av Marcia H. Ratner PhD, DABT
CTE: Kronisk traumatisk encefalopati
Många känner till den medicinska diagnosen kronisk traumatisk encefalopati eller ”CTE” som har förknippats med upprepade subtila hjärnskador, som de som förekommer bland professionella fotbollsspelare. Men betydligt färre människor vet att det finns ett annat vanligt användningsområde för akronymen CTE som bygger på den medicinska diagnosen kronisk ”toxisk” encefalopati som är förknippad med upprepad exponering för låga nivåer av neurotoxiska kemikalier som finns på arbetsplatsen och i miljön. Denna mindre kända orsak till kronisk ”encefalopati” och dess relaterade motsvarighet ”akut” toxisk encefalopati är de ämnen som jag kommer att diskutera i det här blogginlägget.
Förståelse av encefalopati
Jag vill inleda den här diskussionen genom att först klargöra vad som menas med termen ”encefalopati”. Enligt Taber’s Cyclopedic Medical Dictionary är encefalopati ”någon dysfunktion i hjärnan”. Utifrån denna alltför breda definition är det naturligtvis mycket lätt att förstå varför termen encefalopati måste kvalificeras ytterligare. Förutom att encefalopati förknippas med traumatiska hjärnskador ses den också hos patienter med njursvikt (ureumencefalopati) och leversvikt (hepatisk encefalopati) och, som tidigare nämnts, hos personer som utsatts för giftiga kemikalier (toxisk encefalopati). I vart och ett av de ovan nämnda exemplen omfattar symtomen på encefalopati vanligtvis förändringar i humör och affekt, problem med uppmärksamhet och exekutiv funktion, minnesbrister och störningar i den psykomotoriska funktionen.
Nästan kommer jag att ta en stund för att packa upp och ge kvalificeringar för begreppet toxisk encefalopati, som, som namnet antyder, är en konstellation av ihållande förändringar i neurobiologiskt beteende som kan förknippas kronologiskt med en historia av exponering för neurotoxiska kemikalier. När symtom på toxisk encefalopati uppträder omedelbart efter en enda akut exponering för höga nivåer av giftiga kemikalier kallas diagnosen akut toxisk encefalopati. Denna typ av toxisk encefalopati är relativt lätt att diagnostisera enbart på grundval av exponeringshistoriken och de kliniska manifestationerna. Symtomen vid kronisk toxisk encefalopati uppkommer däremot smygande över tid i samband med upprepad eller kronisk exponering för låga nivåer av neurotoxiska ämnen. Eftersom kronisk exponering av toxiska kemikalier på låga nivåer ofta inte orsakar några akuta observerbara beteendeförändringar som kan tillskrivas exponeringen i sig, är denna typ av toxisk encefalopati mycket svårare att känna igen och diagnostisera (se Feldman, Ratner och Ptak, 1999; Ratner och Jabre, 2017).
Toxisk vs. traumatisk encefalopati
Nu när vi har definierat den grundläggande terminologin ska vi ta oss en stund för att jämföra traumatisk encefalopati och toxisk encefalopati. Den första viktiga distinktionen som är värd att diskutera vidare är att båda typerna av encefalopati kan kvalificeras ytterligare utifrån varaktigheten och intensiteten av de händelser som gav upphov till encefalopatin. Svårt trubbigt våld och exponering för höga koncentrationer av giftiga kemikalier kan båda ge upphov till uppenbara övergående beteendeförändringar och/eller medvetandeförlust. Dessutom kan båda orsakerna till akut hjärnskada också lämna offret med permanent neurobeteendemässig dysfunktion efter att de återfått medvetandet. Hädanefter kommer jag att referera till dessa som akut traumatisk encefalopati och akut toxisk encefalopati.
Den andra viktiga distinktionen är att båda typerna av encefalopati kan uppstå efter en rad relativt små händelser som inte ger några uppenbara förändringar i beteende eller medvetande. Både det milda upprepade trubbiga våldstrauma som förekommer bland professionella fotbollsspelare och den dagliga upprepade exponeringen för låga koncentrationer av giftiga kemikalier som typiskt förekommer i yrkesmiljöer kan med tiden leda till en smygande utveckling av neurobeteendeförändringar utan att någonsin ge upphov till några omedelbara observerbara akuta förändringar i medvetandegrad eller beteende. Till skillnad från de beteendeförändringar som följer på en allvarlig huvudskada eller en högnivåexponering av giftiga ämnen, är de neurobeteendeförändringar som är förknippade med upprepade trauman och lågnivåexponering av giftiga ämnen ofta subtila till en början, de uppkommer långsamt med tiden och, viktigast av allt, de uppträder i samband med åldrandet. Därför är de neurologiska beteendeförändringar som är förknippade med upprepade trubbiga skador och kronisk exponering för giftiga kemikalier inte lika lätt att hänföra till deras respektive etiologier. Hädanefter kommer jag att referera till dessa som kronisk traumatisk encefalopati respektive kronisk toxisk encefalopati.
Med diagnosen
I varje typ av encefalopati som hittills beskrivits är den enskilt mest framträdande biologiska markören för effekten förändringen i beteende, som måste relateras till den förmodade orsaken till hjärnskadan innan den kvalificerande termen för den specifika typen av encefalopati definieras och diagnosen ställs. Detta uppnås delvis på grundval av en mycket noggrann genomgång av den enskilda patientens yrkesmässiga, paraarbetsmässiga och medicinska historia. Om patienten till exempel har spelat professionell fotboll i tio år utan att ha varit utsatt för neurotoxiska kemikalier i sitt yrke eller i andra yrken, bör man överväga att ställa diagnosen kronisk traumatisk encefalopati. Om patienten däremot aldrig har spelat amatör- eller professionell kontaktsport, om han eller hon inte har haft några akuta huvudskador som lett till medvetandeförlust, men om han eller hon har en historia av kronisk yrkesmässig exponering för neurotoxiska lösningsmedel i samband med att han eller hon arbetade som maskinist i tio år, bör diagnosen kronisk toxisk encefalopati övervägas. I båda fallen måste symtomen på encefalopati också särskiljas från de symtom som är förknippade med lever- eller njursvikt samt de symtom som är förknippade med progressiva neurodegenerativa sjukdomar som Alzheimers sjukdom.
Förutom att ta en god anamnes finns det också unika symtomkonstellationer som hjälper läkaren att särskilja en typ av encefalopati från en annan. Till exempel är hepatisk encefalopati typiskt förknippad med onormala leverfunktionstester medan ureamisk encefalopati är förknippad med biologiska markörer för njurdysfunktion. I båda fallen förbättras symtomen på encefalopati ofta med behandling av det underliggande medicinska tillståndet (t.ex. lever- eller njurtransplantation). Alzheimers sjukdom kan däremot särskiljas från dessa andra orsaker till encefalopati på grund av att det inte finns några onormala biologiska markörer för njur- eller leverfunktion plus en obeveklig utveckling av de beteendemässiga bristerna över tid. Samma logik gäller för frontal temporal demens.
Toxisk encefalopati måste också särskiljas från var och en av de sjukdomar som beskrivs ovan. I vissa fall kompliceras diagnosen av toxisk encefalopati ytterligare av att toxiska kemikalier även kan skada lever och njurar. I detta fall måste lever- och/eller njurdysfunktionen behandlas framgångsrikt innan diagnosen toxisk encefalopati kan övervägas.
Om vissa patienter oundvikligen kommer att ha en subklinisk eller latent neurodegenerativ sjukdom vid tidpunkten för exponeringen, kan hjärnskador till följd av exponering för toxiska kemikalier därför avslöja eller förvärra symtomen på deras idiopatiska sjukdom. Om en akut exponering avslöjar en latent neurodegenerativ sjukdom är detta en relativt enkel diagnos som kan ställas utifrån händelsernas kronologi och de akuta symtomens svårighetsgrad. Däremot är samspelet mellan kronisk yrkesmässig och miljömässig exponering för giftiga kemikalier och uppkomsten och utvecklingen av neurodegenerativa sjukdomar mer komplext. I båda fallen måste läkaren dock beställa ytterligare tester för att klarlägga i vilken utsträckning och på vilket sätt den toxiska exponeringen förvärrade eller modifierade den neurodegenerativa sjukdomsprocessen. Dessa tester kan omfatta undersökningar av neuroimaging, neuropsykologiska bedömningar i serie och läkemedelstester för att fastställa om en neurodegenerativ process som Alzheimers sjukdom måste beaktas i differentialdiagnosen.
Skillnaderna mellan Alzheimers sjukdom och toxisk encefalopati
Om kronisk toxisk encefalopati har gemensamma kliniska manifestationer med Alzheimers sjukdom skulle ingen diskussion om detta ämne vara fullständig utan en kort genomgång av hur dessa två neurobeteendestörningar skiljer sig från varandra både kliniskt och neuropatologiskt. Den första och viktigaste punkten att beakta är att Alzheimers sjukdom är en progressiv neurodegenerativ sjukdom. Därför kan neuropsykologiska bedömningar i serie användas för att effektivt dokumentera sjukdomsutvecklingen över tid. I motsats till detta kan man vid neuropsykologiska bedömningar av patienter med diagnosen kronisk toxisk encefalopati ofta konstatera en viss förbättring av funktionerna när exponeringen upphör. Dessutom kommer eventuella kvarvarande neurobeteendemässiga tecken och symtom som inte försvinner när exponeringen upphör ofta att vara stabila och visa liten eller ingen ytterligare utveckling med tiden. För det andra är neuroimagingfynden vid Alzheimers sjukdom också relativt unika för denna neurodegenerativa sjukdom och visar oproportionerlig bilateral atrofi av de mediala temporalloberna. Denna bilddiagnostik ses vanligtvis inte vid kronisk toxisk encefalopati. Slutligen har patienter med Alzheimers sjukdom ofta problem med att hitta ord som kallas ”anomi”, vilket vanligtvis inte ses vid kronisk toxisk encefalopati. En diagnostisk tredelning av dessa tre inklusions-/exklusionskriterier är en stark indikation på att diagnosen är Alzheimers sjukdom i motsats till kronisk toxisk encefalopati.
Sammanfattningsvis är kronisk toxisk encefalopati en klinisk diagnos som ställs på grundval av yrkes- och miljöexponeringshistorik och noggrann uteslutning av alla andra möjliga orsaker till de observerade kliniska manifestationerna.
Vad ska man göra om man har utsatts för neurotoxiska kemikalier
Om du upplever beteendesymptom som dyker upp plötsligt antingen under eller omedelbart efter en akut exponering för potentiellt neurotoxiska kemikalier bör du söka omedelbar läkarvård. På samma sätt bör du söka omedelbar läkarvård för alla symtom på akut lidande eller en akut medicinsk nödsituation som uppstår i samband med upprepad eller kronisk exponering för kemikalier. Om du däremot upplever subtila neurobeteendemässiga symtom som har uppstått smygande under månader eller år av arbete med kemikalier och du inte heller upplever några symtom på akut lidande eller en akut medicinsk nödsituation, bör du rådgöra med din primärvårdsläkare. Även om de flesta läkare som specialiserat sig på akutmedicin har erfarenhet av att hantera och behandla de akuta neuropsykiatriska effekterna av exponering för giftiga kemikalier, är det ovanligt att dessa specialister och allmänläkare har den expertis som krävs för att känna igen, diagnostisera och/eller behandla de kvarstående neuropsykiatriska följder som är förknippade med akut eller kronisk toxisk encefalopati. Den goda nyheten är att det finns läkare som är specialiserade på arbets- och miljömedicin. Om din primärvårdsläkare inte är bekant med att diagnostisera och behandla de neurobeteendemässiga effekterna av akut eller kronisk kemikalieexponering bör du be honom eller henne om en remiss till en specialist på arbetsmedicin i ditt område. Arbetsmedicinspecialisten kommer att ha den utbildning och expertis som krävs för att effektivt arbeta med ett team av neurologer, neuropsykologer och toxikologer för att ställa rätt diagnos och utarbeta en lämplig behandlingsplan.
- Feldman R.G., Ratner M.H. och Ptak T.: Kronisk toxisk encefalopati hos en målare som exponerats för blandade lösningsmedel. Harvard School of Public Health, Grand Rounds in Environmental Medicine. Environ Health Perspect, 107(5): 417-422, 1999.
- Ratner, M.H., Jabre, J.F. (2017) Neurobehavioral Toxicology. In: Reference Module in Neuroscience and Biobehavioral Psychology, Elsevier.
Om Marcia H. Ratner PhD, DABT: ”Jag tog min doktorsexamen i beteendevetenskaplig neurovetenskap från Boston University School of Medicine där jag utbildade mig på neurologiavdelningen tillsammans med framlidne dr Robert Feldman. Jag avslutade därefter ett NIH/NIA-stipendium för postdoktorala studier i biokemi av åldrande. Jag är certifierad toxikolog och medlem av Society of Toxicology och American Academy of Clinical Toxicology. Jag använder för närvarande elektrofysiologiska tekniker in vivo för att undersöka effekterna av kemikalier på inlärning och minnesfunktion hos friska personer och personer med åldersrelaterade neurodegenerativa sjukdomar. Jag har gett expertkonsultationer till advokatbyråer, myndigheter och industrin.”
Jag tog min doktorsexamen i beteendevetenskaplig neurovetenskap från Boston University School of Medicine där jag utbildade mig på neurologiavdelningen tillsammans med den framlidne dr Robert Feldman. Jag avslutade därefter ett NIH/NIA-stipendium för postdoktorala studier i biokemi av åldrande. Jag är certifierad toxikolog och medlem av Society of Toxicology och American Academy of Clinical Toxicology. Jag använder för närvarande elektrofysiologiska tekniker in vivo för att undersöka effekterna av kemikalier på inlärning och minnesfunktion hos friska personer och personer med åldersrelaterade neurodegenerativa sjukdomar. Jag har tillhandahållit expertkonsultationer till advokatbyråer, myndigheter och industrin.