US Pharm. 2011;36(3):HS2-HS7.
Urinvägsinfektioner (UTI) drabbar cirka 2,4 % till 2,8 % av barnen varje år i USA och står för nästan 1,1 miljoner kontorsbesök årligen.1 Sjukhuskostnaderna för barnpatienter med pyelonefrit (njurinfektion) uppgår till mer än 180 miljoner dollar per år i USA.1 Det kan vara svårt att diagnostisera en urinvägsinfektion eftersom små barn ofta uppvisar ospecifika symtom som feber, dåligt oralt intag, kräkningar eller irritabilitet. Till skillnad från vuxna kan barn utveckla ärrbildning i njurarna och högt blodtryck sekundärt till en akut infektion. Snabb identifiering och behandling av en första eller återkommande infektion spelar en viktig roll för att förebygga följdsjukdomar. Många patienter kan behandlas med orala antibiotika, men små barn, svårt sjuka eller personer som inte tål orala läkemedel bör utvärderas för intravenös antibiotikabehandling.
Epidemiologi
En verklig incidens av pediatriska urinvägsinfektioner har varit svår att fastställa eftersom diagnosen påverkas av patienturvalet, urinsamlingsmetoden och de laboratorietester som används. De viktigaste variablerna som påverkar prevalensen är bland annat patientens ålder och kön. För tidigt födda barn och barn med låg födelsevikt har högre frekvens av UTI jämfört med fullgångna barn. Under de första sex månaderna i livet löper oomskurna pojkar 10-12 gånger större risk att bli infekterade; flickor är dock mer benägna att drabbas av en urinvägsinfektion i alla andra åldersgrupper.2,3 Barn i åldern 1-5 år har störst sannolikhet att drabbas av sin första symtomatiska infektion, och incidensen för flickor i denna åldersgrupp varierar mellan 1 % och 3 %. Flickor i åldern 6-16 år löper 10 gånger större risk att få en urinvägsinfektion än pojkar, och när flickorna når vuxen ålder ökar incidensen till cirka 10 %.2,3 Noterbart är att afroamerikanska flickor har en lägre frekvens av urinvägsinfektioner i förhållande till flickor av andra raser.2
Recidiverande urinvägsinfektioner hos unga flickor är vanliga, och den största risken finns inom de första månaderna efter en infektion. Ungefär 75 % av de kaukasiska och 50 % av de afroamerikanska flickorna i skolåldern kommer att drabbas av ett återkommande UTI inom de första tre åren efter den första infektionen, jämfört med en tredjedel av alla pojkar4 .
Patogener
Den vanligaste patogenen som orsakar urinvägsinfektioner hos barn är Escherichia coli, som tillskrivs nästan 80 % totalt och >90 % av de första infektionerna hos polikliniska patienter.5 Ytterligare patogener som Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Proteus species (sp), Enterobacter sp och Enterococcus sp är kända för att orsaka urinvägsinfektioner. Bland patienter med anomalier i urinvägarna eller nedsatt immunförsvar kan mindre virulenta organismer som Staphylococcus epidermidis, Haemophilus influenzae och grupp B-streptokocker vara ansvariga. Svampinfektioner i urinvägarna orsakas oftast av Candida albicans, särskilt hos patienter som nyligen har fått instrumentering av urinvägarna.6 De flesta urinvägsinfektioner hos sexuellt aktiva kvinnor orsakas av E coli eller Staphylococcus saprophyticus. De vanligaste nosokomiala patogenerna är E coli, C albicans och P aeruginosa.7 Upptäckt av Staphylococcus aureus från urinen tyder normalt på en hematogen smittspridning av infektionen, t.ex. en njurabscess, osteomyelit eller bakteriemi.
Riskfaktorer
Förmågan att tömma blåsan är den viktigaste mekanismen mot en infektion; därför predisponerar hinder för normalt urinflöde barn för en urinvägsinfektion. Barn med neurogen blåsa, detrusor-sphincter dyssnergi och andra urinvägsanomalier löper en ökad risk att utveckla en urinvägsinfektion. Diabetes mellitus, frekventa samlag, graviditet eller ett nedsatt immunförsvar gör också att personer kan drabbas av urinvägsinfektioner. Studier visar dessutom att en nyligen genomförd antibiotikaanvändning, förekomst av en kateter för permanent bruk eller en familjehistoria med återkommande urinvägsinfektioner kan öka risken. Riskfaktorer som gör att män kan drabbas av urinvägsinfektion är ålder <8 månader och oomskurenhet. Omskärelse har visat sig minska frekvensen av urinvägsinfektioner med nästan 10 gånger.8 Vesikoureteral reflux (VUR), återflöde av urin från blåsan till urinledaren, kan orsaka pyelonefrit och ärrbildning i njurarna på grund av att infekterad urin introduceras i njuren.7
Klassificering
Funktionell klassificering kategoriserar en infektion som antingen förstagångsinfektion eller recidiverande. Återkommande infektioner kan vidare kategoriseras som olöst bakteriuri (alla odlingar positiva för samma organism), bakteriell persistens (konsekvent positiva och negativa odlingar från samma organism) och reinfektion (positiva och negativa odlingar från olika organismer). Majoriteten av urinvägsinfektionerna hos barn går över, men olämplig antibiotikabehandling, bristande följsamhet, malabsorption och resistenta organismer kan potentiellt leda till olöst bakteriuri. Bakteriell persistens ses ofta hos patienter med anatomiska avvikelser eller främmande kroppar, eftersom behandlingen steriliserar urinen, men efterföljande odlingar kommer att fortsätta att vara från samma organism. Återinfektion kan orsakas av periuretral kolonisering eller utveckling av en fistel mellan urinvägarna och mag-tarmkanalen. Ibland är det nödvändigt att avlägsna den främmande kroppen eller göra ett kirurgiskt ingrepp för att korrigera en abnormitet för att lösa bakteriell persistens eller reinfektioner.7
Klinisk presentation
En urinvägsinfektion är närvaron av en patogen i njuren, urinledaren, urinblåsan och/eller urinröret. Patienter med cystit uppvisar symtom från de nedre urinvägarna (trängningar, dysuri och frekvens) som orsakas av inflammation i blåsans slemhinna. Patienter med pyelonefrit uppvisar symtom från de övre urinvägarna (hög feber, buk- och/eller flanksmärta) som orsakas av inflammation i njurparenkymet.7
Barn med urinvägsinfektion uppvisar vanligen inte de klassiska tecken och symtom som ofta ses hos vuxna, och dessa kommer att variera beroende på patientens ålder. Spädbarn <3 månader gamla uppvisar ofta ospecifika symtom, inklusive feber, matningssvårigheter, kräkningar, irritabilitet, letargi, illaluktande urin och gulsot9-11 . Barn i åldern 3 månader till 2 år uppvisar dock ofta symtom som är mer specifika för urinvägarna, t.ex. grumlig eller illaluktande urin, ökad urinfrekvens eller hematuri, med ospecifika symtom som feber, kräkningar, anorexi och bristande tillväxt.7 Barn i åldern 2 till 5 år uppvisar oftast buksmärta och feber. Barn >5 år är mer benägna att presentera symtom som dysuri, ökad urinfrekvens och trängningar.12
Diagnos
Isolering av en patogen från en urinodling är avgörande för en definitiv diagnos av en urinvägsinfektion.13 Urinodlingen bör tas fram innan antimikrobiell behandling inleds. Ett urinprov kan samlas in med många metoder, bland annat med hjälp av midstream clean-catch, suprapubisk aspiration, uretruskateterisering och urinpåse. Även om den minst traumatiska metoden är att få urin via urinpåse är det viktigt att notera den höga andelen falskt positiva resultat som är förknippade med detta test.11 Uretruskateterisering används till yngre barn, medan en midstream clean-catch oftast används till äldre barn. Även om en urinkateter är känsligare än clean-catch- eller urinpåse-metoden är placeringen av katetern invasiv och kan föra in organismer i urinvägarna. För att undvika risken för kontaminering med periuretrala organismer bör den första delen av urinen kasseras. En urinodling som erhålls genom uretruskateterisering med ett koloniantal >105 indikerar en 95-procentig sannolikhet för infektion. En enda urinodling som erhållits genom ren fångst från en kvinnlig patient med ett koloniantal på ³105 indikerar en sannolikhet på 80 % för infektion.11
Olyckligtvis är odlingsresultat vanligtvis inte tillgängliga inom mindre än 24 timmar; därför är alternativa testmetoder nödvändiga för att vägleda empirisk antimikrobiell terapi medan urinodlingen inkuberas. Urinanalys- eller urinmikroskopiresultat används ofta för att styra den initiala behandlingen. Serologiska markörer som leukocytesteras, nitriter och förekomsten av vita blodkroppar (WBC) hjälper till att identifiera en infektion. Aktiverade leukocyter producerar leukocytesteras, men produktionen är beroende av WBC, som kanske inte är närvarande vid en urinvägsinfektion. Vissa bakterier, särskilt gramnegativa organismer, reducerar nitrater till nitriter. Känsligheten och specificiteten för dessa tester varierar, där leukocytesteras är mest känsligt (83 %) och nitrit är mest specifikt (98 %).11 Även om en urinanalys kan hjälpa till med behandlingen är en urinodling absolut nödvändig för att diagnostisera en definitiv UTI.
Behandling
Målen med behandlingen av en akut urinvägsinfektion är att utrota infektionen, förhindra urosepsis och minska sannolikheten för njurskador.11 Inledandet av ett empiriskt antibiotikum baseras på den mest sannolika patogenen och justeras efter att resultat från en urinodling och känslighet har rapporterats. Patienter med en underliggande avvikelse i urinvägarna eller en komplicerad historia av återkommande urinvägsinfektioner, ovanliga patogener eller immunbrist kan kräva en bredare antibiotikakur.
Behandling i öppen vård: Orala antibiotika är effektiva för öppenvårdsbehandling av UTI, inklusive cystit och akut pyelonefrit (TABELL 1). Tidig behandling av akut pyelonefrit, särskilt hos yngre barn, är absolut nödvändig för att förhindra njurskada och potentiell ärrbildning. Användning av orala cefalosporiner kan vara lämpliga medel; klinikern bör dock inse att de är ineffektiva vid en enterokockinfektion. Empirisk användning av amoxicillin och trimetoprim/sulfametoxazol (TMP-SMX) har begränsad användning på grund av potentiell resistens hos E coli. FDA har nyligen godkänt ciprofloxacin för komplicerad UTI och pyelonefrit hos barn.14 Ciprofloxacin är inte ett förstahandsmedel för barn på grund av ökade biverkningar relaterade till leder och omgivande vävnader.
Optimal duration av oral behandling för behandling av UTI har inte identifierats. Studier har visat att recidiv av UTI är högre vid en engångsdos eller 1-dagarsregim jämfört med en 3- till 4-dagarsregim.15 Totalt rekommenderas minst 10 dagars antibiotikabehandling för barn med förmodad pyelonefrit, VUR eller andra urinvägsavvikelser.11
Sjukhusbehandling: Sjukhusvård för administrering av intravenös antibiotikabehandling kan vara indicerat för barn med misstänkt urinvägsinfektion beroende på symtomens svårighetsgrad (TABELL 2). Mycket små barn, de som uppvisar ett toxiskt utseende, allvarlig dehydrering, kräkningar eller intolerans mot oral medicinering bör övervägas för sjukhusvård. En nyligen genomförd studie som utvärderade varaktigheten av intravenös behandling av UTI hos inlagda patienter <6 månaders ålder kom fram till att det inte fanns någon skillnad i behandlingsmisslyckanden hos dem som hade fått £3 dagar jämfört med ³4 dagar.16 Administrering av intravenösa antibiotika bör fortsätta i minst 3 dagar tills resultaten av blododlingen är negativa eller i minst 24 timmar efter att symtomen har försvunnit. De flesta patienter förbättras inom 24 till 48 timmar av behandlingen, varvid behandlingen kan ändras till ett oralt antibiotikum för att fullfölja en 7- till 14-dagars kur.16
Effektiv behandling av urinvägsinfektion är viktig för att förhindra långsiktiga komplikationer eftersom akut urinvägsinfektion hos barn kan resultera i ärrbildning på njurarna. Renal ärrbildning är en känd orsak till hypertoni hos barn; därför är förebyggande åtgärder hos högriskpatienter, särskilt hos patienter av kvinnligt kön och med en historia av svår VUR, motiverade.17 Röntgenundersökningar som ultraljud av njurblåsan eller voiding cystourethrography rekommenderas efter att en infektion har lösts eller efter patientens första febrila UTI för att utvärdera graden av renal ärrbildning och utesluta urinvägsanomalier.
Profylax
Profylaktisk antimikrobiell behandling av en urinvägsinfektion syftar till att sterilisera urinen för att förhindra njurskador och ärrbildning. Den profylaktiska dosen av antimikrobiella medel är en fjärdedel till hälften av den terapeutiska dosen för en akut infektion (TABELL 3).7 Det optimala medlet administreras oralt och uppnår en terapeutisk läkemedelskoncentration i urinen samtidigt som låga läkemedelskoncentrationer bibehålls i tarmen för att förhindra utveckling av resistent fekalflora. Det optimala valet av profylaktiskt medel bör baseras på lokala antimikrobiella resistensmönster.
Profylaktisk behandling bör övervägas hos barn med en historia av återkommande UTI, VUR, immunosuppression eller partiell urinobstruktion och fortsätta tills den underliggande predispositionen har lösts.18 Det finns inga definitiva bevis för överlägsenhet av ett enskilt antibiotikum i förebyggande syfte mot UTI; cefalosporiner bör dock inte användas som profylax hos patienter med VUR. En nyligen genomförd studie visar att barn som får cefalosporinprofylax löper större risk att få ett UTI-genombrott orsakat av en bakterie som producerar beta-laktamas med utökat spektrum eller en multiresistent uropatogen.19 TMP-SMX är att föredra för profylax hos patienter med VUR. Slutligen bör antibiotika som används för att behandla spädbarn och nyfödda för deras första UTI inte användas för profylax.
1. Freedman AL. Urologic diseases in North America Project: Trends in resource utilization for urinary tract infections in children. J Urol. 2005;173:949-954.
2. Ginsburg CM, McCracken GH Jr. Urinvägsinfektioner hos små barn. Pediatrics. 1982;69:409-412.
3. Foxman B. Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity, and economic costs. Am J Med. 2002;113(suppl 1A):5S-13S.
4. Winberg J, Anderson JH, Bergstrom T, et al. Epidemiology of symptomatic urinary tract infection in childhood. Acta Paediatr Scand Suppl. 1974;(252):1-20.
5. Kunin CM. Epidemiologi och naturlig utveckling av urinvägsinfektioner hos barn i skolåldern. Pediatr Clin North Am. 1971;18:509-528.
6. Phillips JR, Karloqwicz MG. Prevalens av Candida-arter i sjukhusförvärvade urinvägsinfektioner på en neonatal intensivvårdsavdelning. Pediatr Infect Dis J. 1997;16:190-194.
7. Feld L, Matoo TK. Urinvägsinfektioner och vesikoureteral reflux hos spädbarn och barn. Pediatr Rev. 2010;31:451-463.
8. Singh-Grewal D, Macdessi J, Craig J. Circumcision for the prevention of urinary tract infection in boys: a systematic review of randomized trials and observational studies. Arch Dis Child. 2005;90:853-858.
9. Honkinen O, Jahnukainen T, Mertsola J, et al. Bakteriell urinvägsinfektion hos barn. Pediatr Infect Dis J. 2000;19:630-634.
10. Garcia FJ, Nager AL. Gulsot som ett tidigt diagnostiskt tecken på urinvägsinfektion hos spädbarn. Pediatrics. 2002;109:846-851.
11. American Academy of Pediatrics kommitté för kvalitetsförbättring: Subcommittee on Urinary Tract Infection (underkommitté för urinvägsinfektioner). Praxisparameter: diagnos, behandling och utvärdering av den första urinvägsinfektionen hos febriga spädbarn och småbarn. Pediatrik. 1999;103:843-852.
12. Smellie JM, Hodson CJ, Edwards D, Normand IC. Kliniska och radiologiska egenskaper vid urininfektioner i barndomen. Br Med J. 1964;2:1222-1226.
13. Cheng YW, Wong SN. Diagnostisering av symtomatiska urinvägsinfektioner hos spädbarn med hjälp av kateterurinodling. J Paediatr Child Health. 2005;41:437-440.
14. Cipro (ciprofloxacin) bipacksedel. Wayne, NJ: Bayer HealthCare Pharmaceuticals Inc; oktober 2008.
15. Shapiro ED. Kortvarig antimikrobiell behandling av urinvägsinfektioner hos barn: en kritisk analys. Pediatr Infect Dis. 1982;1:294-297.
16. Brady PW, Conway PH, Goudie A. Duration of inpatient intravenous antibiotic therapy and treatment failure in infants hospitalized with urinary tract infections. Pediatrics. 2010;126:196-203.
17. Leonardo CR, Filgueiras MF, Vasconcelos MM, et al. Riskfaktor för ärrbildning i njurarna hos barn och ungdomar med dysfunktion i de nedre urinvägarna. Pediatr Nephrol. 2007;22:1891-1896.
18. Chang SL, Shortliffe LD. Pediatriska urinvägsinfektioner. Pediatr Clin North Am. 2006;53:379-400.
19. Cheng CH, Tsai MH, Huang YC, et al. Antibiotikaresistensmönster för samhällsförvärvade urinvägsinfektioner hos barn med vesikourteral reflux som får profylaktisk antibiotikabehandling. Pediatrics. 2008;122:1212-1217.
20. Johnson CE, Corey HE, Elder JS. Urinvägsinfektioner i barndomen. Consensus Pediatr. 2003;1:1-28.
21. Children’s Medical Center. Pediatric Dosage Handbook. Hudson, Ohio: Lexi-Comp; 2010-2011.