Embolia pulmonară subsegmentară (SSPE) afectează diviziunea a 4-a și ramurile arteriale pulmonare mai distale. Clasificarea suplimentară a SSPE variază în întreaga literatură și standardizarea a rămas o provocare. SSPE poate fi izolată sau poate afecta mai multe subsegmente, poate fi simptomatică sau incidentală (nesuspectată) și poate fi sau nu asociată cu tromboza venoasă profundă (TVP). SSPE incidentală apare atunci când imagistica este efectuată din motive alterative, predominant pentru stadializarea cancerului, traume și evaluare postoperatorie. Clasificarea și subtiparea SSPE este complicată de complexitatea care înconjoară diagnosticul.
Simptomul cel mai frecvent în SSPE este durerea toracică, în comparație cu lipsa de aer în embolia pulmonară mai centrală. În mod interesant, chiar și pacienții aparent asimptomatici cu embolie pulmonară incidentală (IPE) pot avea simptome sugestive la o analiză mai atentă. Încărcătura embolică mai mică în SSPE este asociată cu o hipoxie mai mică, mai puțină instabilitate hemodinamică, un nivel mai scăzut de D-dimeri plasmatici, peptidă natriuretică de tip N-terminal pro b (NT-proBNP), troponină și mai puțină TVP proximală concomitentă. În consecință, regulile de predicție clinică pre-test pentru embolia pulmonară (de exemplu, scorul Wells) sunt mai puțin sensibile în cazul SSPE. Deoarece simptomele, scorurile de risc clinic și biomarkerii sunt mai puțin sensibile, SSPE este confirmată cu ajutorul imagisticii radiologice, predominant cu ajutorul angiogramei pulmonare tomografice computerizate (CTPA) sau al scanării de ventilație/perfuzie (V/Q). CTPA modernă este utilizată pe scară largă pentru a diagnostica embolia pulmonară datorită disponibilității, sensibilității și capacității sale de a detecta constatări suplimentare și alternative. Utilizarea CTPA a crescut de 14 ori între 2001 și 2008, în timp ce V/Q a scăzut cu 52% în aceeași perioadă de timp. SSPE-urile pot fi dificil de diagnosticat prin CTPA și acest lucru se reflectă prin faptul că fiabilitatea intra-observator este mai scăzută decât în cazul emboliilor pulmonare mai proximale. Într-o serie retrospectivă, atunci când un grup de experți radiologi toracici a revizuit diagnosticul de SSPE, 59% dintre aceștia au fost considerați fals pozitivi. Acest lucru apare din cauza factorilor tehnici, inclusiv mișcarea respiratorie și artefactul de întărire a fasciculului, împreună cu specializarea și experiența radiologului raportor.
În prezent, nu se cunosc diferențe în etiologia sau mecanismele patobiologice între SSPE și embolia pulmonară mai centrală. Mai mult, nu este clar din literatura de specialitate actuală dacă unele SSPE izolate (fără prezența TVP) pot reprezenta tromboză in situ în interiorul arterelor pulmonare.
Incidența emboliei pulmonare a crescut dramatic după introducerea pe scară largă a CTPA. Într-un studiu din Statele Unite, a existat o creștere de 81% (de la 62 la 112 cazuri la 100000) între 1998 și 2006, care a coincis cu introducerea acestora. Incidența crescută a emboliei pulmonare a fost atribuită parțial detecției sporite a EP mai mici, inclusiv a SSPE. Proporția de embolii pulmonare care sunt subsegmentare a crescut de la 4,7% (95%CI: 2,5%-7,6%) cu CTPA cu un singur detector la 15,0% (95%CI: 7,7%-24,1%) cu CTPA multi-detector cu 64 de secțiuni. O revizuire sistematică și o meta-analiză din 2018 a 14 studii realizate de Bariteau et al. a raportat o prevalență cumulată mai modestă pentru SSPE ca fiind de 4,6% (95%CI: 1,8%-8,5%) din toate emboliile pulmonare. Incidența IPE în cancer este de 1%-5%, iar proporția celor care sunt SSPE este de 8,5%. Cu toate acestea, o comparație cu incidența SSPE simptomatice este dificilă, deoarece diagnosticul de IPE apare frecvent cu ajutorul CT cu contrast îmbunătățit, mai degrabă decât CTPA formală.
O analiză Cochrane din 2016 a concluzionat că nu există studii controlate randomizate care să ghideze eficacitatea tratamentului anticoagulant pentru SSPE izolate sau accidentale. În 2014, liniile directoare privind embolia pulmonară ale Societății Europene de Cardiologie (ESC) au propus evaluarea individualizată a riscului pentru a ghida necesitatea anticoagulării în cazul SSPE izolat. Această abordare a fost extinsă de recentele orientări din 2016 ale American College of Chest Physicians (ACCP), care pledează pentru supravegherea clinică în cazul SSPE fără TVP proximală și cu un risc scăzut de recurență, cu preferință față de anticoagulare. Prin urmare, este posibil ca SSPE izolat cu risc scăzut fără TVP concomitentă să nu necesite tratament cu anticoagulare. Cu toate acestea, aceasta a fost considerată o recomandare slabă pe baza dovezilor de calitate scăzută, subliniind nevoia urgentă de studii care să abordeze acest domeniu. În practică, sondajele internaționale efectuate în rândul medicilor au evidențiat faptul că majoritatea SSPE sunt tratate cu anticoagulare din cauza incertitudinii cu privire la istoricul natural al bolii și la consecințele netratamentului. Anticoagularea nu este lipsită de riscuri și este asociată cu sângerări la 8,1% (95%CI: 2,8%-15,8%) dintre pacienții cu SSPE. Riscurile de sângerare la pacienții cu SSPE care nu primesc anticoagulare sunt necunoscute, însă, în alte cohorte de pacienți cu tromboembolism venos (TEV) netratați, ratele de sângerare majoră sunt de 0,6 % pe an-pacient. Definițiile sângerărilor variază între studiile SSPE și, prin urmare, sunt dificil de comparat cu alte distribuții ale emboliei pulmonare și cu ratele generale de sângerare din embolia pulmonară. Într-o metaanaliză realizată de van der Hulle et al. a pacienților cu TEV tratați cu anticoagulante orale directe (DOAC)(n = 12153), 1% dintre pacienți au avut hemoragii majore și 6,6% au avut hemoragii neprincipiale relevante din punct de vedere clinic atunci când au fost aplicate definiții standardizate.
Rezultatele în urma SSPE s-au axat predominant pe recurența TEV, complicațiile hemoragice și mortalitatea. În metaanaliza Bariteau et al, TEV a recidivat la 5,3% (IC 95%: 1,6%-10,9%) dintre pacienții SSPE tratați cu anticoagulante (n = 589), comparativ cu 3,9% (IC 95%: 4,8%-13,4%) dintre pacienții netratați (n = 126) în decurs de 90 d. Aceasta poate fi o supraestimare, deoarece a existat o rată de recidivă a TEV de numai 2% pentru TEV tratată cu DOAC în metaanaliza van der Hulle et al. Un D-dimer mai mare și o TVP proximală concomitentă sunt ambele asociate cu o mortalitate crescută în embolia pulmonară. Deoarece D-dimerul este mai mic în SSPE și TVP proximală mai puțin frecventă, ne putem aștepta să vedem o supraviețuire mai favorabilă în SSPE în comparație cu embolia pulmonară mai centrală. În timp ce unele studii au raportat o mortalitate mai mare în cazul emboliei pulmonare centrale în comparație cu cele mai distale, altele au sugerat că supraviețuirea în cazul SSPE nu este diferită. În meta-analiza Bariteau et al., mortalitatea din toate cauzele a apărut la 2,1% (IC 95%: 0,3%-5,2%) dintre pacienții cu SSPE tratați cu anticoagulante și la 3,0% (IC 95%: 2,8%-8,6%) dintre pacienții netratați. Aceasta se compară cu 2,4% în meta-analiza VTE tratată cu DOAC, însă analiza meta-analizei SSPE a fost limitată de o preponderență a studiilor retrospective și de o eterogenitate semnificativă între studii. Rezultatele suplimentare ale SSPE, inclusiv evaluarea calitativă a riscurilor/beneficiilor, rezultatele raportate de pacienți, utilizarea serviciilor de sănătate și analizele economice în domeniul sănătății rămân să fie explorate pe deplin.
În mod interesant, rata de fatalitate (proporția de persoane cu EP care mor din cauza acesteia) a scăzut cu o treime (de la 12,1% la 7,8%) după introducerea CTPA-urilor, în timp ce mortalitatea generală prin embolie pulmonară a rămas rezonabil de statică (de la 12,3 la 11,9 la 100000) într-un studiu din Statele Unite. Incidența tot mai mare a emboliei pulmonare, împreună cu o scădere a letalității și o modificare minimă a mortalității, a generat preocupări legate de supradiagnosticarea, determinată de diagnosticarea unor embolii pulmonare mai mici. Într-un studiu randomizat de non-inferioritate, embolia pulmonară a fost identificată la un număr semnificativ mai mare de CTPA-uri decât la scanările VQ (19,2% față de 14,2%). Nu a existat nicio diferență în ceea ce privește recurența simptomatică a TEV (0,4% vs 1,0%) sau mortalitatea între cele două cohorte, ceea ce sugerează că embolismele pulmonare diagnosticate suplimentar în grupul CTPA ar putea să nu fie relevante din punct de vedere clinic.
Rămân mai multe întrebări fără răspuns în ceea ce privește diagnosticul și tratamentul optim al SSPE. Fiabilitatea slabă intra-observator a SSPE folosind CTPA ar putea fi îmbunătățită cu ajutorul diagnosticului asistat de calculator. Recunoașterea imaginilor și învățarea automată ar putea contribui, de asemenea, la standardizarea clasificării radiologice a emboliei pulmonare pentru studiile de cercetare. În timp ce embolia pulmonară este adesea clasificată în subtipuri anatomice discrete (de exemplu, segmentară, subsegmentară), vasculatura pulmonară este o structură continuă. O fenotipare radiologică îmbunătățită ar permite standardizarea diagnosticului și identificarea unor rezultate variate cu fenotipuri graduale și precise. În al doilea rând, în prezent, nu există dovezi suficiente pentru tratamentul optim al SPPE. Majoritatea studiilor care explorează tratamentul SPPE au fost monocentrice, retrospective și nu au definiții solide ale rezultatelor, în special în ceea ce privește riscurile de sângerare. În consecință, meta-analizele și analizele sistematice ale SSPE sunt limitate de eterogenitatea semnificativă între studii. Aceste limitări ar trebui abordate prin intermediul unui studiu randomizat controlat (RCT) privind anticoagularea față de absența tratamentului pentru SSPE. Factorii importanți care contribuie la rezultatele SSPE, inclusiv complexitatea diagnosticului radiologic și a clasificării, falsurile pozitive, fiabilitatea intra-observator, TVP concomitentă și cancerul, ar putea fi investigați și controlați în cadrul unui RCT.
.