Por Marcia H. Ratner PhD, DABT
CTE: Encefalopatia Traumática Crônica
Muitas pessoas estão familiarizadas com o diagnóstico médico de encefalopatia traumática crônica ou “CTE” que tem sido associada a lesões cerebrais sutis e repetitivas, como as que ocorrem entre os jogadores profissionais de futebol. Mas muito menos pessoas sabem que existe outro uso comum da sigla CTE baseada no diagnóstico médico de encefalopatia crônica “tóxica”, que está associada a exposições repetidas a baixos níveis de substâncias químicas neurotóxicas encontradas no local de trabalho e no ambiente. Esta causa menos conhecida da “encefalopatia” crônica e a sua contraparte “aguda”, a encefalopatia tóxica, são os tópicos que vou discutir neste blog post.
Entendendo a Encefalopatia
Quero começar esta discussão esclarecendo primeiro o que significa o termo “encefalopatia”. De acordo com o Dicionário Médico Ciclopédico de Taber, encefalopatia é “qualquer disfunção do cérebro”. Escusado será dizer que, com base nesta definição demasiado ampla, é muito fácil perceber porque é que o termo encefalopatia precisa de ser mais qualificado. Dito isto, além de estar associada a lesões cerebrais traumáticas, a encefalopatia também é vista em pacientes que apresentam insuficiência renal (encefalopatia urêmica) e hepática (encefalopatia hepática) e, como mencionado anteriormente, em pessoas expostas a produtos químicos tóxicos (encefalopatia tóxica). Em cada um dos exemplos citados acima, os sintomas da encefalopatia tipicamente incluirão alterações de humor e de efeito, problemas de atenção e função executiva, déficits de memória e distúrbios da função psicomotora.
Próximo, tomarei um momento para desembalar e fornecer qualificadores para o termo encefalopatia tóxica, que como o nome indica, é uma constelação de alterações neurocomportamentais persistentes que podem ser associadas cronologicamente a um histórico de exposição a substâncias químicas neurotóxicas. Quando os sintomas de encefalopatia tóxica surgem imediatamente após uma única exposição aguda a altos níveis de substâncias químicas tóxicas, o diagnóstico é referido como Encefalopatia Tóxica Aguda. Este tipo de encefalopatia tóxica é relativamente fácil de diagnosticar com base apenas no histórico de exposição e nas manifestações clínicas. Em contraste, os sintomas da Encefalopatia Tóxica Crónica surgem de forma insidiosa ao longo do tempo em associação com exposições repetidas ou crónicas a baixos níveis de neurotoxicantes. Como a exposição crônica a baixos níveis de substâncias químicas tóxicas muitas vezes não causa nenhuma alteração aguda observável no comportamento atribuível à exposição per se, este tipo de encefalopatia tóxica é muito mais difícil de reconhecer e diagnosticar (ver Feldman, Ratner e Ptak, 1999; Ratner e Jabre, 2017).
Encefalopatia Tóxica vs. Encefalopatia Traumática
Agora que definimos a terminologia básica, vamos tirar um momento para comparar a encefalopatia traumática e a encefalopatia tóxica. A primeira distinção importante e digna de maior discussão é que ambos os tipos de encefalopatia podem ser qualificados com base na duração e intensidade dos eventos que deram origem à encefalopatia. Traumatismos por força bruta e exposição a altas concentrações de produtos químicos tóxicos podem produzir alterações transitórias evidentes no comportamento e/ou perda de consciência. Além disso, ambas as causas de lesão cerebral aguda também podem deixar a vítima com disfunção neurocomportamental permanente após recuperarem a consciência. A partir daqui, vou me referir a elas como encefalopatia traumática aguda e encefalopatia tóxica aguda.
A segunda distinção importante é que ambos os tipos de encefalopatia podem ocorrer após uma série de eventos relativamente menores que não produzem mudanças evidentes no comportamento ou na consciência. Tanto o traumatismo brusco repetitivo leve que ocorre entre jogadores profissionais de futebol como as exposições repetitivas diárias a baixas concentrações de produtos químicos tóxicos, como é tipicamente encontrado em ambientes ocupacionais, podem, com o tempo, levar ao desenvolvimento insidioso de mudanças neuro-comportamentais sem nunca produzir quaisquer mudanças agudas observáveis imediatamente no nível de consciência ou comportamento. Ao contrário das mudanças de comportamento que se seguem a uma lesão grave na cabeça ou a uma exposição tóxica de alto nível, as mudanças neurocomportamentais associadas a traumas repetitivos e exposições tóxicas de baixo nível são freqüentemente sutis no início, emergem lentamente ao longo do tempo e o mais importante é que estas ocorrem em associação com o envelhecimento. Como resultado, as alterações neurocomportamentais associadas a traumatismos por força bruta repetitiva e exposição crônica a produtos químicos tóxicos não são tão facilmente atribuíveis às suas respectivas etiologias. A partir daqui, vou me referir a elas como encefalopatia traumática crônica e encefalopatia tóxica crônica respectivamente.
Fazer o Diagnóstico
Em cada tipo de encefalopatia descrita até agora, o marcador biológico de efeito mais marcante é a mudança de comportamento, que deve estar relacionada com a causa putativa do traumatismo cerebral antes que o termo de qualificação para o tipo específico de encefalopatia seja definido e o diagnóstico seja alcançado. Isto é conseguido com base, em parte, numa revisão muito cuidadosa do histórico profissional, para-ocupacional e médico do paciente individual. Por exemplo, se a história do paciente inclui jogar futebol profissional durante 10 anos sem histórico de exposição ocupacional ou para-ocupacional a produtos químicos neurotóxicos, então um diagnóstico de encefalopatia traumática crônica deve ser considerado. Em contraste, se o paciente nunca praticou esportes amadores ou de contato profissional, não relata nenhum histórico de lesões agudas na cabeça que resultem em perda de consciência, mas tem um histórico de exposição ocupacional crônica a solventes neurotóxicos enquanto trabalha como maquinista por 10 anos, um diagnóstico de encefalopatia tóxica crônica deve ser considerado. Em ambos os casos, os sintomas da encefalopatia também devem ser diferenciados daqueles associados à insuficiência hepática ou renal, bem como daqueles associados a doenças neurodegenerativas progressivas, como a doença de Alzheimer.
Além de ter uma boa história, há também constelações únicas de sintomas que ajudam um médico no processo de distinguir um tipo de encefalopatia de outro. Por exemplo, a encefalopatia hepática está tipicamente associada a testes de função hepática anormal, enquanto a encefalopatia urêmica está associada a marcadores biológicos de disfunção renal. Em ambos os casos, os sintomas da encefalopatia irão muitas vezes melhorar com o tratamento da condição médica subjacente (por exemplo, transplante hepático ou renal). A doença de Alzheimer, pelo contrário, pode ser diferenciada dessas outras causas de encefalopatia com base na ausência de marcadores biológicos anormais da função renal ou hepática, além de uma progressão implacável dos déficits comportamentais ao longo do tempo. A mesma lógica se aplica à demência temporal frontal.
A encefalopatia tóxica também deve ser diferenciada de cada uma das desordens descritas acima. Em alguns casos, o diagnóstico de encefalopatia tóxica é ainda mais complicado pelo fato de que produtos químicos tóxicos também podem danificar o fígado e os rins. Neste caso, a disfunção hepática e/ou renal deve ser tratada com sucesso antes que um diagnóstico de encefalopatia tóxica possa ser considerado.
Porque alguns pacientes inevitavelmente terão uma doença neurodegenerativa subclínica ou latente no momento de sua exposição, o dano cerebral devido a exposições químicas tóxicas pode, portanto, desmascarar ou piorar os sintomas de sua doença idiopática. No caso de uma exposição aguda desmascararar uma doença neurodegenerativa latente, este é um diagnóstico relativamente simples que pode ser feito com base na cronologia dos eventos e na gravidade dos sintomas agudos. Em contraste, as interacções entre as exposições crónicas ocupacionais e ambientais a produtos químicos tóxicos e o aparecimento e progressão da doença neurodegenerativa é mais complexa. No entanto, em ambos os casos, um médico precisará encomendar testes adicionais para elucidar até que ponto e como a exposição tóxica exacerbou ou modificou o processo da doença neurodegenerativa. Esses testes podem incluir estudos de neuroimagem, avaliações neuropsicológicas em série e testes de desafio de drogas, destinados a verificar se um processo neurodegenerativo comorbido, como o Mal de Alzheimer, precisa ser considerado no diagnóstico diferencial.
As diferenças entre Alzheimer e encefalopatia tóxica
Porque a encefalopatia tóxica crônica compartilha manifestações clínicas em comum com o Mal de Alzheimer, nenhuma discussão deste tópico estaria completa sem uma breve revisão de como estes dois distúrbios neurocomportamentais diferem um do outro tanto clínica quanto neuropatologicamente. O primeiro e mais importante ponto a considerar é que a doença de Alzheimer é um transtorno neurodegenerativo progressivo. Portanto, avaliações neuropsicológicas em série podem ser usadas para documentar eficazmente a progressão desta doença ao longo do tempo. Em contraste, avaliações neuropsicológicas seriadas de pacientes diagnosticados com encefalopatia tóxica crônica revelarão frequentemente alguma melhora na função com a interrupção da exposição. Além disso, quaisquer sinais e sintomas neurocomportamentais residuais que não se resolvam com a interrupção da exposição serão muitas vezes estáveis, mostrando pouca ou nenhuma progressão adicional com o tempo. Segundo, os achados de neuroimagem na doença de Alzheimer também são relativamente únicos para este distúrbio neurodegenerativo mostrando atrofia bilateral desproporcional dos lobos temporais mediais. Este achado neuro-imagógico não é tipicamente visto na encefalopatia tóxica crônica. Finalmente, pacientes com doença de Alzheimer frequentemente têm problemas de achado de palavras conhecidos como “anomia” que não são tipicamente vistos em encefalopatia tóxica crônica. Uma trifeta diagnóstica sobre estes três critérios de inclusão/exclusão é uma forte indicação de que o diagnóstico é de doença de Alzheimer em oposição à encefalopatia tóxica crônica.
Em conclusão, a encefalopatia tóxica crônica é um diagnóstico clínico que é feito com base nos históricos de exposição ocupacional e ambiental e exclusão cuidadosa de todas as outras causas possíveis das manifestações clínicas observadas.
O que fazer se você tiver sido exposto a substâncias químicas neurotóxicas
Se você experimentar qualquer sintoma comportamental que surja abruptamente durante ou imediatamente após uma exposição aguda a substâncias químicas potencialmente neurotóxicas, você deve procurar atenção médica imediata. Da mesma forma, você deve procurar atenção médica imediata para quaisquer sintomas de angústia aguda ou uma emergência médica aguda que surjam em associação com exposições repetidas ou crônicas a produtos químicos. Pelo contrário, se você está experimentando sintomas neurocomportamentais sutis que surgiram insidiosamente ao longo de meses ou anos de trabalho com produtos químicos e, você também não está experimentando quaisquer sintomas de angústia aguda ou uma emergência médica aguda, você deve consultar o seu médico de atendimento primário. Embora a maioria dos médicos especializados em medicina de emergência tenham experiência no gerenciamento e tratamento dos efeitos neurocomportamentais agudos da exposição a produtos químicos tóxicos, é incomum que esses especialistas, bem como os médicos de clínica geral, tenham a experiência necessária para reconhecer, diagnosticar e/ou tratar as seqüelas neurocomportamentais residuais associadas à encefalopatia aguda ou crônica tóxica. A boa notícia é que existem médicos especializados em medicina ocupacional e ambiental. Se o seu médico de cuidados primários não estiver familiarizado com o diagnóstico e tratamento dos efeitos neurocomportamentais de exposições químicas agudas ou crónicas, deve pedir-lhe que o encaminhe para um especialista em medicina do trabalho na sua área. O especialista em medicina do trabalho terá a formação e os conhecimentos necessários para trabalhar eficazmente com uma equipa de neurologistas, neuropsicólogos e toxicólogos para fazer o diagnóstico correcto e desenvolver um plano de tratamento adequado.
- Feldman R.G., Ratner M.H., e Ptak T.: Encefalopatia tóxica crónica num pintor exposto a solventes mistos. Harvard School of Public Health, Grand Rounds in Environmental Medicine. Environ Health Perspect, 107(5): 417-422, 1999.
- Ratner, M.H., Jabre, J.F. (2017) Neurobehavioral Toxicology. In: Reference Module in Neuroscience and Biobehavioral Psychology, Elsevier.
About Marcia H. Ratner PhD, DABT: “Eu obtive meu doutorado em Neurociências Comportamentais pela Faculdade de Medicina da Universidade de Boston, onde me formei no Departamento de Neurologia com o falecido Dr. Robert Feldman. Posteriormente completei uma bolsa de pós-doutorado do NIH/NIA na área de Bioquímica do Envelhecimento. Sou toxicologista certificado pelo conselho e membro da Sociedade de Toxicologia e da Academia Americana de Toxicologia Clínica. Actualmente utilizo técnicas electrofisiológicas in vivo para investigar os efeitos das substâncias químicas na aprendizagem e função da memória em indivíduos saudáveis e com doenças neurodegenerativas relacionadas com a idade. Fiz consultas especializadas a escritórios de advocacia, agências governamentais e à indústria”
Fiz meu doutorado em Neurociência Comportamental na Faculdade de Medicina da Universidade de Boston, onde me formei no Departamento de Neurologia com o falecido Dr. Robert Feldman. Posteriormente completei uma bolsa de pós-doutorado NIH/NIA na área de Bioquímica do Envelhecimento. Sou toxicologista certificado pelo conselho e membro da Sociedade de Toxicologia e da Academia Americana de Toxicologia Clínica. Actualmente utilizo técnicas electrofisiológicas in vivo para investigar os efeitos dos químicos na aprendizagem e função da memória em indivíduos saudáveis e com doenças neurodegenerativas relacionadas com a idade. Tenho fornecido consultas especializadas a escritórios de advocacia, agências governamentais e à indústria.