Dyskusja

Zachorowalność na raka piersi wzrasta wraz z wiekiem, osiągając szczyt w wieku 80 lat. Starsze kobiety wydają się być unikalną podgrupą chorych na raka piersi, ale w literaturze nie ma wyraźnego konsensusu dotyczącego patologii raka piersi lub optymalnego leczenia tych chorych. W rzeczywistości nie ma zgody co do definicji wieku podeszłego; badania koncentrujące się na „starszych” lub „starszych” pacjentach często obejmują kobiety w wieku 70 lat lub starsze, ale mogą obejmować kobiety w wieku 65 lat lub wykluczać kobiety w wieku powyżej 80 lat. Ponadto starsi pacjenci są rzadko włączani do randomizowanych badań klinicznych .

Literatura donosi, że 45-80% starszych pacjentów prezentuje się z guzami T2 lub większymi lub wyczuwalnymi palpacyjnie . Nasze wyniki częściowo potwierdzają te doniesienia, ponieważ 41% nowotworów w naszej kohorcie było wyczuwalnych palpacyjnie, a ponad 50% naszych pacjentów miało objawy w momencie rozpoznania. Jednakże, tylko 25% nowotworów było T2 lub większych. Jest to prawdopodobnie wtórne do faktu, że prawie 50% pacjentek w naszej kohorcie zostało zdiagnozowanych za pomocą mammografii przesiewowej, pomimo braku zaleceń dotyczących mammografii przesiewowej w tej populacji chorych. Można postawić hipotezę, że brak standardowych wytycznych dotyczących badań przesiewowych u starszych kobiet może przekładać się na zaawansowanie choroby w momencie rozpoznania. Niektóre badania donoszą, że starsze kobiety w wieku powyżej 80 lat mają większe prawdopodobieństwo wystąpienia zaawansowanej choroby, z zajęciem węzłów pachowych do 44% lub z rakiem piersi o złym rokowaniu. Inne badania sugerują jednak, że u starszych kobiet choroba jest mniej agresywna, rzadziej dochodzi do zajęcia węzłów chłonnych, a co najmniej 74% pacjentek ma guzy z dodatnimi receptorami hormonalnymi. Nasze wyniki są bardziej zgodne z tymi ostatnimi badaniami, ponieważ większość naszych pacjentów miała chorobę we wczesnym stadium, tylko 25% raków inwazyjnych w stadium zaawansowania miało zajęcie węzłów, a 83% raków było ER dodatnich. Tabela 4 zawiera podsumowanie wyników obecnego badania i dostępnej literatury.

W obecnym badaniu stwierdzono, że główną przyczyną zgonu naszych starszych pacjentek były przyczyny niezwiązane z rakiem piersi, a tylko niewielka liczba kobiet (4%) zmarła wtórnie do raka piersi. Nie zaobserwowaliśmy żadnej istotnej różnicy w przeżyciu w zależności od rasy pacjenta, chociaż niska śmiertelność specyficzna dla raka piersi mogła uniemożliwić jakiekolwiek znaczące porównanie. Wcześniejsze badania donosiły o wyższej śmiertelności swoistej dla raka piersi w populacji osób starszych. Rodriguez i wsp. przedstawili serię 100 pacjentek w wieku 70 lat i starszych, które poddano leczeniu chirurgicznemu z powodu raka piersi z zamiarem wyleczenia, i stwierdzili, że rak piersi był główną przyczyną zgonu, pomimo 77-procentowego wskaźnika chorób współistniejących. Evron i wsp. podobnie zidentyfikowali raka piersi jako przyczynę zgonu u jednej trzeciej zmarłych pacjentek w swojej kohorcie 135 kobiet w wieku 80 lat i starszych. Nie jest jasne, dlaczego tak niewiele kobiet w naszym badaniu zmarło wtórnie do raka piersi. Jest to zgodne z mniej agresywną biologią nowotworu obserwowaną w naszej kohorcie. Jest również możliwe, że choroby współistniejące w naszej populacji pacjentów były bardziej znaczące niż te zgłaszane w innych seriach.

Zakres leczenia chirurgicznego wykonywanego u starszych pacjentów z rakiem piersi różni się w poprzednich raportach. Połączenie współistniejących schorzeń i względnego bezpieczeństwa terapii endokrynologicznej u chorych w podeszłym wieku skłoniło do przedstawienia ograniczonych danych dotyczących pierwotnej terapii endokrynologicznej przy braku leczenia chirurgicznego. W badaniu GRETA randomizowano pacjentki do otrzymania samego tamoksyfenu w porównaniu z chirurgicznym usunięciem raka piersi, a następnie adiuwantowym podaniem tamoksyfenu. Chociaż u pacjentek w grupie otrzymującej sam tamoksyfen obserwowano większą progresję choroby miejscowej, nie było różnicy w przeżyciu całkowitym lub specyficznym dla choroby. W przeciwieństwie do tego, inne badania wykazały, że zastąpienie leczenia chirurgicznego pierwotną terapią endokrynologiczną u starszych pacjentów wiąże się z gorszym przeżyciem . Nie mamy żadnych danych dotyczących stosowania pierwotnej terapii endokrynologicznej w naszej chirurgicznej bazie danych. Stwierdziliśmy jednak, że u naszych starszych pacjentek poddawanych chirurgicznemu leczeniu raka piersi prawdopodobieństwo wykonania mastektomii było takie samo jak częściowej mastektomii. W rzeczywistości poprzednie raporty również wykazują ten trend w kierunku niższych wskaźników leczenia oszczędzającego pierś u starszych kobiet .

W przeciwieństwie do trendów w procedurach chirurgicznych piersi, starsze kobiety rzadziej poddają się procedurom stagingu pachowego w porównaniu z młodszymi kobietami . Dzieje się tak pomimo wcześniejszych badań wykazujących, że zajęcie węzłów zachowuje znaczenie prognostyczne u starszych pacjentów z rakiem piersi i że decyzje dotyczące leczenia adiuwantowego są zmieniane u wielu starszych pacjentów w oparciu o wyniki obrazowania pachowego . Mniej jasne jest, czy brak oceny węzłów pachowych musi przekładać się na mniej korzystne wyniki leczenia. Martelli i wsp. przedstawili 5-letnią obserwację kohorty 219 kobiet w wieku 65-80 lat z klinicznym T1N0 rakiem piersi, które poddano randomizacji do ALND w porównaniu z brakiem operacji pachowej. U dwóch kobiet, u których nie wykonano operacji pachowej, wystąpił nawrót choroby, ale nie było różnicy w śmiertelności ogólnej lub specyficznej dla choroby między obiema grupami. Mandelblatt i wsp. stwierdzili, że u kobiet w wieku 67 lat i starszych, u których wykonano staging pachowy, zarówno metodą SLNB, jak i ALND, wystąpiły powikłania w obrębie kończyn górnych trzykrotnie częstsze niż u kobiet młodszych. Następstwa te miały również większy wpływ na funkcjonowanie fizyczne i psychiczne u starszych pacjentek. Ryzyko procedur pachowych u starszych kobiet musi być wyważone w stosunku do potencjalnych informacji prognostycznych i uzyskanych korzyści; jest to prawdziwe dla kobiet w każdym wieku, ale może być szczególnie istotne w populacji osób starszych. Ogólnie rzecz biorąc, 9% pacjentów w naszym badaniu nie miało żadnych chirurgicznych procedur staging pachowych, zgodnych z literaturą. Zaskoczył nas jednak wysoki odsetek stosowania ALND u kobiet, które były klinicznie i patologicznie węzłowo ujemne. Trudno jest interpretować przyczyny retrospektywnie, ale reprezentuje to potencjalne chirurgiczne nadmierne leczenie w naszej kohorcie.

Nasze wyniki potwierdzają, że starsze pacjentki otrzymują mniej adiuwantowej radioterapii po zabiegach oszczędzających pierś. Raport z Netherlands Cancer Registry wykazał, że kobiety w wieku powyżej 80 lat były 10 razy mniej narażone na radioterapię adjuwantową w porównaniu z kobietami w wieku poniżej 80 lat. Hughes i wsp. przeprowadzili randomizację 636 kobiet w wieku 70 lat i starszych z ER dodatnim, I stopniem zaawansowania raka piersi, które poddano częściowej mastektomii, do otrzymania samego tamoksyfenu lub tamoksyfenu i radioterapii adiuwantowej. Odsetek nawrotów lokoregionalnych wynosił 1% w grupie otrzymującej zarówno tamoksyfen, jak i radioterapię oraz 4% w grupie otrzymującej tylko tamoksyfen (p < 0,001), ale nie było różnicy w przeżyciu całkowitym ani w nawrotach odległych choroby. Z kolei w badaniu obejmującym ponad 1800 kobiet stwierdzono wyższy odsetek zgonów u pacjentek nieotrzymujących adiuwantowej radioterapii po częściowej mastektomii. To ostatnie badanie obejmowało jednak kobiety w wieku 65 lat i starsze z chorobą w stadium I i II. Aktualne wytyczne National Comprehensive Cancer Network mówią, że radioterapia adiuwantowa może być pominięta u wybranych starszych pacjentek. W naszej instytucji wszystkie kobiety w wieku 70 lat i starsze, które poddawane są częściowej mastektomii, są widziane przez onkologów radioterapii i podejmowana jest wielodyscyplinarna decyzja.

Chemioterapia systemowa wydaje się zapewniać starszym kobietom takie same korzyści jak u młodszych kobiet, a gorsze wyniki odnotowano u pacjentek, u których pominięto chemioterapię. Pomimo tego, większość badań donosi, że starsze pacjentki otrzymują mniej terapii cytotoksycznej niż młodsze kobiety. Niewiele z naszych pacjentek otrzymało systemową chemioterapię. W odniesieniu do nowotworów o cechach wysokiego ryzyka, tylko 36% pacjentów z „potrójnie ujemnym” rakiem piersi otrzymało chemioterapię adiuwantową, a tylko 1 pacjent z rakiem z amplifikacją Her-2neu otrzymał trastuzumab. Przyczyny niskiego odsetka stosowania chemioterapii systemowej są prawdopodobnie wieloczynnikowe. Standardowe schematy chemioterapii mogą narażać starszych pacjentów na zwiększoną zachorowalność z mniejszymi korzyściami w porównaniu z ich młodszymi odpowiednikami. Odchylenie od standardowych wytycznych dotyczących leczenia może być wynikiem współchorobowości pacjenta i / lub preferencji, jak również. Chociaż zaobserwowaliśmy niski wskaźnik stosowania chemioterapii systemowej u naszych starszych pacjentów, tylko 4,5% rozwinęło chorobę przerzutową. Tak więc inne czynniki dotyczące pacjentów, które nie są łatwo widoczne w dostępnych danych dotyczących pacjentów i guzów, mogły spowodować pominięcie systemowej chemioterapii i / lub trastuzumabu wtórnie do postrzeganego niższego ryzyka odległego nawrotu.

Ograniczenia tego badania obejmują jego retrospektywny charakter i potencjał dla stronniczości wyboru. Do badania włączono tylko te chore, które poddano leczeniu chirurgicznemu i zostały zarejestrowane w naszej chirurgicznej bazie danych. Nie wiemy, ilu pacjentów w podeszłym wieku z istotnymi lub zagrażającymi życiu chorobami współistniejącymi nie było leczonych. Nie wiemy również, ilu pacjentów w podeszłym wieku mogło być leczonych wyłącznie za pomocą terapii endokrynologicznej. Nie dysponujemy również informacjami dotyczącymi powodów, dla których u wielu chorych wykonano i/lub pominięto różne opcje leczenia chirurgicznego lub adiuwantowego. Poszczególne czynniki związane z tymi złożonymi procesami podejmowania decyzji chirurgicznych nie zostały wyodrębnione w istniejących danych. Ponadto, wydłużony okres czasu, w którym pacjenci byli leczeni, mógł przyczynić się do wyników, ponieważ z czasem zaobserwowano poprawę w zakresie chemioterapii i terapii hormonalnej. Nie byliśmy w stanie kontrolować zmian w zaleceniach dotyczących leczenia, które miały miejsce w okresie badania, takich jak stosowanie SLNB do oceny zaawansowania pachowego i trastuzumabu w przypadku guzów z amplifikacją Her-2 neu. Wreszcie, jest to pojedyncze doświadczenie instytucjonalne ze stosunkowo małą kohortą pacjentów, a wyniki są trudne do ekstrapolacji na inne dane oparte na populacji.

Podsumowując, w literaturze nie ma zgody co do biologii, historii naturalnej i optymalnego leczenia raka piersi u starszych kobiet. Nasze dane pokazują, że starsze kobiety leczone w naszej instytucji prezentują wczesne stadium choroby, ER- dodatnie, nawet jeśli większość z nich w momencie rozpoznania ma objawy. U kobiet poddawanych leczeniu chirurgicznemu obserwowano większą rozległość resekcji chirurgicznej. Chociaż leczenie endokrynologiczne zastosowano u prawie wszystkich kwalifikujących się pacjentek, mniejszość z nich otrzymała radioterapię adjuwantową, chemioterapię systemową i/lub trastuzumab. Ogólnie rzecz biorąc, śmiertelność specyficzna dla raka piersi w naszej starszej populacji była niska. Przyszłe badania instytucjonalne będą koncentrować się na standaryzacji algorytmów leczenia chirurgicznego starszych kobiet z rakiem piersi. Konieczne jest przeprowadzenie randomizowanych badań kontrolowanych w celu określenia optymalnych strategii leczenia wielodyscyplinarnego u kobiet w zaawansowanym wieku.

.