By Marcia H. Ratner PhD, DABT
CTE: Przewlekła Encefalopatia Traumatyczna
Wiele osób zna diagnozę medyczną przewlekłej encefalopatii traumatycznej lub „CTE”, która jest związana z powtarzającymi się subtelnymi urazami mózgu, takimi jak te, które występują u zawodowych piłkarzy. Ale znacznie mniej osób wie, że istnieje inne powszechne zastosowanie dla akronimu CTE oparte na diagnozie medycznej przewlekłej „toksycznej” encefalopatii, która jest związana z powtarzającym się narażeniem na niskie poziomy neurotoksycznych substancji chemicznych występujących w miejscu pracy i środowisku. Ta mniej znana przyczyna przewlekłej „encefalopatii” i jej pokrewny odpowiednik „ostra” toksyczna encefalopatia są tematami, które będę omawiał w tym wpisie na blogu.
Zrozumienie encefalopatii
Chcę rozpocząć tę dyskusję przez pierwsze wyjaśnienie, co oznacza termin „encefalopatia”. Według Taber’s Cyclopedic Medical Dictionary, encefalopatia to „jakakolwiek dysfunkcja mózgu”. Nie trzeba dodawać, że w oparciu o tę zbyt szeroką definicję bardzo łatwo jest zrozumieć, dlaczego termin encefalopatia wymaga dalszych kwalifikacji. Poza tym, że encefalopatia jest związana z urazowymi uszkodzeniami mózgu, obserwuje się ją również u pacjentów z niewydolnością nerek (encefalopatia mocznicowa) i wątroby (encefalopatia wątrobowa) oraz, jak wspomniano wcześniej, u osób narażonych na działanie toksycznych substancji chemicznych (encefalopatia toksyczna). W każdym z przytoczonych powyżej przykładów, objawy encefalopatii zazwyczaj obejmują zmiany nastroju i afektu, problemy z uwagą i funkcjami wykonawczymi, deficyty pamięci i zaburzenia funkcji psychomotorycznych.
Następnie poświęcę chwilę na rozpakowanie i dostarczenie kwalifikatorów dla terminu encefalopatia toksyczna, która, jak sama nazwa wskazuje, jest konstelacją trwałych zmian neurobehawioralnych, które można powiązać chronologicznie z historią narażenia na działanie neurotoksycznych substancji chemicznych. Kiedy objawy encefalopatii toksycznej pojawiają się bezpośrednio po jednorazowym ostrym narażeniu na wysoki poziom toksycznych substancji chemicznych, diagnoza jest określana jako ostra encefalopatia toksyczna. Ten rodzaj encefalopatii toksycznej jest stosunkowo łatwy do zdiagnozowania tylko na podstawie historii narażenia i objawów klinicznych. W przeciwieństwie do tego, objawy przewlekłej encefalopatii toksycznej pojawiają się podstępnie w miarę upływu czasu w związku z powtarzającym się lub przewlekłym narażeniem na niskie poziomy substancji neurotoksycznych. Ponieważ przewlekłe narażenie na niskie poziomy toksycznych substancji chemicznych często nie powoduje żadnych ostrych obserwowalnych zmian w zachowaniu, które można by przypisać narażeniu per se, ten rodzaj encefalopatii toksycznej jest znacznie trudniejszy do rozpoznania i zdiagnozowania (zob. Feldman, Ratner i Ptak, 1999; Ratner i Jabre, 2017).
Ecefalopatia toksyczna vs. Encefalopatia urazowa
Teraz, gdy zdefiniowaliśmy podstawową terminologię, poświęćmy chwilę na porównanie encefalopatii urazowej i encefalopatii toksycznej. Pierwszym ważnym rozróżnieniem wartym dalszego omówienia jest to, że oba typy encefalopatii mogą być dalej kwalifikowane w oparciu o czas trwania i intensywność zdarzeń, które spowodowały encefalopatię. Zarówno ciężki tępy uraz, jak i ekspozycja na wysokie stężenia toksycznych substancji chemicznych mogą wywołać jawne, przejściowe zmiany w zachowaniu i/lub utratę przytomności. Ponadto, obie przyczyny ostrego urazu mózgu mogą również pozostawić ofiarę z trwałą dysfunkcją neurobehawioralną po odzyskaniu przytomności. Od tego momentu będę się do nich odnosił jako do ostrej encefalopatii urazowej i ostrej encefalopatii toksycznej.
Drugim ważnym rozróżnieniem jest to, że oba typy encefalopatii mogą wystąpić po serii stosunkowo niewielkich zdarzeń, które nie powodują jawnych zmian w zachowaniu lub świadomości. Zarówno łagodny powtarzający się tępy uraz, który występuje wśród zawodowych piłkarzy, jak i codzienne powtarzające się ekspozycje na niskie stężenia toksycznych substancji chemicznych, co jest typowo spotykane w środowisku zawodowym, mogą z czasem prowadzić do podstępnego rozwoju zmian neurobehawioralnych, nie powodując nigdy żadnych natychmiastowych obserwowalnych ostrych zmian w poziomie świadomości lub zachowaniu. W przeciwieństwie do zmian w zachowaniu, które następują po ciężkim urazie głowy lub narażeniu na działanie substancji toksycznych o wysokim stężeniu, zmiany neurobehawioralne związane z powtarzającymi się urazami i narażeniem na działanie substancji toksycznych o niskim stężeniu są często początkowo subtelne, pojawiają się powoli z upływem czasu, a co najważniejsze występują w związku ze starzeniem się. W rezultacie, zmiany neurobehawioralne związane z powtarzającymi się tępymi urazami i przewlekłą ekspozycją na toksyczne substancje chemiczne nie są tak łatwo przypisywalne do ich etiologii. Od tego momentu będę się do nich odnosił jako do przewlekłej encefalopatii urazowej i przewlekłej encefalopatii toksycznej, odpowiednio.
Postawienie diagnozy
W każdym typie encefalopatii opisanym do tej pory, pojedynczym najbardziej wyrazistym biologicznym markerem efektu jest zmiana w zachowaniu, która musi być związana z domniemaną przyczyną urazu mózgu, zanim termin kwalifikujący dla określonego typu encefalopatii zostanie zdefiniowany i postawiona diagnoza. Jest to osiągane częściowo w oparciu o bardzo staranny przegląd historii zawodowej, para-zawodowej i medycznej poszczególnych pacjentów. Na przykład, jeśli pacjent gra zawodowo w piłkę nożną przez 10 lat i nie był narażony zawodowo lub parazawodowo na działanie neurotoksycznych substancji chemicznych, należy rozważyć rozpoznanie przewlekłej encefalopatii pourazowej. Natomiast jeśli pacjent nigdy nie uprawiał amatorskich ani zawodowych sportów kontaktowych, nie zgłasza w wywiadzie żadnych ostrych urazów głowy skutkujących utratą przytomności, ale ma w wywiadzie przewlekłe zawodowe narażenie na neurotoksyczne rozpuszczalniki podczas pracy jako maszynista przez 10 lat, należy rozważyć rozpoznanie przewlekłej encefalopatii toksycznej. W obu przypadkach objawy encefalopatii muszą być również różnicowane z objawami związanymi z niewydolnością wątroby lub nerek, jak również z objawami związanymi z postępującymi chorobami neurodegeneracyjnymi, takimi jak choroba Alzheimera.
Oprócz zebrania dobrego wywiadu, istnieją również unikalne konstelacje objawów, które pomagają lekarzowi w procesie odróżniania jednego typu encefalopatii od drugiego. Na przykład, encefalopatia wątrobowa jest zwykle związana z nieprawidłowymi wynikami testów czynnościowych wątroby, podczas gdy encefalopatia mocznicowa jest związana z biologicznymi markerami dysfunkcji nerek. W obu przypadkach objawy encefalopatii często ulegają poprawie pod wpływem leczenia podstawowego schorzenia (np. przeszczepu wątroby lub nerki). Z kolei chorobę Alzheimera można odróżnić od innych przyczyn encefalopatii na podstawie braku nieprawidłowych markerów biologicznych funkcji nerek lub wątroby oraz nieustannej progresji deficytów behawioralnych w czasie. Ta sama logika obowiązuje w przypadku otępienia czołowo-skroniowego.
Encefalopatia toksyczna musi być również różnicowana z każdym z zaburzeń opisanych powyżej. W niektórych przypadkach rozpoznanie encefalopatii toksycznej jest dodatkowo komplikowane przez fakt, że toksyczne substancje chemiczne mogą również uszkadzać wątrobę i nerki. W tym przypadku, dysfunkcja wątroby i/lub nerek musi być skutecznie leczona zanim będzie można rozważyć rozpoznanie encefalopatii toksycznej.
Ponieważ niektórzy pacjenci nieuchronnie będą mieli subkliniczną lub utajoną chorobę neurodegeneracyjną w czasie ich ekspozycji, uszkodzenie mózgu spowodowane ekspozycją na toksyczne substancje chemiczne może zatem zdemaskować lub pogorszyć objawy ich idiopatycznej choroby. W przypadku ostrego narażenia demaskującego utajoną chorobę neurodegeneracyjną jest to stosunkowo prosta diagnoza, którą można postawić na podstawie chronologii zdarzeń i nasilenia ostrych objawów. Natomiast interakcje między przewlekłym narażeniem zawodowym i środowiskowym na toksyczne substancje chemiczne a wystąpieniem i postępem choroby neurodegeneracyjnej są bardziej złożone. Niemniej jednak, w obu przypadkach lekarz będzie musiał zlecić dodatkowe badania, aby wyjaśnić, w jakim stopniu i w jaki sposób toksyczne narażenie zaostrzyło lub zmodyfikowało proces choroby neurodegeneracyjnej. Testy te mogą obejmować badania neuroobrazowe, seryjne oceny neuropsychologiczne i testy prowokacji lekowej zaprojektowane w celu ustalenia, czy współistniejący proces neurodegeneracyjny, taki jak choroba Alzheimera, musi być brany pod uwagę w diagnozie różnicowej.
Różnice między chorobą Alzheimera a encefalopatią toksyczną
Ponieważ przewlekła encefalopatia toksyczna ma wspólne objawy kliniczne z chorobą Alzheimera, żadna dyskusja na ten temat nie byłaby kompletna bez krótkiego przeglądu tego, jak te dwa zaburzenia neurobehawioralne różnią się od siebie zarówno klinicznie, jak i neuropatologicznie. Pierwszą i najważniejszą kwestią do rozważenia jest fakt, że choroba Alzheimera jest postępującym zaburzeniem neurodegeneracyjnym. Dlatego też seryjne oceny neuropsychologiczne mogą być użyte do efektywnego udokumentowania postępu choroby w czasie. Dla kontrastu, seryjne oceny neuropsychologiczne pacjentów z rozpoznaniem przewlekłej encefalopatii toksycznej często ujawniają pewną poprawę funkcji wraz z zaprzestaniem ekspozycji. Ponadto, wszelkie resztkowe neurobehawioralne oznaki i objawy, które nie ustąpiły po zaprzestaniu narażenia, będą często stabilne, wykazując niewielką lub żadną dalszą progresję w czasie. Po drugie, wyniki badań neuroobrazowych w chorobie Alzheimera są również stosunkowo wyjątkowe dla tego zaburzenia neurodegeneracyjnego, wykazując nieproporcjonalny obustronny zanik przyśrodkowych płatów skroniowych. To neuroobrazowe odkrycie nie jest typowe dla przewlekłej encefalopatii toksycznej. Wreszcie, pacjenci z chorobą Alzheimera często mają problemy z odnajdywaniem słów, znane jako „anomia”, które nie są typowe dla przewlekłej encefalopatii toksycznej. Diagnostyczne trifecta w tych trzech kryteriach włączenia/wyłączenia jest silnym wskazaniem, że diagnozą jest choroba Alzheimera w przeciwieństwie do przewlekłej encefalopatii toksycznej.
Podsumowując, przewlekła encefalopatia toksyczna jest diagnozą kliniczną, która jest stawiana na podstawie historii ekspozycji zawodowej i środowiskowej oraz starannego wykluczenia wszystkich innych możliwych przyczyn obserwowanych objawów klinicznych.
Co robić, jeśli byłeś narażony na działanie neurotoksycznych substancji chemicznych
Jeśli doświadczasz jakichkolwiek objawów behawioralnych, które pojawiają się nagle podczas lub bezpośrednio po ostrym narażeniu na potencjalnie neurotoksyczne substancje chemiczne, powinieneś szukać natychmiastowej pomocy medycznej. Podobnie, powinieneś szukać natychmiastowej pomocy medycznej w przypadku jakichkolwiek objawów ostrego niepokoju lub ostrego zagrożenia medycznego, które pojawiają się w związku z powtarzającym się lub przewlekłym narażeniem na chemikalia. Przeciwnie, jeśli doświadczasz subtelnych objawów neurobehawioralnych, które pojawiły się podstępnie w ciągu miesięcy lub lat pracy z chemikaliami, a także nie doświadczasz żadnych objawów ostrego niepokoju lub ostrego zagrożenia medycznego, powinieneś skonsultować się ze swoim lekarzem pierwszego kontaktu. Podczas gdy większość lekarzy specjalizujących się w medycynie ratunkowej ma doświadczenie w zarządzaniu i leczeniu ostrych neurobehawioralnych skutków narażenia na toksyczne substancje chemiczne, rzadko zdarza się, aby ci specjaliści, jak również lekarze ogólni, posiadali wiedzę niezbędną do rozpoznania, diagnozowania i/lub leczenia resztkowych następstw neurobehawioralnych związanych z ostrą lub przewlekłą encefalopatią toksyczną. Dobra wiadomość jest taka, że istnieją lekarze specjalizujący się w medycynie pracy i medycynie środowiskowej. Jeśli lekarz pierwszego kontaktu nie jest zaznajomiony z diagnozowaniem i leczeniem neurobehawioralnych skutków ostrego lub przewlekłego narażenia na działanie substancji chemicznych, należy poprosić go o skierowanie do specjalisty medycyny pracy w danej okolicy. Specjalista medycyny pracy będzie miał niezbędne przeszkolenie i wiedzę, aby skutecznie współpracować z zespołem neurologów, neuropsychologów i toksykologów w celu postawienia prawidłowej diagnozy i opracowania odpowiedniego planu leczenia.
- Feldman R.G., Ratner M.H., and Ptak T.: Chronic toxic encephalopathy in a painter exposed to mixed solvents. Harvard School of Public Health, Grand Rounds in Environmental Medicine. Environ Health Perspect, 107(5): 417-422, 1999.
- Ratner, M.H., Jabre, J.F. (2017) Neurobehavioral Toxicology. In: Reference Module in Neuroscience and Biobehavioral Psychology, Elsevier.
About Marcia H. Ratner PhD, DABT: „Uzyskałam stopień doktora w Behavioral Neuroscience na Boston University School of Medicine, gdzie szkoliłam się w Departamencie Neurologii u zmarłego dr Roberta Feldmana. Następnie odbyłem staż podoktorski NIH/NIA w dziedzinie biochemii starzenia się. Jestem dyplomowanym toksykologiem, członkiem Towarzystwa Toksykologicznego i Amerykańskiej Akademii Toksykologii Klinicznej. Obecnie wykorzystuję techniki elektrofizjologiczne in vivo do badania wpływu substancji chemicznych na funkcje uczenia się i pamięci u osób zdrowych i cierpiących na choroby neurodegeneracyjne związane z wiekiem. Udzielałem konsultacji eksperckich kancelariom prawnym, agencjom rządowym i przemysłowi.”
Uzyskałem stopień doktora w dziedzinie neuronauki behawioralnej na Boston University School of Medicine, gdzie szkoliłem się na Wydziale Neurologii u zmarłego dr Roberta Feldmana. Następnie ukończyłem NIH/NIA post-doctoral fellowship in the Biochemistry of Aging. Jestem dyplomowanym toksykologiem, członkiem Towarzystwa Toksykologicznego i Amerykańskiej Akademii Toksykologii Klinicznej. Obecnie wykorzystuję techniki elektrofizjologiczne in vivo do badania wpływu substancji chemicznych na funkcje uczenia się i pamięci u osób zdrowych i cierpiących na choroby neurodegeneracyjne związane z wiekiem. Udzielałem konsultacji eksperckich kancelariom prawnym, agencjom rządowym i przemysłowi.
.