come è tipicamente incontrato in ambienti professionali può, con il tempo, portare allo sviluppo insidioso di cambiamenti neurocomportamentali senza mai produrre alcun cambiamento acuto osservabile immediato nel livello di coscienza o comportamento. A differenza dei cambiamenti nel comportamento che seguono un grave trauma cranico o un’esposizione tossica di alto livello, i cambiamenti neurocomportamentali associati a traumi ripetitivi ed esposizioni tossiche di basso livello sono spesso sottili all’inizio, emergono lentamente nel tempo e soprattutto si verificano in associazione all’invecchiamento. Di conseguenza, i cambiamenti neurocomportamentali associati a traumi ripetitivi da corpo contundente e all’esposizione cronica a sostanze chimiche tossiche non sono così facilmente attribuibili alle loro rispettive eziologie. Da qui in poi, mi riferirò a questi come encefalopatia traumatica cronica e encefalopatia tossica cronica rispettivamente.
Fare la diagnosi
In ogni tipo di encefalopatia descritta finora, il singolo marcatore biologico più saliente di effetto è il cambiamento nel comportamento, che deve essere collegato alla causa putativa della lesione cerebrale prima che il termine qualificante per il tipo specifico di encefalopatia è definito e la diagnosi arriva. Questo si ottiene in parte sulla base di una revisione molto attenta della storia occupazionale, para-occupazionale e medica del singolo paziente. Per esempio, se la storia del paziente include il gioco del calcio professionale per 10 anni senza alcuna storia di esposizione professionale o para-occupazionale a sostanze chimiche neurotossiche, allora una diagnosi di encefalopatia traumatica cronica dovrebbe essere considerata. Al contrario, se il paziente non ha mai praticato sport di contatto a livello amatoriale o professionale, non riporta alcuna storia di trauma cranico acuto con conseguente perdita di coscienza, ma ha una storia di esposizione professionale cronica a solventi neurotossici mentre lavorava come macchinista per 10 anni, dovrebbe essere considerata una diagnosi di encefalopatia tossica cronica. In entrambi i casi i sintomi dell’encefalopatia devono anche essere differenziati da quelli associati all’insufficienza epatica o renale e da quelli associati a malattie neurodegenerative progressive come il morbo di Alzheimer.
Oltre a prendere una buona storia, ci sono anche costellazioni uniche di sintomi che aiutano il medico nel processo di distinzione di un tipo di encefalopatia da un altro. Per esempio, l’encefalopatia epatica è tipicamente associata a test di funzionalità epatica anormali, mentre l’encefalopatia uremica è associata a marcatori biologici di disfunzione renale. In entrambi i casi, i sintomi dell’encefalopatia spesso migliorano con il trattamento della condizione medica sottostante (ad esempio il trapianto di fegato o di rene). Il morbo di Alzheimer, al contrario, può essere differenziato da queste altre cause di encefalopatia in base al fatto che non ci sono marcatori biologici anormali della funzione renale o epatica più una progressione inesorabile dei deficit comportamentali nel tempo. La stessa logica vale per la demenza temporale frontale.
L’encefalopatia tossica deve anche essere differenziata da ciascuno dei disturbi sopra descritti. In alcuni casi, la diagnosi di encefalopatia tossica è ulteriormente complicata dal fatto che le sostanze chimiche tossiche possono anche danneggiare il fegato e i reni. In questo caso, la disfunzione epatica e/o renale deve essere trattata con successo prima che una diagnosi di encefalopatia tossica possa essere considerata.
Perché alcuni pazienti avranno inevitabilmente una malattia neurodegenerativa subclinica o latente al momento della loro esposizione, il danno cerebrale dovuto alle esposizioni chimiche tossiche può quindi smascherare o peggiorare i sintomi della loro malattia idiopatica. Nel caso di un’esposizione acuta che smaschera una malattia neurodegenerativa latente si tratta di una diagnosi relativamente semplice che può essere fatta in base alla cronologia degli eventi e alla gravità dei sintomi acuti. Al contrario, le interazioni tra le esposizioni croniche professionali e ambientali a sostanze chimiche tossiche e l’insorgenza e la progressione della malattia neurodegenerativa è più complessa. Tuttavia, in entrambi i casi un medico dovrà ordinare ulteriori test per chiarire in che misura e come l’esposizione tossica ha esacerbato o modificato il processo della malattia neurodegenerativa. Questi test possono includere studi di neuroimaging, valutazioni neuropsicologiche seriali e test di sfida della droga progettati per accertare se un processo neurodegenerativo comorbido come il morbo di Alzheimer deve essere considerato nella diagnosi differenziale.
Le differenze tra l’Alzheimer e l’encefalopatia tossica
Perché l’encefalopatia tossica cronica condivide manifestazioni cliniche in comune con la malattia di Alzheimer, nessuna discussione su questo argomento sarebbe completa senza una breve revisione di come questi due disturbi neurocomportamentali differiscono tra loro sia clinicamente che neuropatologicamente. Il primo e più importante punto da considerare è che la malattia di Alzheimer è un disturbo neurodegenerativo progressivo. Pertanto, le valutazioni neuropsicologiche seriali possono essere utilizzate per documentare efficacemente la progressione di questa malattia nel tempo. Al contrario, le valutazioni neuropsicologiche seriali dei pazienti con diagnosi di encefalopatia tossica cronica spesso rivelano un miglioramento delle funzioni con la cessazione dell’esposizione. Inoltre, eventuali segni e sintomi neurocomportamentali residui che non si risolvono con la cessazione dell’esposizione saranno spesso stabili mostrando poca o nessuna ulteriore progressione nel tempo. In secondo luogo, i risultati di neuroimaging nella malattia di Alzheimer sono anche relativamente unico a questo disturbo neurodegenerativo che mostra sproporzionata atrofia bilaterale dei lobi temporali mediali. Questo risultato di neuroimaging non è tipicamente visto nell’encefalopatia tossica cronica. Infine, i pazienti con il morbo di Alzheimer hanno spesso problemi di ricerca di parole conosciuti come “anomia” che non sono tipicamente visti nell’encefalopatia cronica tossica. Una tripletta diagnostica su questi tre criteri di inclusione/esclusione è una forte indicazione che la diagnosi è la malattia di Alzheimer rispetto all’encefalopatia tossica cronica.
In conclusione, l’encefalopatia tossica cronica è una diagnosi clinica che viene fatta in base alle storie di esposizione professionale e ambientale e all’attenta esclusione di tutte le altre possibili cause delle manifestazioni cliniche osservate.
Cosa fare se si è stati esposti a sostanze chimiche neurotossiche
Se si verificano sintomi comportamentali che emergono bruscamente durante o immediatamente dopo un’esposizione acuta a sostanze chimiche potenzialmente neurotossiche si deve cercare immediatamente un medico. Allo stesso modo, dovreste consultare immediatamente un medico per qualsiasi sintomo di stress acuto o di emergenza medica acuta che emerge in associazione con esposizioni ripetute o croniche a sostanze chimiche. Al contrario, se stai sperimentando sottili sintomi neurocomportamentali che sono emersi insidiosamente nel corso di mesi o anni di lavoro con sostanze chimiche e, inoltre, non stai sperimentando alcun sintomo di stress acuto o un’emergenza medica acuta, dovresti consultare il tuo medico di base. Mentre la maggior parte dei medici specializzati in medicina d’urgenza hanno esperienza nella gestione e nel trattamento degli effetti neurocomportamentali acuti dell’esposizione a sostanze chimiche tossiche, è raro che questi specialisti, così come i medici generici, abbiano la competenza necessaria per riconoscere, diagnosticare e/o trattare le sequele neurocomportamentali residue associate all’encefalopatia tossica acuta o cronica. La buona notizia è che ci sono medici specializzati in medicina del lavoro e ambientale. Se il vostro medico di base non ha familiarità con la diagnosi e il trattamento degli effetti neurocomportamentali delle esposizioni chimiche acute o croniche, dovreste chiedere un rinvio a uno specialista di medicina del lavoro della vostra zona. Lo specialista di medicina del lavoro avrà la formazione e l’esperienza necessarie per lavorare efficacemente con un team di neurologi, neuropsicologi e tossicologi per fare la diagnosi corretta e sviluppare un piano di trattamento adeguato.
- Feldman R.G., Ratner M.H., e Ptak T.: Encefalopatia tossica cronica in un pittore esposto a solventi misti. Harvard School of Public Health, Grand Rounds in Environmental Medicine. Environ Health Perspect, 107(5): 417-422, 1999.
- Ratner, M.H., Jabre, J.F. (2017) Neurobehavioral Toxicology. In: Reference Module in Neuroscience and Biobehavioral Psychology, Elsevier.
Informazioni su Marcia H. Ratner PhD, DABT: “Ho conseguito il dottorato in Neuroscienze Comportamentali presso la Boston University School of Medicine dove mi sono formata nel Dipartimento di Neurologia con il defunto Dr. Robert Feldman. Successivamente ho completato una borsa di studio post-dottorato NIH/NIA nella biochimica dell’invecchiamento. Sono un tossicologo certificato dalla commissione e un membro della Società di tossicologia e dell’Accademia americana di tossicologia clinica. Attualmente utilizzo tecniche elettrofisiologiche in vivo per studiare gli effetti delle sostanze chimiche sulla funzione dell’apprendimento e della memoria in soggetti sani e in quelli con malattie neurodegenerative legate all’età. Ho fornito consulenze di esperti a studi legali, agenzie governative e industrie.”
Ho conseguito il mio dottorato in Neuroscienze Comportamentali presso la Boston University School of Medicine dove mi sono formato nel Dipartimento di Neurologia con il defunto Dr. Robert Feldman. Successivamente ho completato una borsa di studio post-dottorato NIH/NIA nella biochimica dell’invecchiamento. Sono un tossicologo certificato dalla commissione e un membro della Società di tossicologia e dell’Accademia americana di tossicologia clinica. Attualmente uso tecniche elettrofisiologiche in vivo per studiare gli effetti delle sostanze chimiche sulla funzione dell’apprendimento e della memoria in soggetti sani e in quelli con malattie neurodegenerative legate all’età. Ho fornito consulenze di esperti a studi legali, agenzie governative e industrie.