Door Marcia H. Ratner PhD, DABT
CTE: Chronische traumatische encefalopathie
Velen zijn bekend met de medische diagnose chronische traumatische encefalopathie of “CTE”, die in verband wordt gebracht met herhaaldelijk optredend subtiel hersenletsel, zoals dat bij profvoetballers voorkomt. Maar veel minder mensen weten dat het acroniem CTE nog een andere betekenis heeft, die gebaseerd is op de medische diagnose chronische “toxische” encefalopathie, die in verband wordt gebracht met herhaalde blootstelling aan lage niveaus van neurotoxische chemicaliën op het werk en in de omgeving. Deze minder bekende oorzaak van chronische “encefalopathie” en zijn verwante tegenhanger “acute” toxische encefalopathie zijn de onderwerpen die ik in deze blogpost zal bespreken.
Uitleg van encefalopathie
Ik wil deze discussie beginnen door eerst te verduidelijken wat wordt bedoeld met de term “encefalopathie”. Volgens Taber’s Cyclopedic Medical Dictionary, is encephalopathie “elke disfunctie van de hersenen”. Het behoeft geen betoog dat, uitgaande van deze al te ruime definitie, het gemakkelijk te begrijpen is waarom de term encefalopathie verder moet worden genuanceerd. Naast traumatisch hersenletsel wordt encefalopathie ook gezien bij patiënten met nierfalen (uremische encefalopathie) en leverfalen (leverencefalopathie) en, zoals eerder vermeld, bij personen die blootgesteld zijn aan giftige chemicaliën (toxische encefalopathie). In elk van de bovengenoemde voorbeelden zullen de symptomen van encefalopathie gewoonlijk veranderingen in stemming en affect omvatten, problemen met aandacht en executieve functie, geheugentekorten, en stoornissen in psychomotorische functie.
Volgende zal ik even de tijd nemen om de term toxische encefalopathie uit te pakken en te kwalificeren, die, zoals de naam impliceert, een constellatie is van aanhoudende neurobehaviorale veranderingen die chronologisch in verband kunnen worden gebracht met een geschiedenis van blootstelling aan neurotoxische chemicaliën. Wanneer de symptomen van toxische encefalopathie zich voordoen onmiddellijk na een eenmalige acute blootstelling aan hoge niveaus van toxische chemicaliën, wordt de diagnose een Acute Toxische Encefalopathie genoemd. Dit type toxische encefalopathie is relatief gemakkelijk te diagnosticeren op basis van de blootstellingsanamnese en klinische verschijnselen alleen. De symptomen van een chronische toxische encefalopathie ontstaan daarentegen sluipend in de loop van de tijd bij herhaalde of chronische blootstelling aan lage niveaus van neurotoxische stoffen. Omdat chronische blootstelling aan toxische chemicaliën op laag niveau vaak geen acute waarneembare veranderingen in gedrag veroorzaakt die kunnen worden toegeschreven aan de blootstelling op zich, is dit type toxische encefalopathie veel moeilijker te herkennen en te diagnosticeren (zie Feldman, Ratner en Ptak, 1999; Ratner en Jabre, 2017).
Toxische versus Traumatische Encefalopathie
Nu we de basisterminologie hebben gedefinieerd, laten we even de tijd nemen om traumatische encefalopathie en toxische encefalopathie met elkaar te vergelijken. Het eerste belangrijke onderscheid dat een verdere discussie waard is, is dat beide soorten encefalopathie verder kunnen worden gekwalificeerd op basis van de duur en intensiteit van de gebeurtenissen die aanleiding gaven tot de encefalopathie. Ernstig trauma door een stomp voorwerp en blootstelling aan hoge concentraties giftige chemicaliën kunnen beide openlijke voorbijgaande veranderingen in gedrag en/of verlies van het bewustzijn veroorzaken. Bovendien kunnen beide oorzaken van acuut hersenletsel het slachtoffer ook met blijvende neuro-gedragsstoornissen achterlaten nadat hij of zij weer bij bewustzijn is gekomen. Van nu af aan zal ik hiernaar verwijzen als acute traumatische encefalopathie en acute toxische encefalopathie.
Het tweede belangrijke onderscheid is dat beide soorten encefalopathie kunnen optreden na een reeks relatief kleine gebeurtenissen die geen openlijke veranderingen in gedrag of bewustzijn teweegbrengen. Zowel het milde herhaalde stomp trauma dat voorkomt bij profvoetballers als de dagelijkse herhaalde blootstelling aan lage concentraties van giftige chemicaliën zoals men die gewoonlijk tegenkomt in werksituaties kunnen, na verloop van tijd, leiden tot de sluipende ontwikkeling van neurobehaviorale veranderingen zonder ooit enige onmiddellijk waarneembare acute veranderingen in het niveau van bewustzijn of gedrag te veroorzaken. In tegenstelling tot de gedragsveranderingen die volgen op een ernstig hoofdletsel of een blootstelling aan een hoog toxisch niveau, zijn de neurogedragsveranderingen die gepaard gaan met herhaaldelijk trauma en blootstelling aan een laag toxisch niveau aanvankelijk vaak subtiel, treden zij na verloop van tijd langzaam op en, wat het belangrijkst is, gaan zij gepaard met veroudering. Dientengevolge zijn de neuro-gedragsveranderingen die samenhangen met herhaald stomp trauma en chronische blootstelling aan giftige chemicaliën niet zo gemakkelijk toe te schrijven aan hun respectieve etiologie. Van nu af aan zal ik hiernaar verwijzen als respectievelijk chronische traumatische encefalopathie en chronische toxische encefalopathie.
Het stellen van de diagnose
In elk type encefalopathie dat tot nu toe beschreven is, is de meest in het oog springende biologische marker van het effect de verandering in gedrag, die in verband gebracht moet worden met de vermeende oorzaak van het hersenletsel, voordat de kwalificerende term voor het specifieke type encefalopathie wordt gedefinieerd en de diagnose wordt gesteld. Dit wordt gedeeltelijk bereikt op basis van een zeer zorgvuldig onderzoek van de beroeps-, para-beroeps-, en medische geschiedenis van de individuele patiënt. Bijvoorbeeld, als de patiënt 10 jaar lang professioneel voetbal heeft gespeeld zonder beroeps- of para-beroepsmatige blootstelling aan neurotoxische chemicaliën, dan moet een diagnose van chronische traumatische encefalopathie worden overwogen. Als de patiënt daarentegen nooit aan amateur- of professionele contactsporten heeft gedaan en geen voorgeschiedenis heeft van acute hoofdletsels die tot bewustzijnsverlies hebben geleid, maar wel een voorgeschiedenis heeft van chronische beroepsmatige blootstelling aan neurotoxische oplosmiddelen toen hij 10 jaar als machinebankwerker werkte, moet de diagnose chronische toxische encefalopathie worden overwogen. In beide gevallen moeten de symptomen van encefalopathie ook onderscheiden worden van de symptomen die geassocieerd worden met lever- of nierfalen en van de symptomen die geassocieerd worden met progressieve neurodegeneratieve ziekten zoals de ziekte van Alzheimer.
Naast het nemen van een goede anamnese zijn er ook unieke constellaties van symptomen die een arts helpen bij het onderscheiden van het ene type encefalopathie van het andere. Hepatische encefalopathie wordt bijvoorbeeld geassocieerd met abnormale leverfunctietesten, terwijl uremische encefalopathie geassocieerd wordt met biologische markers van nierdisfunctie. In beide gevallen zullen de symptomen van encefalopathie vaak verbeteren na behandeling van de onderliggende medische aandoening (bv. lever- of niertransplantatie). De ziekte van Alzheimer daarentegen kan van deze andere oorzaken van encefalopathie worden onderscheiden doordat er geen abnormale biologische markers voor nier- of leverfunctiestoornissen zijn en de gedragsstoornissen in de loop van de tijd onophoudelijk toenemen. Dezelfde logica geldt voor frontale temporale dementie.
Toxische encefalopathie moet ook worden gedifferentieerd van elk van de hierboven beschreven aandoeningen. In sommige gevallen wordt de diagnose van toxische encefalopathie verder bemoeilijkt door het feit dat toxische chemicaliën ook de lever en de nieren kunnen beschadigen. In dit geval moet de lever- en/of nierdisfunctie met succes worden behandeld voordat de diagnose toxische encefalopathie kan worden overwogen.
Omdat sommige patiënten onvermijdelijk een subklinische of latente neurodegeneratieve ziekte zullen hebben op het moment van hun blootstelling, kan de hersenbeschadiging als gevolg van de blootstelling aan toxische chemicaliën daarom de symptomen van hun idiopathische ziekte ontmaskeren of verergeren. In het geval van een acute blootstelling die een latente neurodegeneratieve ziekte aan het licht brengt, is dit een betrekkelijk eenvoudige diagnose die kan worden gesteld op basis van de chronologie van de gebeurtenissen en de ernst van de acute symptomen. De wisselwerking tussen chronische beroepsmatige blootstelling en blootstelling aan giftige chemische stoffen in het milieu en het ontstaan en de progressie van neurodegeneratieve ziekten is daarentegen complexer. Niettemin zal een arts in beide gevallen aanvullend onderzoek moeten laten verrichten om duidelijk te maken in welke mate en hoe de toxische blootstelling het neurodegeneratieve ziekteproces heeft verergerd of veranderd. Deze tests kunnen neuroimaging studies, seriële neuropsychologische beoordelingen, en drug challenge tests die zijn ontworpen om vast te stellen of een comorbide neurodegeneratief proces, zoals de ziekte van Alzheimer moet worden overwogen in de differentiële diagnose omvatten.
De verschillen tussen Alzheimer en toxische encefalopathie
Omdat chronische toxische encefalopathie klinische manifestaties gemeen heeft met de ziekte van Alzheimer, zou geen bespreking van dit onderwerp compleet zijn zonder een kort overzicht van hoe deze twee neurogedragsstoornissen van elkaar verschillen, zowel klinisch als neuropathologisch. Het eerste en belangrijkste punt om te onthouden is dat de ziekte van Alzheimer een progressieve neurodegeneratieve aandoening is. Daarom kunnen seriële neuropsychologische beoordelingen worden gebruikt om de progressie van deze ziekte in de tijd effectief te documenteren. Daarentegen zullen seriële neuropsychologische beoordelingen van patiënten bij wie chronische toxische encefalopathie is vastgesteld, vaak enige verbetering in functie laten zien na beëindiging van de blootstelling. Bovendien zullen neurogedragsmatige tekenen en symptomen die niet verdwijnen na het staken van de blootstelling vaak stabiel zijn en weinig of geen verdere progressie in de tijd laten zien. Ten tweede zijn de bevindingen op het gebied van neuro-imaging bij de ziekte van Alzheimer ook betrekkelijk uniek voor deze neurodegeneratieve aandoening, waarbij sprake is van onevenredige bilaterale atrofie van de mediale temporale kwabben. Deze neuroimaging bevinding wordt niet typisch gezien bij chronische toxische encephalopathie. Tenslotte hebben patiënten met de ziekte van Alzheimer vaak problemen met het vinden van woorden, bekend als “anomie”, die niet typisch worden gezien bij chronische toxische encefalopathie. Een diagnostische trifecta op deze drie in- en uitsluitingscriteria is een sterke aanwijzing dat de diagnose de ziekte van Alzheimer is in tegenstelling tot chronische toxische encefalopathie.
Concluderend, chronische toxische encefalopathie is een klinische diagnose die wordt gesteld op basis van de beroeps- en milieublootstellingsanamnese en zorgvuldige uitsluiting van alle andere mogelijke oorzaken van de waargenomen klinische manifestaties.
Wat te doen als u bent blootgesteld aan neurotoxische chemicaliën
Als u gedragssymptomen ervaart die abrupt optreden tijdens of onmiddellijk na een acute blootstelling aan mogelijk neurotoxische chemicaliën, moet u onmiddellijk medische hulp inroepen. Evenzo moet u onmiddellijk medische hulp inroepen voor symptomen van acute nood of een acuut medisch noodgeval die optreden bij herhaalde of chronische blootstelling aan chemicaliën. Als u daarentegen subtiele neurogedragssymptomen ervaart die in de loop van maanden of jaren van werken met chemicaliën sluipenderwijs zijn ontstaan en u ook geen symptomen van acute nood of een acuut medisch noodgeval ervaart, moet u uw huisarts raadplegen. Hoewel de meeste artsen die gespecialiseerd zijn in spoedeisende geneeskunde ervaring hebben met het beheren en behandelen van de acute neurogedragseffecten van blootstelling aan giftige chemicaliën, is het ongebruikelijk dat deze specialisten en huisartsen de expertise hebben die nodig is voor het herkennen, diagnosticeren en/of behandelen van de resterende neurogedragsesequenties die gepaard gaan met acute of chronische toxische encefalopathie. Het goede nieuws is dat er artsen zijn die gespecialiseerd zijn in arbeids- en milieugeneeskunde. Als uw huisarts niet bekend is met de diagnose en behandeling van de neuro-gedragseffecten van acute of chronische chemische blootstellingen, moet u hem/haar vragen om doorverwijzing naar een arbeidsgeneeskundige specialist in uw regio. De arbeidsgeneeskunde specialist zal de nodige opleiding en expertise hebben om effectief samen te werken met een team van neurologen, neuropsychologen en toxicologen om de juiste diagnose te stellen en een passend behandelplan te ontwikkelen.
- Feldman R.G., Ratner M.H., and Ptak T.: Chronic toxic encephalopathy in a painter exposed to mixed solvents. Harvard School of Public Health, Grand Rounds in Environmental Medicine. Environ Health Perspect, 107(5): 417-422, 1999.
- Ratner, M.H., Jabre, J.F. (2017) Neurobehavioral Toxicology. In: Reference Module in Neuroscience and Biobehavioral Psychology, Elsevier.
Over Marcia H. Ratner PhD, DABT: “Ik behaalde mijn doctorsgraad in Behavioral Neuroscience aan de Boston University School of Medicine, waar ik mijn opleiding volgde op de afdeling Neurologie bij wijlen Dr. Robert Feldman. Daarna heb ik een NIH/NIA post-doctoraal fellowship in de Biochemie van Veroudering afgerond. Ik ben een gecertificeerd toxicoloog en lid van de Society of Toxicology en de American Academy of Clinical Toxicology. Ik gebruik momenteel in vivo elektrofysiologische technieken om de effecten van chemicaliën op de leer- en geheugenfunctie te onderzoeken bij gezonde proefpersonen en bij personen met leeftijdsgebonden neurodegeneratieve ziekten. Ik heb advies gegeven aan advocatenkantoren, overheidsinstellingen en het bedrijfsleven.”
Ik ben gepromoveerd in de gedragsneurowetenschappen aan de Boston University School of Medicine, waar ik mijn opleiding volgde aan de afdeling neurologie bij wijlen Dr. Robert Feldman. Daarna voltooide ik een NIH/NIA post-doctoraal fellowship in de Biochemie van Veroudering. Ik ben een gecertificeerd toxicoloog en lid van de Society of Toxicology en de American Academy of Clinical Toxicology. Ik gebruik momenteel in vivo elektrofysiologische technieken om de effecten van chemicaliën op de leer- en geheugenfunctie te onderzoeken bij gezonde proefpersonen en bij personen met leeftijdsgebonden neurodegeneratieve ziekten. Ik heb adviesdiensten verleend aan advocatenkantoren, overheidsinstellingen en het bedrijfsleven.