Diskussion

Detta fall illustrerar en sällsynt men potentiellt dödlig komplikation vid akut infektion med Epstein-Barr-virus. Splenruptur tros förekomma i 0,1-0,5 % av fallen av infektiös mononukleos och har en dödlighet på cirka 30 %, i allmänhet på grund av att man inte lyckats fastställa diagnosen i ett tidigt skede.1,2 Ruptur inträffar undantagslöst i samband med splenomegali, som förekommer i hälften av fallen av infektiös mononukleos.3 En verklig spontan bristning av mjälten är sällsynt vid infektiös mononukleos, eftersom de flesta av dessa patienter har en historia av trauma under dagarna innan de presenteras; ett sådant ”trauma” kan vara så obetydligt som att vända sig om i sängen, hosta, kräkas eller avföring.4 Den högsta risken sägs uppkomma under den andra eller tredje sjukdomsveckan, när de histologiska förändringarna i mjälten är som störst.5 Mjältruptur har dock rapporterats hos patienter med laboratoriebevis för infektiös mononukleos men innan symtom utvecklats.6 Det är troligt att mjältrupturen i det här fallet inträffade under den första veckan av patientens akuta Epstein-Barr-virusinfektion, vilket var en följd av en kombination av trauma mot vänster sida och utvecklande histologiska förändringar i den expanderande mjälten. Erkännandet av att mjälten hade brutit fördröjdes på grund av patientens stabila kliniska tillstånd och avsaknad av samtidiga symtom på infektiös mononukleos.

Splenruptur vid infektiös mononukleos uppvisar alltid buksmärta och ömhet, med varierande tecken på peritoneal irritation.1,7 Buksmärta är ett sällsynt inslag vid okomplicerad infektiös mononukleos, även i närvaro av splenomegali – i en rapport förekommer den endast hos 1-2 % av patienterna7 . Om smärtan uppträder hos en patient som nyligen fått diagnosen infektiös mononukleos (eller som har kliniska eller laboratorieegenskaper som tyder på infektiös mononukleos) bör den alltid undersökas med en akut ultraljudsundersökning av buken eller en datortomografi8 . Patienterna kan uppvisa smärta i vänster eller höger hypokondrie, och ungefär hälften kommer också att ha smärta som hänvisas till vänster axel (Kehrs tecken).5,9 Takykardi och hypotoni kan också förekomma (och är återigen sällsynta vid okomplicerad infektiös mononukleos), även om ett välgörande drag hos den här patienten var att det inte förekom några som helst tecken på hemodynamisk kompromiss.7

Patienter med mjältruptur vid infektiös mononukleos genomgår i allmänhet akut splenektomi, även om vissa rapporter tyder på att icke-operativ behandling kan vara lämplig för patienter som förblir hemodynamiskt stabila och som inte har rigiditet i buken eller ömhet i ryggen.10 Eftersom mjälten förblir histologiskt onormal under lång tid efter det att symtomen på infektiös mononukleos har förbättrats har vissa källor rekommenderat att patienter med splenomegali bör avstå från fysisk aktivitet i två till tre månader efter insjuknandet, vilket kan ökas till sex månader för idrottare.5

Vårt fall illustrerar vikten av noggrann bedömning och utredning av patienter med infektiös mononukleos som uppvisar buksmärtor och behovet av ett högt index för misstanke om mjältruptur hos sådana patienter, även i avsaknad av hemodynamisk kompromiss.