Din păcate, pe măsură ce îmbătrânim, țesuturile corpului nostru își pierd elasticitatea. Suprafața oculară nu este scutită de acest fenomen, iar unul dintre cele mai frecvente semne ale acestei degradări este conjunctivochalasisul. În 1942, Wendell Hughes, MD, a inventat termenul de conjunctivochalasis, însemnând relaxarea conjunctivei.1 Cu toate acestea, entitatea în sine a fost descrisă anterior de Anton Elschnig, MD, în 1908, ca conjunctivă laxă, needematoasă.2 În prezent, definim conjunctivochalasis ca fiind conjunctivă laxă, redundantă, cel mai adesea localizată pe globul inferior. În acest articol, voi descrie caracteristicile definitorii ale conjunctivochalasisului și voi trece în revistă cele mai bune modalități de tratare a acestuia.
Caracteristici diagnostice

În timp ce conjunctivochalasisul crește ca incidență și amploare odată cu vârsta,3 aspectul și localizarea sa pot varia. În medie, este mai frecventă conjunctivochalasisul conjunctival al conjunctivei bulbare inferotemporale decât al celei inferonazale.4 Multe dintre simptomele conjunctivochalasisului sunt similare cu plângerile din boala ochiului uscat, inclusiv durerea oculară, vederea încețoșată, epifora, uscăciunea și prezența hemoragiilor subconjunctivale. În cazul în care aceste simptome se agravează în cazul privirilor descendente, este mai probabil ca ele să se datoreze conjunctivei redundante din conjunctivochalasis.4 Un alt

Figura 1. Conjunctivocalaza ușoară observată cu iluminare normală. Poate fi dificil să se vadă pliurile când sunt atât de ușoare. Cu toate acestea, acest pacient era încă simptomatic, cu epiforă și fără colorație corneană.

diferența față de majoritatea formelor de ochi uscat este că vederea încețoșată și durerea oculară se înrăutățesc de fapt cu clipitul frecvent. O explicație pentru acest fenomen este că pleoapele superioare nu se scufundă în meniscul lacrimal inferior, ci doar ating conjunctiva redundantă și apoi revin în poziția deschisă fără a răspândi un nou film lacrimal pe suprafața oculară. Combinarea unui timp mai rapid de rupere a lacrimilor4 cu o refacere compromisă a lacrimilor pune pacienții cu conjunctivochalasis simptomatic într-un dezavantaj distinct atunci când vine vorba de confortul suprafeței oculare.
În ceea ce privește epifora, se presupune că conjunctivochalasisul contribuie în două moduri: În primul rând, pliurile reduplicate ale conjunctivei perturbă lacul lacrimal inferior (figurile 1 și 2) și, în al doilea rând, conjunctiva însăși poate provoca un blocaj mecanic al punctului inferior.5-6 Blocajul punctului inferior este mai frecvent în cazul conjunctivocalazei nazale sau în cazul privirii spre punctum. Dr. Yan Wang și grupul său de la Keio din Japonia

Figura 2. Pacientul din figura 1 văzut cu colorant fluoresceină și un filtru albastru de cobalt. Pliurile conjunctivale și obliterarea de către acestea a lacului lacrimal sunt mai ușor de identificat.

Universitatea a arătat că blocarea drenajului lacrimal menține citokinele inflamatorii pe suprafața oculară mai mult timp, în special interleukina-1b și TNF-α. Dr. Wang a emis ipoteza că contactul prelungit cu acești markeri inflamatori poate duce la creșterea disconfortului și la activarea MMP-1 și MMP-3 în fibroblastele conjunctivale, provocând o degradare suplimentară a elasticității conjunctivale și favorizând progresia conjunctivochalazei.7 Această ipoteză ar contraindica unul dintre tratamentele standard ale bolii ochiului uscat, care ar fi plasarea de dopuri punctuale și obstrucționarea intenționată a fluxului lacrimal.
Tratament

Unul dintre cele mai frustrante lucruri în tratarea pacienților cu afecțiuni ale suprafeței oculare este faptul că acestea sunt cronice și pot fi refractare la multe tratamente. Examinarea atentă a acestor pacienți poate permite un tratament țintit care poate porni pacientul în direcția corectă încă de la începutul evoluției bolii. Deși nu toți pacienții cu conjunctivochalasis vor avea simptome, un pacient care se plânge de arsuri, ochi iritați sau uscați ar trebui să fie examinat îndeaproape pentru a depista prezența conjunctivochalasisului. Folosind următoarele opțiuni, tratamentul poate fi adaptat pacientului și patologiei sale specifice, producând o șansă mai bună de succes.
Tratament medical
Înainte de a trece la intervenția chirurgicală, este prudent să se încerce mai întâi tratarea medicală a simptomelor pacientului. Iată cum se abordează diferitele severități ale conjunctivochalazei:
– Ușoară. Dacă pacienții sunt asimptomatici, atunci pot fi pur și simplu observați. Constatarea conjunctivochalazei în sine nu justifică tratamentul.
– Moderat. Când pacienții devin simptomatici, prima linie de tratament este cea medicală. Scopul este de a reduce efectele conjunctivochalasisului, în special în ceea ce privește perturbarea filmului lacrimal. Lubrifianții tind să fie medicamentele de primă linie și, deși nu au existat studii specifice care să analizeze diferitele vâscozități și efectele lor, tind să utilizez picătura de gel ca prim-tratament de primă linie pentru acești pacienți. Motivul pentru care fac acest lucru este că meniscul lacrimal inferior a fost obliterat de multiplele falduri de conjunctivă și nu oferă o rezervă de lacrimi care să se răspândească în timpul clipitului pacientului. Lacrimile subțiri ar continua să fie distruse de pliurile conjunctivale. Cu toate acestea, picăturile mai vâscoase sunt capabile să rămână suspendate pe suprafața conjunctivei și să acționeze într-un mod similar cu un lac lacrimal.

– Grav. În cazurile severe, în care conjunctivohalaza face ca conjunctiva să fie expusă chiar și atunci când pleoapele sunt închise, utilizarea unguentului cu lacrimi artificiale și plasarea ochilor pe timp de noapte poate fi benefică.8 Acești pacienți pot avea nevoie, de asemenea, să utilizeze unguentul în timpul zilei dacă au o desecare semnificativă a conjunctivei expuse.
În plus față de abordările medicale descrise, orice alte afecțiuni conjunctivale inflamatorii subiacente trebuie tratate pentru a ajuta la controlul simptomelor pacientului. Aceasta include tratarea inflamației alergice cu antihistaminice topice/stabilizatoare de celule mamare și, în general, a inflamației crescute cu steroizi topici.8 Dacă pacienții rămân simptomatici în ciuda tratamentului medical, atunci intervenția chirurgicală devine o opțiune rezonabilă.
Tratament chirurgical

Când medicamentele nu sunt suficiente, este timpul să se treacă la o soluție chirurgicală. Iată care este cel mai bun mod de a proceda.
Primul pas al oricărei proceduri chirurgicale este consimțământul informat. Cu toate acestea, încercarea de a explica exact ce este conjunctivochalasisul unui pacient poate fi o provocare. Adesea, pacienții se gândesc la conjunctivă ca la „partea albă a ochiului”. Este posibil să vă treziți încercând să corectați această convingere, explicând că este de fapt o membrană mucoasă semitransparentă peste scleră, „adevărata” parte albă a ochiului. Simpla explicare a anatomiei necesită de obicei mai mult timp decât este disponibil, iar când ați terminat încă nu ați discutat despre afecțiunea propriu-zisă sau despre tratamentul acesteia. Pentru a ajuta în această situație, consider că cel mai ușor este să explic pacientului folosind analogia că conjunctivochalasisul este ca pielea lăsată de pe burtă. În loc de pielea care atârnă pe centură sau pe banda pantalonilor, conjunctiva redundantă atârnă pe pleoapa inferioară. Așa cum ocazional este nevoie de o „abdominoplastie”, ei vor înțelege analogia cu o „conjunctivită”.
Există o serie de tehnici diferite care au fost descrise pentru a corecta conjunctivochalasisul. Unele dintre acestea sunt minim invazive și pot fi realizate în cabinet, în timp ce altele necesită un mediu controlat, cum ar fi o sală de proceduri sau o sală de operații.
– Abordări prin cauterizare. Cele mai multe dintre procedurile în cabinet implică un anumit tip de micșorare sau excizie indusă termic pentru a scăpa de pliurile redundante de conjunctivă vizibile clinic și care se sprijină pe pleoapa inferioară. Un studiu a descris utilizarea termocauterizării ca o modalitate de excizie a conjunctivei în exces la lampa cu fantă, cu rezultate care au arătat o îmbunătățire de peste 90 % atât în ceea ce privește constatările subiective, cât și cele obiective.9 Tehnica lor a implicat apucarea conjunctivei redundante cu o pensă netedă și apoi excizia porțiunii apucate cu un cauterizator portabil cu temperatură joasă. Au existat cicatrici observate postoperator la 15 la sută dintre pacienții lor, dar acestea nu au avut sechele.

Diana Muñoz, MD, și colegii săi din Bogota, Columbia, descriu utilizarea unei pense de electrocauterizare bipolară pentru a aplica tratamentul direct pe pliul simptomatic propriu-zis, pe care îl identifică prin colorarea pozitivă cu verde lissamine. Procedura utilizează o sutură de tracțiune prin limbul inferior pentru a roti ochiul în sens superior, astfel încât acest lucru ar putea fi cel mai bine realizat într-un mediu controlat. După anestezierea zonei, porțiunea de conjunctivă colorată este ridicată și baza acesteia este prinsă cu ajutorul pensei bipolare. Energia este aplicată direct pe zonă la o rată de 30mA până când se obține o „contracție completă”. Avantajul acestei tehnici este că se țintește exact zona din care provin simptomele pentru pacientul respectiv, fie că este vorba de zona nazală, inferioară sau temporală. Grupul Dr. Muñoz a observat că toți pacienții lor au avut o rezolvare completă a simptomelor fără dezvoltarea de cicatrici.10
– Laser cu argon. Laserul cu argon a fost, de asemenea, utilizat pentru a „micșora” conjunctiva redundantă. În Coreea de Sud, Sangkyung Choi, MD, și grupul său descriu utilizarea unui laser verde cu argon de 532 nm setat la 500 µm și cu o putere cuprinsă între 600 și 1200 mW pentru o durată de 0,5 secunde pentru a trata conjunctiva inferioară. Aceștia aplică aproximativ 100 de arsuri în timpul tratamentului, folosind „micșorarea corespunzătoare” ca punct final al procedurii lor. Rezultatele lor au arătat o îmbunătățire semnificativă din punct de vedere statistic a indicelui de boală a suprafeței oculare și a timpului de spargere a lacrimilor, îmbunătățindu-se de la 9,2 secunde la 10,2 secunde. Tratamentele au avut mai mult succes în cazurile ușoare și moderate.11
– Abordări incizionale/prin lipire. În sala de operație, conjunctiva redundantă poate fi îndepărtată în mai multe moduri descrise anterior în literatura de specialitate, inclusiv: excizia simplă cu închidere directă;6 injectarea de clei de fibrină subconjunctival, apoi ciupirea și excizia;12 precum și o tehnică în care se realizează o peritomie limbală cu incizii radiale de relaxare, permițând ca conjunctiva liberă să fie trasă anterior și excizată cu apropierea ulterioară a marginii tăiate a conjunctivei de limbus.13
Cu toate acestea, cele mai recomandate proceduri chirurgicale nu numai că extirpă pliurile redundante ale conjunctivei sau o strâng, ci și restabilesc fornixul. Acest lucru se datorează faptului că, în cazul în care se efectuează doar excizia, una dintre posibilele complicații este cicatrizarea care duce la prescurtarea fornixului și la posibila apariție a unui entropion cicatricial. În prezent, se crede că, atunci când se încearcă îmbunătățirea funcției filmului lacrimal, readucerea adâncimii fornixului la nivelul său fiziologic de bază este la fel de importantă ca și îndepărtarea conjunctivei redundante. Scheffer Tseng, MD, și grupul său de la Bascom Palmer au arătat că rezervorul lacrimal din fornixul inferior va reface rapid meniscul lacrimal la pacienții normali, dar că acest proces este blocat de conjunctiva redundantă suplimentară din fornixul pacienților cu conjunctivochalasis.14 Grupul a arătat că repararea chirurgicală a acestui aspect și adâncirea fornixului inferior restabilește funcția normală a rezervorului și, astfel, oferă o rezolvare mai bună a simptomelor de uscăciune oculară și de disconfort al suprafeței oculare decât excizia singură.

Dr. Tseng descrie faptul că este capabil să normalizeze fornixul în timpul exciziei conjunctivei prin efectuarea unei excizii crescătoare a conjunctivei bulbare inferioare libere, începând cu o peritomie la aproximativ 2 mm posterior de limbus. El extirpă tot țesutul conjunctival liber și subțire, permițând conjunctivei rămase să se retragă în fornix. Defectul scleral gol este apoi acoperit cu membrană amniotică crioprezervată și ancorat folosind fie suturi15 , fie lipici de fibrină.16 Lipiciul a devenit preferat datorită unei inflamații mai mici și unui confort mai bun pentru pacient. Într-o analiză retrospectivă realizată de grupul Dr. Tseng, s-a constatat o îmbunătățire semnificativă a simptomelor de ochi uscat și a rezultatelor clinice. Un beneficiu suplimentar a fost că 56% dintre pacienții lor care au avut un diagnostic anterior de ochi uscat cu deficit apos, pe care l-au numit deficiență lacrimală apoasă, s-au normalizat la testarea clearance-ului de fluoresceină.17 Ei au emis ipoteza că conjunctivochalasisul a cauzat atât de multe perturbări și blocaje în fornix încât a creat o stare de deficit apos.
Disconfortul suprafeței oculare este o afecțiune comună și adesea frustrantă atât pentru pacienți, cât și pentru medici. Este important să privim întreaga suprafață oculară pentru a diagnostica și a trata în mod corespunzător simptomele unui pacient. Cu un tratament țintit, există o șansă mult mai mare de succes. În acest sens, nu neglijați cât de mult contribuie conjunctivohalaza la aceste simptome. După ce ați încercat un management conservator cu medicamente topice, dacă un pacient este încă simptomatic, atunci este benefic să îl duceți în sala de operație. Deși toate procedurile chirurgicale discutate aici produc rezultate excelente, eu aș recomanda excizia conjunctivei redundante și libere cu încercarea de a restabili conturul normal al fornixului inferior. Prin readucerea chirurgicală a suprafeței oculare la o stare mai normală, ajutăm la crearea unui mediu în care este mai ușor pentru organism să mențină homeostazia. RECENZIE
Dr. Bert este profesor asistent de științe ale sănătății la Doheny and Stein Eye Institutes, David Geffen School of Medicine, UCLA. El nu are niciun interes financiar în niciun produs menționat.
1. Hughes WL. Conjunctivochalasis. Am J Ophthalmol 1942;25:48-51.
2. Elschnig A. Beitrag zur aetiologie und therapie der chronischen konjunktivitis. Dtsch Med Wochenschr 1908;34:1133-1155.
3. Gumus K, Pflugfelder SC. Creșterea prevalenței și severității conjunctivochalasisului odată cu îmbătrânirea detectată prin tomografia în coerență optică a segmentului anterior. Am J Ophthalmol 2013;155:2:238-242.
4. Balci O. Clinical characteristics of patients with conjunctivochalasis. Clin Ophthalmol 2014;28;8:1655-60.
5. Liu D. Conjunctivochalasis. O cauză a lăcrimării și managementul acesteia. Ophthal Plast Reconstr Surg 1986;2:1:25-8.
6. Erdogan-Poyraz C, Mocan MC, Irkec M, Orhan M. Îndepărtarea întârziată a lacrimilor la pacienții cu conjunctivochalasis este asociată cu ocluzia punctuală. Cornea 2007;26:3:290-3.
7. Wang Y, Dogru M, Matsumoto Y, Ward SK, Ayako I, Hu Y, Okada N, Ogawa Y, Shimazaki J, Tsubota K. Impactul conjunctivochalasisului nazal asupra funcțiilor lacrimale și a rezultatelor suprafeței oculare. Am J Ophthalmol 2007;144:6:930-937.
8. Meller D, Tseng SC. Conjunctivochalasis: Revizuirea literaturii și posibilă fiziopatologie. Surv Ophthalmol 1998;43:3:225.
9. Nakasato S, Uemoto R, Mizuki N. Termocauterizare pentru conjunctivochalasis inferior. Cornea 2012;31:5:514-9.
10. Arenas E, Muñoz D. A new surgical approach for the treatment of conjunctivochalasis: Reducerea pliului conjunctival cu forcepsul electrocauterizator bipolar. Scientific World Journal 2016;2016:6589751.
11. Yang HS, Choi S. New approach for conjunctivochalasis using an argon green laser. Cornea 2013;32:5:574-8.
12. Doss LR, Doss EL, Doss RP. Conjunctivoplastia prin tăiere cu pastă-pinch-cut: Injecția subconjunctivală de sigilant de fibrină în repararea conjunctivochalasisului. Cornea 2012;31:959-962.
13. Serrano F, Mora LM. Conjunctivochalasis: O tehnică chirurgicală. Ophthalmic Surg 1989;20:12:883-4.
14. Huang Y, Sheha H, Tseng SC. Conjunctivochalasis interferează cu fluxul lacrimal de la fornix la meniscul lacrimal. Ophthalmology 2013;120:8:1681-7.
15. Otaka I, Kyu N. A new surgical technique for management of conjunctivochalasis. Am J Ophthalmol 2000;129:3:385-7.
16. Kheirkhah A, Casas V, Blanco G, Li W, Hayashida Y, Chen YT, Tseng SC. Transplantul de membrană amniotică cu clei de fibrină pentru conjunctivochalasis. Am J Ophthalmol 2007;144:2:311-3.
17. Cheng AM, Yin HY, Chen R, Tighe S, Sheha H, Zhao D, Casas V, Tseng SC. Restaurarea rezervorului lacrimal al fornixului în conjunctivochalasis cu reconstrucția fornixului. Cornea 2016;35:6:6:736-40.
.