DISCUSSION

Anevrismele și disecțiile arterei vertebrale sunt complicații cunoscute ale procedurilor de manipulare a coloanei vertebrale (1, 2). Se estimează că 1 din 20.000 de manipulări spinale are ca rezultat un anevrism/dizecție de arteră vertebrală și un infarct ischemic, dar incidența exactă a acestei complicații este necunoscută (3). Aceste evenimente apar atât la bărbați, cât și la femei, la o vârstă medie de 40 de ani și sunt mai frecvente la pacienții cu boli ale țesutului conjunctiv (2), cum ar fi sindromul Marfan sau sindromul Ehlers-Danlos. Ele sunt raportate cel mai frecvent în urma unor traumatisme sau manipulări ale gâtului, cum ar fi accidentele de autovehicule, manevrele chiropractice, sportul, yoga, tusea, căderile și vopsirea tavanului. În prezent, nu este disponibilă nicio modalitate de screening pentru identificarea pacienților cu risc de evenimente cerebrovasculare în urma manipulării coloanei vertebrale (4). Pacienții cu risc crescut de accident vascular cerebral din cauza bolii vasculare aterosclerotice, cum ar fi cei cu hipertensiune arterială sau diabet zaharat, nu par să aibă un risc crescut de accident vascular cerebral după manipularea coloanei vertebrale (4). De asemenea, încercările de a evalua permeabilitatea arterelor vertebrale înainte de manipulare nu au avut succes în identificarea pacienților cu risc crescut (4). Riscul de accident vascular cerebral în urma unui traumatism/manipulare a gâtului pare să depindă în mod inerent de tehnica de manipulare și de forțele de rotație aplicate la nivelul gâtului (2).

La adulții cu anevrism/dizecțiuni ale arterelor vertebrale legate de manipulare și infarcte ischemice asociate, hemoragia subarahnoidiană coexistentă apare în aproximativ 60% din cazuri. Porțiunea proximală a arterei vertebrale (V1) din gât este cea mai frecventă localizare a bolii ocluzive aterosclerotice (5). În schimb, ateroscleroza cauzează rareori ocluzii în porțiunile distale (V2 și V3). Aceste diviziuni sunt mai frecvent asociate cu disecții, deoarece artera șerpuiește în jurul vertebrelor cervicale superioare (1). Stenoza sau disecțiile segmentului V4 sunt, de asemenea, frecvente după penetrarea durală.

Simptomul cel mai frecvent este amețeala, care este de obicei însoțită de vertij, pierderea echilibrului, diplopie, nistagmus, oscilopsie, slăbiciune la ambele picioare, hemipareză, ataxie a mersului și amorțeală (3, 6). Până la 92% dintre pacienți se vor prezenta cu o plângere de dureri de cap și/sau de gât (2, 3). Apariția bruscă a unei noi dureri de cap este prezentă în aproximativ 25% din cazuri și se poate prezenta în asociere cu alte simptome neurologice (2). Nu există nicio relație între momentul sau numărul de manipulări ale coloanei vertebrale și prezentarea simptomelor asociate. Au fost raportate evenimente cerebrovasculare la pacienții după una sau mai multe manipulări coloanei vertebrale cervicale, inclusiv la pacienții fără antecedente de manipulare spinală (2). Într-o analiză realizată de Haldeman și colab. asupra a 64 de pacienți cu evenimente cerebrovasculare după manipularea coloanei vertebrale, momentul prezentării a variat de la 2 zile la 1 lună, dar 63% dintre pacienți au dezvoltat simptome imediat după manipulare (2, 4).

Diagnosticul de disecție a arterei vertebrale este stabilit, de obicei, prin RMN, RMN sau angiografie CT (6). Un studiu a arătat că disecțiile traumatice au fost mai susceptibile de a fi diagnosticate prin ATC, iar disecțiile spontane au fost mai susceptibile de a fi diagnosticate prin MRA. Cu toate acestea, această diferență poate reflecta frecvența utilizării CT în evaluarea pacienților traumatizați (7).

În prezent, nu există un consens cu privire la tratamentul adecvat pentru disecțiile arterei vertebrale. În general, pacienții sunt tratați inițial cu heparină, urmată de warfarină sau terapie antiplachetară singură (aspirină sau aspirină și clopidogrel) (6, 8). Un studiu realizat de Arauz et al. a comparat tratamentul cu anticoagulare orală față de cel cu aspirină singură și a constatat că incidența accidentului vascular cerebral ischemic recurent la pacienții cu o disecție a arterei vertebrale este scăzută și probabil independentă de tipul de tratament antitrombotic (9). Cu toate acestea, cât de devreme este pus diagnosticul și gravitatea sechelelor pot determina cel mai bun mod de tratament. O terapie mai conservatoare este, în general, utilizată pentru diagnosticele întârziate. Dacă sunt prezente hemoragia intracraniană sau embolii persistente, poate fi necesar un tratament endovascular cu ocluzia arterei vertebrale sau stenting. Metoda de management endovascular se bazează pe caracteristicile disecției sau ale anevrismului, dar coilingul dublu asistat de stent este, în general, prima alegere pentru anevrisme (10).

Evoluțiile în urma disecției arterei vertebrale sunt variabile, variind de la absența deficitelor reziduale până la deces. În general, rezultatele clinice pentru disecțiile simptomatice ale arterelor vertebrobasilare intracraniene neînrupte sunt favorabile la toți pacienții fără simptome ischemice și la majoritatea pacienților cu simptome ischemice (11). Într-o analiză retrospectivă realizată de Saeed et al. care a evaluat prognosticul la 26 de pacienți după disecția arterei vertebrale, 40% nu au avut simptome reziduale, 40% au avut simptome reziduale minime, iar 10% au avut deficite permanente invalidante. Restul de 10% au decedat în stadiul acut al bolii (3). Vârsta înaintată și implicarea arterei bazilare sunt factori predictivi independenți pentru un rezultat nefavorabil (11). Disecția bilaterală și hemoragia subarahnoidă care apare odată cu disecția au fost, de asemenea, identificate ca factori importanți asociați cu rezultate slabe, inclusiv deficite invalidante și deces (3).

.