By Marcia H. Ratner PhD, DABT

CTE: 慢性外傷性脳症

Many people are familiar of chronic traumatic encephalopathy or “CTE” which has been associated with repetitive subtle brain injuries such as which occur among professional football players. しかし、CTEという略語にはもう一つ、職場や環境に存在する低レベルの神経毒性化学物質に繰り返しさらされることで起こる慢性「毒性」脳症という医学的診断があることを知る人は、はるかに少ないのではないでしょうか。 このあまり知られていない慢性「脳症」の原因と、それに関連する「急性」毒性脳症について、このブログの記事で説明します。

脳症を理解する

まず、「脳症」という用語が何を意味しているかを明らかにすることから、この議論を始めたいと思います。 Taber’s Cyclopedic Medical Dictionaryによると、脳症は「脳のあらゆる機能障害」です。 言うまでもなく、この広すぎる定義に基づけば、脳症という言葉をさらに修飾する必要があることは容易に理解できる。 脳症は、外傷性脳損傷以外にも、腎不全（尿毒症性脳症）、肝不全（肝性脳症）、毒性化学物質への曝露（中毒性脳症）でも見られる。

次に、毒性脳症という用語について説明し、修飾語を提供します。毒性脳症は、その名前が示すように、神経毒性化学物質への曝露歴に年代的に関連付けられる持続的な神経行動変化の集合体です。 毒性脳症の症状が、高濃度の毒性化学物質への1回の急性曝露直後に出現した場合、その診断は急性毒性脳症と呼ばれる。 このタイプの中毒性脳症は、曝露歴と臨床症状だけから比較的容易に診断できる。 これに対し、慢性毒性脳症の症状は、低レベルの神経毒に繰り返しまたは慢性的に曝露されることにより、時間をかけて徐々に現れてくるものである。 毒性化学物質への慢性的な低レベル曝露は、曝露自体に起因する行動の急性観察可能な変化を引き起こさないことが多いため、このタイプの毒性脳症は認識と診断がはるかに困難です（Feldman, Ratner and Ptak, 1999; Ratner and Jabre, 2017参照）

Toxic vs. Traumatic Encephalopathy

基本用語を定義したので、ここで少し外傷性脳症と中毒性脳症の比較を見ておきましょう。 まず重要なことは、脳症の原因となった出来事の期間と強さによって、どちらのタイプの脳症もさらに分類されるということである。 重度の鈍器による外傷と高濃度の毒性化学物質への暴露は、いずれも明らかな一過性の行動変化や意識の喪失を引き起こす。 また、いずれの急性脳損傷も、意識を取り戻した後に永続的な神経行動障害を残すことがある。 以下では、これらを急性外傷性脳症と急性中毒性脳症と呼ぶことにする。2 番目の重要な違いは、どちらのタイプの脳症も、行動や意識に明らかな変化をもたらさない比較的軽度の事象の後に発生しうるということである。 プロのサッカー選手の間で起こる軽度の反復性鈍器外傷も、職業的環境で典型的に遭遇する低濃度の有毒化学物質への毎日の反復的曝露も、時間とともに、意識レベルや行動に直ちに観察できる急性変化を生じることなく、神経行動的変化の陰湿な進展につながる可能性がある。 重度の頭部外傷や高濃度の毒物曝露に伴う行動の変化とは異なり、反復性外傷や低濃度の毒物曝露に伴う神経行動学的変化は、最初は微妙であることが多く、時間とともにゆっくりと現れ、最も重要なことは、これらが老化と関連して発生することである。 その結果、反復性鈍器外傷や有害化学物質への慢性的な曝露に関連する神経行動学的変化は、それぞれの病因に容易に帰することができないのです。 これ以降、これらをそれぞれ慢性外傷性脳症、慢性毒性脳症と呼ぶことにします。

診断を下す

これまでに述べた脳症の各タイプにおいて、最も顕著な生物学的マーカーは行動の変化で、特定のタイプの脳症の修飾語を定義して診断に至る前に、脳損傷の推定原因と関連付ける必要があります。 これは、個々の患者の職歴、副職歴、病歴を非常に慎重に検討することによって達成される。 例えば、プロサッカー選手として10年間プレーし、神経毒性のある化学物質への職業的・副業的な曝露歴がない場合、慢性外傷性脳症と診断する必要がある。 一方、患者がアマチュアやプロのコンタクトスポーツをしたことがなく、急性頭部外傷による意識消失の既往もないが、機械工として10年間働いていたときに神経毒性のある溶剤に慢性的にさらされた既往がある場合は、慢性中毒性脳症の診断を考える必要がある。 いずれの場合も、脳症の症状は、肝不全や腎不全、あるいはアルツハイマー病などの進行性の神経変性疾患に伴うものと区別する必要がある

病歴をよく調べることに加え、脳症の種類を見分けるのに役立つ独特の症状の組み合わせもある。 たとえば、肝性脳症は一般に肝機能検査の異常を伴うのに対し、尿毒症性脳症は腎機能障害の生物学的マーカーを伴います。 どちらの場合も、脳症の症状は、基礎疾患の治療（肝臓や腎臓の移植など）により改善することが多い。 アルツハイマー型認知症は、腎機能や肝機能の生物学的マーカーに異常がなく、行動障害が長期にわたって容赦なく進行することから、他の脳症の原因と区別することができる。 前頭葉側頭葉型認知症も同様である。

毒性脳症もまた、上記の各疾患と鑑別されなければならない。 毒性脳症の診断は、毒性化学物質が肝臓や腎臓にもダメージを与えることがあるため、さらに複雑になるケースがある。 この場合、毒性脳症の診断を検討する前に、肝および/または腎機能障害の治療に成功しなければならない。

一部の患者は、曝露時に必然的に不顕性または潜在性の神経変性疾患を有しているので、毒性化学物質の曝露による脳損傷は、そのため特発性疾患の症状を露呈または悪化させている可能性がある。 急性曝露によって潜在的な神経変性疾患が顕在化した場合、これは比較的簡単な診断であり、事象の時系列と急性症状の重篤度に基づいて判断することができる。 これに対し、慢性的な職業・環境での有害化学物質への曝露と神経変性疾患の発症・進行との相互作用は、より複雑である。 しかし、いずれの場合も、医師は、毒物への曝露が神経変性疾患のプロセスをどの程度悪化させ、あるいはどのように変化させたかを明らかにするために、追加の検査を指示する必要がある。 これらの検査には、神経画像検査、連続した神経心理学的評価、アルツハイマー病などの神経変性疾患の併存を鑑別診断で考慮する必要があるかどうかを確認するための薬物負荷試験などが含まれることがある。

アルツハイマー病と中毒性脳症の違い

慢性中毒性脳症はアルツハイマー病と共通の臨床症状を示すため、この2つの神経行動障害が臨床的にも神経病理学的にも互いにどう異なるかを簡単にレビューしなければ、この話題の議論は完全とはいえないだろう。 まず、最も重要なことは、アルツハイマー病は進行性の神経変性疾患であるということです。 したがって、連続的な神経心理学的評価は、この疾患の時間的な進行を効果的に記録するために使用することができる。 対照的に、慢性毒性脳症と診断された患者の連続神経心理学的評価では、曝露の停止によって機能がある程度改善されることが多い。 さらに、曝露の中止により消失しない神経行動学的徴候や症状は、多くの場合、時間とともにほとんど、あるいは全く進行しない安定したものである。 第二に、アルツハイマー病の神経画像所見は、側頭葉内側の不均衡な両側性萎縮を示す、この神経変性疾患に比較的特異なものである。 このような神経画像所見は、慢性中毒性脳症では通常見られないものです。 最後に、アルツハイマー病の患者さんには、しばしば「アノミア」と呼ばれる言葉探しの問題がありますが、これは慢性中毒性脳症では一般的に見られません。 結論として、慢性中毒性脳症は、職業および環境への曝露歴と、観察された臨床症状の他のすべての可能な原因を注意深く除外することに基づいて行われる臨床診断である。

神経毒性化学物質に曝露された場合の対処法

神経毒性化学物質に急性曝露した際、またはその直後に、突然現れる行動症状があれば、直ちに医師の診断を受ける必要があります。 同様に、化学物質への反復的または慢性的な曝露に関連して現れる急性の苦痛や急病の症状についても、直ちに医療機関を受診してください。 逆に、数ヶ月から数年にわたる化学物質への暴露によって、神経行動学的に微妙な症状が現れ、急性疾患や急性緊急事態の症状が出ていない場合は、かかりつけの医師に相談することをお勧めします。 救急医療を専門とする医師の多くは、有害化学物質への曝露による急性の神経行動学的影響を管理し治療した経験がありますが、これらの専門医や一般医が、急性または慢性の中毒性脳症に伴う残存神経行動学的後遺症を認識、診断、治療するために必要な専門知識を有することは稀なことです。 しかし、職業・環境医学を専門とする医師がいることは朗報です。 もし、かかりつけの医師が急性または慢性の化学物質曝露による神経行動学的影響の診断と治療に精通していない場合は、地域の産業医学専門医を紹介してもらうとよいでしょう。 産業医学の専門家は、神経科医、神経心理学者、毒物学者などのチームと効果的に協力して、正しい診断を下し、適切な治療計画を立てるために必要な訓練と専門知識を持っています。 ハーバード大学公衆衛生学部、環境医学のグランドラウンド。 Environ Health Perspect, 107(5): 417-422, 1999.

About Marcia H. Ratner PhD, DABT: “I earned the doctoral degree in Behavioral Neuroscience from Boston University School of Medicine and I trained in the Department of Neurology with the late Robert Feldman.ボストン大学医学部の博士号を取得し、博士の下で研修を受けました。 その後、NIH/NIAのポストドクトラル研究員として、加齢の生化学を学びました。 私は認定毒物学者であり、毒物学会および米国臨床毒物学会の会員である。 現在、in vivo 電気生理学的手法を用いて、健常者と加齢に伴う神経変性疾患患者の学習・記憶機能に対する化学物質の影響を調査しています。 法律事務所や政府機関、産業界に専門的なコンサルティングを提供しています」

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