Hämta detta nummer Tillbaka till sammanfattningen

ABSTRACT

Endovenös laserablation (EVLA) är ett mindre invasivt alternativ till venstripping. Resultaten verkar likvärdiga eller bättre än vid strippning, med bättre poäng för livskvalitet under den postoperativa perioden. EVLA har visat sig korrigera eller avsevärt förbättra hemodynamiska avvikelser hos patienter med kronisk venös insufficiens (CVI) med ytlig venös reflux. Tidiga rapporter tyder på att tekniker för endovenös ablation, till skillnad från kirurgisk stripping, är förknippade med en låg incidens av neovaskularisering.

En mängd olika våglängder används för att utföra EVLA. Medan den ursprungliga kromoforen är vatten eller hemoglobin, beroende på vilken våglängd som används, verkar kol vara en sekundär men viktig kromofor som förmodligen är oberoende av våglängden.

Användningen av principerna för tumescentanestesi på venösa behandlingar, tillsammans med utvecklingen av tekniker för endovenös ablation, ger möjlighet att behandla det stora flertalet patienter med åderbråck på kontoret utan allmän anestesi eller kirurgiska snitt, samtidigt som man maximerar resultaten och minimerar återfall.

INLEDNING

Saphenous vein reflux är den underliggande primära avvikelsen i de flesta fall av ytlig venös insufficiens. Därför har tillvägagångssätt för att hantera saphenofemoral junction och saphenous truncal inkompetens dominerat flebologernas tänkande. Trendelenburg beskrev på 1890-talet enbart ligering av den saphenofemorala korsningen, utan strippning av den inkompetenta venen saphena. Fördelarna med enbart ligering jämfört med ligering och strippning, som fortfarande framhålls i dag,1 är bland annat att man bevarar den saphena stammen för eventuell framtida användning som bypass-transplantat2 och att man undviker skador på den saphena nerven.3 Hög ligering i sig själv är mindre invasiv, snabbare och enklare att utföra och förknippad med en lättare återhämtning jämfört med strippning av venen. Även om det är sant att man rutinmässigt ”skonar” den saphena stammen,4 har användningen av en sjuk saphena venus som kanal förknippats med en ökad risk för att transplantatet misslyckas.5 Viktigast av allt är att det inte längre råder någon tvekan om att hög ligering i sig självt vanligtvis resulterar i persisterande reflux i den saphena stammen.6,7 Återfall av åderbråck reduceras avsevärt7-9 och reoperationsfrekvensen är 60-70 % lägre om den saphena venus strippas jämfört med ligering i sig självt.10,11 Efter enbart ligering hittades också återfall eller kvarvarande kommunikation med sammanflödet i ljumsken hos 80 % av patienterna, medan 34 % också hade inkompetens hos perforatorerna i mitten av låret via den ostrippade vena saphena magna (GSV).12 Neglen drog slutsatsen att strippning av lårets GSV är viktigt för att minimera återfall som orsakas av återutveckling av inkompetent kommunikation med den saphenofemorala sammanflödet och på grund av inkompetens hos lårets perforatorer.13 Enkelt uttryckt är bristerna med enbart ligering större än fördelarna.

Det är viktigt att notera att recidiv är vanligt även efter ligering och strippning av vena saphena. Medan otillräcklig kirurgi av den saphenofemorala korsningen och sjukdomsprogression är mekanismer som förklarar vissa fall av recidiv, är en annan viktig mekanism neovaskularisering runt korsningen efter venkirurgi.11,14 Faktum är att neovaskularisering har rapporterats som den huvudsakliga orsaken till recidiv,9 med neovaskulära kanaler av varierande storlek, antal och tortuositet som står för återflödet till recidiverande varicer i majoriteten av fallen.15 Även om vissa har uttryckt tvivel om sanningshalten i sann neovaskularisering finns det tydliga histologiska bevis för att neovaskularisering är en orsak till återkommande åderbråck.16 Tidiga rapporter tyder däremot på att endovenösa ablationstekniker är förknippade med en mycket låg incidens av neovaskularisering. 17 Det kan vara så att utvecklingen av neovaskularisering till stor del förhindras genom att undvika ljumskdissektion och genom att bevara den venösa dräneringen i normala junctional tributaries.18,19

EVLA är liksom radiofrekvensablation och skumskleroterapi ett mindre invasivt alternativ till venstripping. EVLA är indicerat hos en ambulerande patient med stor, liten eller accessorisk venus saphena reflux med ytliga varicer och/eller symtom eller komplikationer relaterade till ytlig venös insufficiens. EVLA utförs rutinmässigt med hjälp av utspädd lokalbedövning, med eller utan tillägg av orala anxiolytika, på kontoret. Det tar i allmänhet 30-60 minuter att utföra, men tiden är beroende av längden på det behandlade segmentet, operatörens erfarenhet och om kompletterande förfaranden, t.ex. ambulerande flebektomi, utförs. Oavsett hur den underliggande saphena inkompetensen behandlas krävs det vanligtvis kompletterande behandlingar för att behandla kvarvarande varicer (figur 1).

Figur 1. 26-årig man före och 1 månad efter endovenös laserablation av den stora saphena venen och ambulatorisk flebektomi av varicösa biflöden.

EFFICACY

Studier på kort och medellång sikt av EVLA, oavsett vilken våglängd som används, verkar anmärkningsvärt konsekventa och rapporterar vanligen ablation av refluxerande saphenavener i 90 % eller mer av fallen.18,20-23 EVLA av vena saphena har visat sig korrigera eller avsevärt förbättra den hemodynamiska avvikelsen och de kliniska symtomen på kronisk venös insufficiens (CVI) hos patienter i klinisk, etiologisk, anatomisk och patofysiologisk klass 3-6 (CEAP) med ytlig venös reflux.24,25 Resultaten tycks vara likvärdiga eller bättre än vid strippning, med bättre poäng på livskvalitet under den postoperativa perioden jämfört med strippning.20,25-27 Hög patienttillfredsställelse har rapporterats.18,28,29 Den totala kostnaden (kostnad för ingreppet plus samhällskostnad) för endovenösa ingrepp är sannolikt lika med eller lägre än för kirurgi.27

Främre data om behandling av GSV med 810 nm- och 940 nm-apparater tyder på att behandlingssvikt är ovanligt hos patienter som behandlas med > 70 J/cm.30,31 En uttagshastighet på 2 mm/sek vid 14 watt ger 70 J/cm.

VERKNINGSMEDEL

Följande våglängder används för närvarande för EVLA: 810, 940, 980, 1064, 1319, 1320 och 2068 nm. Det har postulerats att skador på venväggen förmedlas både genom direkt effekt och indirekt via laserinducerad ånga som genereras genom upphettning av små mängder blod i venen.32 Vissa har föreslagit att valet av våglängd i hög grad påverkar resultaten.23

Den huvudsakliga kromoforen för 1320- och 2078 nm-lasrar är, åtminstone initialt, vatten, medan andra våglängder som används för EVLA främst riktar sig mot hemoglobin. Det är uppenbarligen absolut nödvändigt att termiskt skada venväggen på ett adekvat sätt för att få en effektiv ablation. Viss uppvärmning kan ske genom direkt absorption av fotonenergi (strålning) av venväggen samt genom konvektion från ångbubblor och konduktion från upphettat blod. Det är dock osannolikt att dessa sistnämnda mekanismer står för majoriteten av påverkan på venen. Blodets maximala temperatur är 100 °C. Laserbehandling har visat sig ge upphov till karbonisering av venväggen.33 Karbonisering av laserspetsen, som inträffar vid cirka 300 °C, noteras efter EVLA och verkar inträffa oavsett vilken våglängd som används.34 Karbonisering av laserfiberspetsen skapar en punktformig värmekälla och reducerar i huvudsak ljusets penetration i vävnaden till noll.34,35 Mordon et al konstaterade att ”den ånga som produceras genom att blodet absorberar laserenergin är en liten bråkdel av den energi som krävs för att skada venväggen och kan inte vara den primära mekanismen för skada på venen med endovenös laser. Den karbonisering och de trakter i venväggarna som ses histologiskt efter endovenös laser kan endast vara ett resultat av direktkontakt mellan laserfiberspetsen och venväggen. ”36 Dr Rox Anderson, chef för Wellman Center for Photomedicine vid Massachusetts General Hospital, rapporterade att kol tycks vara en sekundär men viktig kromofor som troligen är oberoende av våglängden (figur 2).34 Observera att fiberspets och form kan påverka utvecklingen av karbonisering.37

Figur 2. Förkolning av 600 mikrometer laserfiberspets sekundärt till endovenös laserablation med en 1320 nm laser (Foto med tillstånd av Mark Forrestal, MD, FACPh).

TUMESCENT ANESTHESIA

EVLA bör utföras under lokalbedövning med hjälp av stora volymer av en utspädd lösning av lidokain och adrenalin (genomsnittlig volym på 200-400 mL 0,1 % lidokain med 1:1 000 000 adrenalin) som är buffrad med natriumbikarbonat. Denna lösning ska tillföras antingen manuellt eller med en infusionspump under ultraljudsstyrning så att venen omges av den anestetiska vätskan i hela längden av det segment som ska behandlas (figur 3).

Fördelarna med tumescent anestesi för endovenös ablation är bland annat:
– anestesi,
– separation av venen som ska behandlas från omgivande strukturer,
– termisk sänka, vilket minskar topptemperaturerna i perivenösa vävnader,
– komprimering av venen, vilket maximerar behandlingens effekt på venväggen.

Figur 3. Tvärgående ultraljudsbild av tumescent bedövningsvätska som omger en centralt belägen vena saphena magna och en laserfiber/skida.

Och även om den maximala säkra dosen lidokain med hjälp av tumescentteknik vid venösa ingrepp inte är väl studerad, är en dos på 35 mg/kg en rimlig uppskattning.

Med hjälp av dessa parametrar har tumescentanestesi i samband med fettsugning visat sig vara utomordentligt säker. Mer information finns på http://www.liposuction.com/pharmacology/drug_inter act.php.

Kontraindikationer för EVLA

Kontraindikationer för EVLA-tekniken summeras i tabell I.

Tabell I. Kontraindikationer för endovenös laser.

ADVERSE SEQUELAE

Kortvarig smärta och ekchymoser har ofta observerats efter EVLA. Intermittent pulsad laserfiberpullback har i en retrospektiv granskning rapporterats orsaka betydligt större nivåer av postoperativ smärta och blåmärken, jämfört med ett kontinuerligt pullbackprotokoll.38 Att lägga till ett kortsträckt bandage i tre dagar efter EVLA i intermittent läge minskade väsentligt de av patienten rapporterade blåmärkena och smärtan. Genom att använda kontinuerlig pullback minskade smärtan och blåmärkena ytterligare till en sådan grad att nivåerna liknade dem som rapporterades av patienter som behandlades med radiofrekvensablation (tabellerna II och III). Preliminära rapporter tyder på att det kan finnas vissa skillnader i det postoperativa förloppet beroende på vilken våglängd som används för att utföra EVLA.22,39 Detta baseras dock på sparsamma data med korttidsuppföljning.

Tabell II. Patientskattade postoperativa blåmärken 3-7 dagar efter pulsad endovenös laserablation (EVLA) med strumpor av klass II, pulsad EVLA med strumpor plus kortsträckt bandage, EVLA i kontinuerligt läge med strumpor och kortsträckt bandage samt radiofrekvensablation med strumpor.

Tabell III. Patientskattad postoperativ smärta 3-7 dagar efter pulsad endovenös laserablation (EVLA) med klass II-strumpor, pulsad EVLA med strumpor plus kortsträckt bandage, kontinuerlig EVLA med strumpor och kortsträckt bandage och radiofrekvensablation med strumpor.

PERIVENÖS THERMISKT SKADA

Den genomsnittliga intravaskulära topptemperaturen under EVLA (getkärlvenen, 12 watt, 1 sekunds pulser, 1 sekunds intervall), som mättes i jämnhöjd med laserspetsen, uppgick i genomsnitt till 729 °C, medan temperaturen 4 mm distalt från spetsen i genomsnitt uppgick till 93 °C.40 Risken för kollateral värmeskada beror dock på perivenös vävnadsvärme, inte på intravaskulär temperatur.

Kollagen har noterats dra ihop sig vid cirka 50 °C, medan nekros inträffar mellan 70 °C och 100 °C.41 Omfattningen av värmeskada på vävnad är starkt beroende av hur mycket och hur länge vävnaden utsätts för värme. Henriques och Moritz undersökte tid-temperaturresponsen för vävnad som utsätts för upp till 70 °C.42 De fann att huden kunde motstå temperaturhöjningar under mycket korta exponeringstider och att responsen verkar vara logaritmisk när exponeringstiderna blir kortare. Till exempel kommer en ökning av kroppstemperaturen till 58 °C att leda till cellförstöring om exponeringstiden är längre än 10 sekunder. Vävnader kan dock tåla temperaturer på upp till 70 °C om exponeringstiden är kortare än 1 sekund. Li et al rapporterade att uppvärmning av endotelceller till 48 °C i 10 minuter inte ledde till celldöd.43 De fann också att osteoblaster, efter exponering i 10 minuter eller mindre vid 45 °C, genomgick övergående och reversibla förändringar. I en annan studie fann man reversibla vävnadsskador på bakbenet hos möss efter nedsänkning i ett vattenbad vid 44 °C.44

I en nyligen genomförd studie mättes topptemperaturen vid den yttre venväggen under EVLA i en levande grisöraven och i exponerade bakbensvener.45 EVLA-inställningarna varierade från 8 watt (1-2 sekunders pulsduration), 10 watt (1-1,5 sekunders pulsduration), 12 watt (0,5-1,5 sekunders pulsduration) till 15 watt (0,5-1,0 sekunders pulsduration), med och utan tumescentbedövning. Resultaten visar att topptemperaturerna varierade från 34,6 °C till 49,1 °C som en funktion av antalet levererade joule, med lägre topptemperaturer när tumescentvätska var närvarande (figur 4).

Figur 4. Anpassat från Zimmet SE, Min RJ. Temperaturförändringar i perivenös vävnad under endovenös laserbehandling i en svinmodell. J Vasc Interv Radiol. 2003;14:911-915 (ref 45).

Peak-temperaturen som uppmättes under EVLA (63 patienter, 980 nm, 15 watt, pulser på 1,5 sek.) vid den yttre venväggen hos människor, 3 cm under den saphenofemorala korsningen, var 40,9 °C och 49,8 °C med respektive utan tumescentvätska.46 Liknande resultat rapporterades från en annan studie på människor under EVLA (12 patienter, 810 nm, 12 W, 1 sekunds pulser, 1 sekunds intervall, tumescentteknik), med topptemperaturer på 43,3 °C, 42,0 °C och 36,0 °C vid 3 mm, 5 mm respektive 10 mm från GSV. 47

Det verkar finnas en mycket snabb nedgång i temperatur över korta avstånd under EVLA. Detta står troligen i kontrast till radiofrekvent energi där mikrovågsuppvärmning sker runt gränssnittet mellan vävnad och elektrod. Data från djur och människor tyder på att de högsta perivenösa temperaturer som genereras under endovenös laser sannolikt inte orsakar permanenta skador på perivenös vävnad i de flesta situationer. Den högsta genererade temperaturen minskas med hjälp av perivenös tumescentvätska. Dessa resultat verkar förklara den mycket låga rapporterade förekomsten av nervskador och hudbrännskador efter EVLA. I en studie där man använde en 1064 nm Nd: YAG-laser rapporterades en mycket hög förekomst av parestesi hos 36,5 % och hudbrännskador hos 4,8 %.48 Det bör noteras att den tillförda energimängden var ungefär tre gånger högre än vad som vanligtvis används och att behandlingen skedde utan tumescentbedövning. Trots de låga perivenösa temperaturer som rapporterats med EVLA är det viktigt att notera att särskild försiktighet krävs när man överväger endovenös intervention i vissa fall, t.ex. ischiasnerven varicer.49,50

GRAVA KOMPLIKATIONER

Grava komplikationer efter EVLA har rapporterats sällan. Frekvensen av djup venös trombos (DVT), sammanställd från flera serier, är mycket lägre än 1 %.17,18,20,28 En grupp rapporterade en incidens av trombusutvidgning till vena femoralis på 7,7 %.51 I den studien utfördes dock EVLA under allmän eller spinal anestesi. Det faktum att patienterna inte kunde ambulera omedelbart postoperativt kan ha bidragit till den höga incidensen av trombusutvidgning. Det finns en enda rapport om en arteriovenös fistel som utvecklades efter EVLA av den korta venus saphena (SSV).52 En patient utvecklade septisk tromboflebit efter EVLA i kombination med öppen ligatur av perforatorer och stabflektomi.53 Detta löste sig med antibiotikabehandling och debridering.

ALTERNATIVA ÅTGÄRDER

EVLA och radiofrekvensablation (RFA)54,55 verkar båda vara effektiva behandlingar för inkompetens hos saphena. Fördelar med EVLA jämfört med RFA är bland annat kortare procedurtider och lägre kostnad per behandling. De rapporterade ocklusionsfrekvenserna för EVLA är i allmänhet något högre än de som erhålls med RFA.56 Nackdelar med EVLA kan vara mer blåmärken och obehag under den tidiga postoperativa perioden, även om detta kan vara teknikberoende. Båda teknikerna fortsätter att förfinas, vilket kommer att förbättra resultaten. Båda förfarandena, när de utförs med tumescentanestesi, är förknippade med låga komplikationsfrekvenser.

En annan ny behandling av saphena reflux är användningen av skummade sklerosanter som levereras under ultraljudskontroll. En gas, t.ex. luft eller koldioxid, kan blandas med flytande sklerosanter i form av tvättmedel för att skapa skum, som beräknas vara ungefär fyra gånger mer potent än den flytande formen av samma medel. Tidiga resultat tyder på att detta kan vara en värdefull metod, eftersom den är snabb och billig att utföra med en rapporterad framgång på kort och medellång sikt på 75-90 %. Det finns många variabler när det gäller skum (t.ex. typ och mängd av gas, teknik som används för att skapa skum, koncentration och typ av sklerosant som används, injicerad volym osv.) Det kan finnas en högre risk för djup ventrombos efter skumskleroterapi jämfört med standardskleroterapi. Korrekt teknik är viktig för att minimera risken för denna komplikation. Andra biverkningar som rapporterats efter skumskleroterapi är bland annat visuella och neurologiska händelser. Det finns en publicerad rapport om stroke efter skumskleroterapi (20 mL polidocanolskum) hos en patient med en 1,8 cm patent foramen ovale.57 Ytterligare erfarenhet och forskning med denna modalitet kommer att bättre beskriva dess risker samt långtidseffekt.

KONKLUSION

De nuvarande accepterade principerna för behandling av åderbråck tjänar till att maximera resultaten ur hemodynamisk och patientens synvinkel, samtidigt som risken för återfall minimeras. Lämplig behandling av åderbråck börjar med en noggrann bedömning av den underliggande venösa patologin och identifiering av källor till venös hypertension. Behandlingens mål är att eliminera inkompetenta förbindelser mellan de djupa och ytliga systemen samt att utplåna vägar med venös inkompetens och inkompetenta åderbråck. Det är uppenbart att recidiv minskar om det inkompetenta segmentet av den saphena stammen ablaseras.

Endovenös laserablation är ett mindre invasivt alternativ till venstripping. Resultaten verkar likvärdiga eller bättre än vid strippning, med bättre poäng för livskvalitet under den postoperativa perioden. EVLA har visat sig korrigera eller avsevärt förbättra hemodynamiska avvikelser hos patienter med kronisk venös insufficiens med ytlig venös reflux. Tidiga rapporter tyder på att tekniker för endovenös ablation, till skillnad från kirurgisk stripping, är förknippade med en låg incidens av neovaskularisering.

Användningen av principerna för tumescentanestesi på venösa behandlingar, tillsammans med utvecklingen av endovenösa ablationstekniker, ger möjlighet att behandla det stora flertalet patienter med ytlig venös insufficiens på kontoret utan allmän anestesi eller kirurgiska snitt, samtidigt som man maximerar resultaten och minimerar återfall.

Denna artikel lämnades in den 29 juli 2006.