Discussion

Az emlőrák előfordulása az életkorral nő, és 80 éves korban tetőzik . Az idős nők az emlőrákos betegek egyedi alcsoportjának tűnnek, de a szakirodalomban nincs egyértelmű konszenzus az emlőrák patológiáját vagy az e betegek optimális kezelését illetően. Az “idős” vagy “idősebb” betegekre összpontosító tanulmányok gyakran tartalmaznak 70 éves vagy idősebb nőket, de akár 65 évesnél fiatalabb nőket is, vagy kizárhatják a 80 év feletti nőket. Továbbá az idősebb betegeket ritkán vonják be a randomizált klinikai vizsgálatokba .

A szakirodalom szerint az idős betegek 45-80%-a T2 vagy annál nagyobb vagy tapintható tumorral jelentkezik . Eredményeink részben alátámasztják ezeket a jelentéseket, mivel kohorszunkban a daganatok 41%-a tapintható volt, és betegeink több mint 50%-a tünetes volt a diagnózis felállításakor. A daganatoknak azonban csak 25%-a volt T2 vagy nagyobb. Ez valószínűleg másodlagos annak a ténynek köszönhető, hogy kohorszunkban a betegek közel 50%-át szűrőmammográfiával diagnosztizálták, annak ellenére, hogy ebben a betegpopulációban nem ajánlott a szűrőmammográfia. Feltételezhető, hogy az idős nőkre vonatkozó standard szűrési irányelvek hiánya a diagnózis felállításakor előrehaladott betegséget eredményezhet. Egyes tanulmányok arról számolnak be, hogy a 80 év feletti idős nőknél nagyobb valószínűséggel fordul elő előrehaladott betegség , akár 44%-os hónaljcsomó érintettséggel , vagy rossz prognosztikai jellemzőkkel rendelkező emlőrákkal . Más tanulmányok azonban arra utalnak, hogy az idősebb nőknél kevésbé agresszív a betegség , kisebb a valószínűsége a csomók érintettségének , és hogy a betegek legalább 74%-ának hormonreceptor-pozitív a daganata. Eredményeink jobban megfelelnek ez utóbbi tanulmányoknak, mivel betegeink többsége korai stádiumú betegségben szenvedett, az invazív stádiumú rákoknak csak 25%-a volt csomóponti érintettségű, és a rákok 83%-a ER-pozitív volt. A 4. táblázat összefoglalja a jelenlegi tanulmányt és a rendelkezésre álló irodalmat.

A jelenlegi tanulmány szerint idős betegeink fő halálozási oka nem emlőrákos okok voltak, és csak kevés nő (4%) halt meg másodlagosan emlőrákja miatt. Nem tapasztaltunk szignifikáns különbséget a túlélésben a betegek faji hovatartozása szerint, bár az alacsony emlőrák-specifikus halálozás kizárhatott bármilyen értelmes összehasonlítást. Korábbi tanulmányok magasabb emlőrák-specifikus halálozási arányról számoltak be az idősebb populáció esetében . Rodriguez és munkatársai 100 70 éves és idősebb betegről számoltak be, akik emlőrák miatt kuratív szándékú sebészeti kezelésen estek át, és megállapították, hogy az emlőrák volt a halálozás fő oka, annak ellenére, hogy a társbetegségek aránya 77% volt. Evron és munkatársai 135 80 éves és idősebb nőből álló kohorszukban az elhunyt betegek egyharmadánál hasonlóan az emlőrákot azonosították a halál okaként. Nem világos, hogy a mi vizsgálatunkban miért halt meg olyan kevés nő másodlagosan emlőrák következtében. Ez az eredmény összhangban van a kohorszunkban megfigyelt kevésbé agresszív tumorbiológiával. Az is lehetséges, hogy a mi betegpopulációnk társbetegségei jelentősebbek voltak, mint a más sorozatokban közöltek.

A korábbi beszámolókban az időskorú emlőrákos betegeknél végzett sebészeti kezelés mértéke eltérő. Az egyidejűleg fennálló társbetegségek és az endokrin terápia viszonylagos biztonsága idős betegeknél néhány korlátozott adatot eredményezett a sebészeti kezelés hiányában végzett elsődleges endokrin terápiára vonatkozóan . A GRETA vizsgálatban randomizálták a betegeket, akik csak tamoxifent kaptak, szemben az emlőrák sebészi eltávolításával, amelyet adjuváns tamoxifen követett. Bár a csak tamoxifent tartalmazó csoportban a betegeknél nagyobb volt a betegség helyi progressziója, nem volt különbség az általános vagy a betegségspecifikus túlélésben . Ezzel szemben más tanulmányok kimutatták, hogy a sebészeti terápia elsődleges endokrin terápiával való helyettesítése idős betegeknél rosszabb túléléssel jár . Sebészeti adatbázisunkban nem rendelkezünk adatokkal az elsődleges endokrin terápia alkalmazásáról. Azt találtuk azonban, hogy az emlőrákjuk sebészi kezelésén átesett idős betegeinknél ugyanolyan valószínűséggel végeztek mastectomiát, mint részleges mastectomiát. Valójában korábbi jelentések is ezt a tendenciát mutatják, miszerint az idős nőknél alacsonyabb az emlőmegőrző terápia aránya .

A mellműtéti eljárások tendenciáival ellentétben az idős nők a fiatalabb nőkhöz képest kisebb valószínűséggel vetik alá magukat axilláris staging eljárásnak . Ez annak ellenére van így, hogy korábbi tanulmányok kimutatták, hogy a csomó érintettsége megtartja prognosztikai jelentőségét az idősebb emlőrákos betegeknél, és hogy az adjuváns kezelési döntések sok idősebb betegnél módosulnak a hónalji stádiumbeosztás eredményei alapján . Kevésbé egyértelmű, hogy az axilláris stádiummeghatározás hiánya szükségszerűen kevésbé kedvező kimenetelt eredményez. Martelli és munkatársai egy 219, 65-80 éves, klinikai T1N0 emlőrákos nőből álló kohorsz 5 éves követéséről számoltak be, akiket randomizáltak ALND versus axillaris műtét nélkül. Az axilláris műtétet nem végző két nőnél axilláris kiújulás alakult ki, de a két csoport között nem volt különbség az általános vagy betegségspecifikus halálozásban. Mandelblatt és munkatársai azt találták, hogy a 67 éves és idősebb nőknél, akiknél axilláris stádiumbeosztást végeztek, akár SLNB-vel, akár ALND-vel, háromszor annyi felső végtagi szövődmény alakult ki, mint a fiatalabb nőknél. Ezek a következmények az idősebb betegeknél nagyobb hatással voltak a fizikai és mentális funkciókra is . Az axilláris eljárások kockázatát az idősebb nőknél mérlegelni kell a potenciális prognosztikai információkkal és a kapott előnyökkel szemben; ez minden korú nőre igaz, de különösen fontos lehet az idősebb populációban. Összességében vizsgálatunkban a betegek 9%-ánál nem végeztek axilláris sebészeti stádiumbeosztást, ami összhangban van a szakirodalommal. Meglepett azonban az ALND alkalmazásának magas aránya a klinikailag és patológiailag csomópont-negatív nőknél. Visszamenőlegesen nehéz értelmezni az okokat, de ez a mi kohorszunkban potenciális sebészeti túlkezelést jelent.

Eredményeink megerősítik, hogy az idősebb betegek kevesebb adjuváns sugárterápiában részesülnek az emlőmegőrző beavatkozásokat követően . A holland rákregiszterből származó jelentés szerint a 80 év feletti nők tízszer kisebb valószínűséggel kaptak adjuváns sugárterápiát, mint a 80 évnél fiatalabb nők . Hughes és munkatársai 636, 70 éves vagy idősebb, ER-pozitív, I. stádiumú emlőrákban szenvedő, részleges masztektómián átesett nőt randomizáltak, akik csak tamoxifent vagy tamoxifent és adjuváns sugárterápiát kaptak. A lokoregionális kiújulás aránya 1% volt a tamoxifent és sugárterápiát is kapó csoportban és 4% a csak tamoxifent kapó csoportban (p < 0,001), de nem volt különbség a teljes túlélésben vagy a betegség távoli kiújulásában. Ezzel szemben egy több mint 1800 nő bevonásával végzett vizsgálat a részleges masztektómiát követően az adjuváns sugárterápiában nem részesülő betegeknél magasabb halálozási arányt talált . Ez utóbbi vizsgálatban azonban 65 éves vagy idősebb, I. és II. stádiumú betegségben szenvedő nők vettek részt. A National Comprehensive Cancer Network jelenlegi iránymutatásai szerint az adjuváns sugárterápia elhagyható a kiválasztott idősebb betegek esetében. Intézményünkben minden 70 éves vagy idősebb, részleges masztektómián átesett nőt megnéznek a sugáronkológusok, és multidiszciplináris döntést hoznak.

Úgy tűnik, hogy a szisztémás kemoterápia az idősebb nőknél ugyanolyan előnyös, mint a fiatalabb nőknél, és rosszabb kimenetelről számoltak be azoknál a betegeknél, akiknél a kemoterápiát elhagyják . Ennek ellenére a legtöbb tanulmány arról számol be, hogy az idős betegek kevesebb citotoxikus terápiát kapnak, mint a fiatalabb nők . Betegeink közül csak kevesen kaptak szisztémás kemoterápiát. A magas kockázati jellemzőkkel rendelkező daganatok tekintetében a “tripla negatív” emlőrákos betegeknek csak 36%-a kapott adjuváns kemoterápiát, és csak 1 Her-2neu-amplifikált rákos beteg kapott trastuzumabot. A szisztémás kemoterápia alacsony arányának okai valószínűleg több tényezőre vezethetők vissza. A standard kemoterápiás kezelési módok az idős betegeket fiatalabb társaikhoz képest nagyobb morbiditásnak tehetik ki, kevesebb haszonnal . A standard kezelési irányelvektől való eltérés a betegek társbetegsége és/vagy preferenciái is okozhatják . Bár idős betegeinknél a szisztémás kemoterápia alkalmazásának alacsony arányát figyeltük meg, csak 4,5%-uknál alakult ki áttétes betegség. Így a rendelkezésre álló beteg- és tumoradatokból nem egyértelműen kiderülő egyéb betegfaktorok vezethettek a szisztémás kemoterápia és/vagy a trastuzumab elhagyásához, másodlagosan a távoli kiújulás észlelt alacsonyabb kockázata miatt.

A tanulmány korlátjai közé tartozik a retrospektív jelleg és a szelekciós torzítás lehetősége. Csak olyan betegeket vontunk be, akik műtéti kezelésen estek át, és akiket a műtéti adatbázisunkban rögzítettünk. Nem tudjuk, hogy hány idős, jelentős vagy életveszélyes társbetegséggel rendelkező beteget nem kezeltek. Azt sem tudjuk, hogy hány idős beteget kezeltek kizárólag endokrin terápiával. Számos beteg esetében nem rendelkezünk információval arról sem, hogy a különböző műtéti vagy adjuváns kezelési lehetőségeket miért végezték el és/vagy hagyták el. A meglévő adatokból nem lehetett felismerni az ezekben az összetett műtéti döntéshozatali folyamatokban szerepet játszó egyéni tényezőket. Ezenkívül az eredményekhez hozzájárulhat az a hosszabb időszak, amely alatt a betegeket kezelték, mivel a kemoterápia és a hormonterápia terén idővel javulást figyeltek meg. Nem tudtuk ellenőrizni a kezelési ajánlásokban a vizsgálati időszak alatt bekövetkezett változásokat, például az SLNB alkalmazását az axilláris stádiumbeállításhoz és a trastuzumab alkalmazását a Her-2 neu amplifikált tumorok esetében. Végül, ez egyetlen intézményi tapasztalatot jelent egy viszonylag kis betegcsoporttal, és az eredményeket nehéz más populációs adatokra extrapolálni.

Összefoglalva, a szakirodalomban nézeteltérések vannak az idősebb nők emlőrákjának biológiáját, természetes lefolyását és optimális kezelését illetően. Adataink azt mutatják, hogy az intézményünkben kezelt idős nők korai stádiumú, ER-pozitív betegséggel jelentkeznek, még akkor is, ha a diagnózis felállításakor többségük tünetmentes. A sebészeti kezelésben részesülő nők esetében kiterjedtebb sebészeti reszekciót figyeltek meg. Bár endokrin terápiát majdnem minden alkalmas betegnél alkalmaztak, a jogosult betegek kisebbsége kapott adjuváns sugárkezelést, szisztémás kemoterápiát és/vagy trastuzumabot. Összességében az emlőrák-specifikus mortalitás alacsony volt a mi idős populációnkban. A jövőbeni intézményi kutatások az emlőrákos idős nők sebészeti kezelési algoritmusainak standardizálására fognak összpontosítani. Randomizált, kontrollált vizsgálatokra van szükség az előrehaladott korú nők optimális multidiszciplináris kezelési stratégiáinak meghatározásához.