De Marcia H. Ratner PhD, DABT
CTE: Encefalopatie traumatică cronică
Mulți oameni sunt familiarizați cu diagnosticul medical de encefalopatie traumatică cronică sau „CTE”, care a fost asociat cu leziuni cerebrale subtile repetitive, cum ar fi cele care apar în rândul jucătorilor profesioniști de fotbal. Dar mult mai puțini oameni știu că există o altă utilizare comună a acronimului CTE, bazată pe diagnosticul medical de encefalopatie cronică „toxică”, care este asociată cu expuneri repetate la niveluri scăzute de substanțe chimice neurotoxice care se găsesc la locul de muncă și în mediul înconjurător. Această cauză mai puțin cunoscută a „encefalopatiei” cronice și omologul său înrudit, encefalopatia toxică „acută”, sunt subiectele pe care le voi discuta în această postare pe blog.
Înțelegerea encefalopatiei
Vreau să încep această discuție prin a clarifica mai întâi ce se înțelege prin termenul „encefalopatie”. Conform Taber’s Cyclopedic Medical Dictionary, encefalopatia este „orice disfuncție a creierului”. Inutil să mai spunem că, pe baza acestei definiții prea largi, este foarte ușor de înțeles de ce termenul de encefalopatie trebuie să fie mai bine calificat. Acestea fiind spuse, pe lângă faptul că este asociată cu leziuni cerebrale traumatice, encefalopatia este, de asemenea, întâlnită la pacienții care prezintă insuficiență renală (encefalopatie uremică) și hepatică (encefalopatie hepatică) și, după cum s-a menționat anterior, la persoanele expuse la substanțe chimice toxice (encefalopatie toxică). În fiecare dintre exemplele citate mai sus, simptomele encefalopatiei vor include, de obicei, modificări ale dispoziției și afectivității, probleme cu atenția și funcția executivă, deficite de memorie și tulburări ale funcției psihomotorii.
În continuare, voi lua un moment pentru a despacheta și a oferi calificative pentru termenul de encefalopatie toxică, care, după cum sugerează și numele, este o constelație de modificări neurocomportamentale persistente care pot fi asociate cronologic cu un istoric de expunere la substanțe chimice neurotoxice. Atunci când simptomele encefalopatiei toxice apar imediat după o singură expunere acută la niveluri ridicate de substanțe chimice toxice, diagnosticul este denumit encefalopatie toxică acută. Acest tip de encefalopatie toxică este relativ ușor de diagnosticat doar pe baza istoricului de expunere și a manifestărilor clinice. În schimb, simptomele encefalopatiei toxice cronice apar insidios în timp, în asociere cu expunerile repetate sau cronice la niveluri scăzute de neurotoxice. Deoarece expunerea cronică la nivel scăzut la substanțe chimice toxice deseori nu provoacă nicio modificare acută observabilă a comportamentului care să poată fi atribuită expunerii în sine, acest tip de encefalopatie toxică este mult mai dificil de recunoscut și diagnosticat (a se vedea Feldman, Ratner și Ptak, 1999; Ratner și Jabre, 2017).
Encefalopatie toxică vs. encefalopatie traumatică
Acum că am definit terminologia de bază, să luăm un moment pentru a compara encefalopatia traumatică și encefalopatia toxică. Prima distincție importantă care merită discutată în continuare este că ambele tipuri de encefalopatie pot fi calificate în continuare pe baza duratei și intensității evenimentelor care au dat naștere encefalopatiei. Atât traumatismele grave provocate de un corp contondent, cât și expunerea la concentrații mari de substanțe chimice toxice pot produce modificări tranzitorii evidente ale comportamentului și/sau o pierdere a cunoștinței. În plus, ambele cauze de leziuni cerebrale acute pot, de asemenea, să lase victima cu disfuncții neurocomportamentale permanente după ce își recapătă cunoștința. De aici încolo, mă voi referi la acestea ca encefalopatie traumatică acută și encefalopatie toxică acută.
A doua distincție importantă este că ambele tipuri de encefalopatie pot apărea în urma unei serii de evenimente relativ minore care nu produc modificări evidente ale comportamentului sau ale stării de conștiență. Atât traumatismele ușoare și repetitive prin lovire cu un corp contondent care apar în rândul jucătorilor profesioniști de fotbal, cât și expunerile repetitive zilnice la concentrații scăzute de substanțe chimice toxice, așa cum se întâlnesc în mod obișnuit în mediile profesionale, pot duce, cu timpul, la dezvoltarea insidioasă a unor modificări neurocomportamentale fără a produce vreodată modificări acute observabile imediat la nivelul conștiinței sau al comportamentului. Spre deosebire de modificările de comportament care urmează unui traumatism cranian sever sau unei expuneri toxice la nivel înalt, modificările neurocomportamentale asociate cu traumatisme repetitive și expuneri toxice la nivel scăzut sunt adesea subtile la început, apar încet în timp și, cel mai important, acestea apar în asociere cu îmbătrânirea. Prin urmare, modificările neurocomportamentale asociate cu traumatismele repetitive cu obiecte contondente și expunerea cronică la substanțe chimice toxice nu sunt atât de ușor de atribuit etiologiilor respective. De aici încolo, mă voi referi la acestea ca encefalopatie traumatică cronică și, respectiv, encefalopatie toxică cronică.
Facerea diagnosticului
În fiecare tip de encefalopatie descrisă până acum, cel mai proeminent marker biologic de efect este schimbarea comportamentului, care trebuie să fie legată de cauza presupusă a leziunii cerebrale înainte de a se defini termenul calificativ pentru tipul specific de encefalopatie și de a se ajunge la diagnostic. Acest lucru se realizează în parte pe baza unei analize foarte atente a istoricului profesional, paraprofesional și medical al fiecărui pacient în parte. De exemplu, dacă istoricul pacientului include faptul că a jucat fotbal profesionist timp de 10 ani, fără antecedente de expunere profesională sau paraprofesională la substanțe chimice neurotoxice, atunci ar trebui luat în considerare un diagnostic de encefalopatie traumatică cronică. În schimb, dacă pacientul nu a practicat niciodată sporturi de contact la nivel amator sau profesionist, nu raportează niciun istoric de leziuni acute la nivelul capului care să fi dus la pierderea cunoștinței, dar are un istoric de expunere profesională cronică la solvenți neurotoxici în timp ce a lucrat ca mecanic timp de 10 ani, ar trebui luat în considerare un diagnostic de encefalopatie toxică cronică. În ambele cazuri, simptomele encefalopatiei trebuie, de asemenea, diferențiate de cele asociate insuficienței hepatice sau renale, precum și de cele asociate bolilor neurodegenerative progresive, cum ar fi boala Alzheimer.
În plus față de realizarea unui istoric bun, există, de asemenea, constelații unice de simptome care îl ajută pe medic în procesul de diferențiere a unui tip de encefalopatie de altul. De exemplu, encefalopatia hepatică este de obicei asociată cu teste anormale ale funcției hepatice, în timp ce encefalopatia uremică este asociată cu markeri biologici ai disfuncției renale. În ambele cazuri, simptomele encefalopatiei se vor ameliora adesea odată cu tratamentul afecțiunii medicale de bază (de exemplu, transplantul de ficat sau de rinichi). Prin contrast, boala Alzheimer poate fi diferențiată de aceste alte cauze de encefalopatie pe baza faptului că nu există markeri biologici anormali ai funcției renale sau hepatice, plus o progresie implacabilă a deficitelor comportamentale în timp. Aceeași logică este valabilă și pentru demența temporală frontală.
Encefalopatia toxică trebuie, de asemenea, să fie diferențiată de fiecare dintre tulburările descrise mai sus. În unele cazuri, diagnosticul de encefalopatie toxică este complicat și mai mult de faptul că substanțele chimice toxice pot afecta și ficatul și rinichii. În acest caz, disfuncția hepatică și/sau renală trebuie tratată cu succes înainte de a se putea lua în considerare diagnosticul de encefalopatie toxică.
Pentru că unii pacienți vor avea în mod inevitabil o boală neurodegenerativă subclinică sau latentă în momentul expunerii lor, leziunile cerebrale datorate expunerilor la substanțe chimice toxice pot, prin urmare, să demascheze sau să agraveze simptomele bolii lor idiopatice. În cazul unei expuneri acute care demască o boală neurodegenerativă latentă, acesta este un diagnostic relativ simplu care poate fi pus pe baza cronologiei evenimentelor și a severității simptomelor acute. În schimb, interacțiunile dintre expunerile cronice profesionale și de mediu la substanțe chimice toxice și debutul și evoluția bolilor neurodegenerative sunt mai complexe. Cu toate acestea, în ambele cazuri, un medic va trebui să solicite teste suplimentare pentru a elucida măsura în care, precum și modul în care expunerea toxică a exacerbat sau a modificat procesul bolii neurodegenerative. Aceste teste pot include studii de neuroimagistică, evaluări neuropsihologice în serie și teste de provocare medicamentoasă concepute pentru a stabili dacă un proces neurodegenerativ comorbid, cum ar fi boala Alzheimer, trebuie luat în considerare în diagnosticul diferențial.
Diferențele dintre Alzheimer și encefalopatia toxică
Pentru că encefalopatia toxică cronică are manifestări clinice comune cu boala Alzheimer, nicio discuție pe această temă nu ar fi completă fără o scurtă trecere în revistă a modului în care aceste două afecțiuni neurocomportamentale diferă una de cealaltă atât clinic, cât și neuropatologic. Primul și cel mai important punct de luat în considerare este că boala Alzheimer este o tulburare neurodegenerativă progresivă. Prin urmare, evaluările neuropsihologice în serie pot fi utilizate pentru a documenta în mod eficient evoluția acestei boli în timp. În schimb, evaluările neuropsihologice în serie ale pacienților diagnosticați cu encefalopatie toxică cronică vor dezvălui adesea o anumită îmbunătățire a funcțiilor odată cu încetarea expunerii. În plus, orice semne și simptome neurocomportamentale reziduale care nu se rezolvă odată cu încetarea expunerii vor fi adesea stabile, arătând o progresie redusă sau inexistentă în timp. În al doilea rând, constatările neuroimagistice din boala Alzheimer sunt, de asemenea, relativ unice pentru această tulburare neurodegenerativă, prezentând o atrofie bilaterală disproporționată a lobilor temporali mediali. Această constatare neuroimagistică nu este observată în mod obișnuit în encefalopatia toxică cronică. În cele din urmă, pacienții cu boala Alzheimer au adesea probleme în găsirea cuvintelor, cunoscute sub numele de „anomie”, care nu sunt observate de obicei în encefalopatia toxică cronică. O trifecta diagnostică pe aceste trei criterii de includere/excludere este o indicație puternică că diagnosticul este boala Alzheimer, spre deosebire de encefalopatia toxică cronică.
În concluzie, encefalopatia toxică cronică este un diagnostic clinic care se face pe baza istoricului expunerii profesionale și de mediu și a excluderii atente a tuturor celorlalte cauze posibile ale manifestărilor clinice observate.
Ce trebuie să faceți dacă ați fost expus la substanțe chimice neurotoxice
Dacă prezentați simptome comportamentale care apar brusc, fie în timpul sau imediat după o expunere acută la substanțe chimice potențial neurotoxice, trebuie să solicitați imediat asistență medicală. De asemenea, trebuie să solicitați asistență medicală imediată pentru orice simptome de suferință acută sau o urgență medicală acută care apar în asociere cu expuneri repetate sau cronice la substanțe chimice. Dimpotrivă, dacă vă confruntați cu simptome neurocomportamentale subtile care au apărut insidios pe parcursul a luni sau ani de lucru cu substanțe chimice și, de asemenea, nu vă confruntați cu niciun simptom de suferință acută sau cu o urgență medicală acută, ar trebui să vă adresați medicului dumneavoastră de familie. Deși majoritatea medicilor specializați în medicina de urgență au experiență în gestionarea și tratarea efectelor neurocomportamentale acute ale expunerii la substanțe chimice toxice, este neobișnuit ca acești specialiști, precum și medicii generaliști, să aibă expertiza necesară pentru a recunoaște, diagnostica și/sau trata sechelele neurocomportamentale reziduale asociate encefalopatiei toxice acute sau cronice. Vestea bună este că există medici care sunt specializați în medicina muncii și a mediului. În cazul în care medicul dumneavoastră de familie nu este familiarizat cu diagnosticarea și tratarea efectelor neurocomportamentale ale expunerilor acute sau cronice la substanțe chimice, ar trebui să îi cereți să vă trimită la un specialist în medicina muncii din zona dumneavoastră. Specialistul în medicina muncii va avea pregătirea și expertiza necesară pentru a lucra în mod eficient cu o echipă de neurologi, neuropsihologi și toxicologi pentru a pune diagnosticul corect și a dezvolta un plan de tratament adecvat.
- Feldman R.G., Ratner M.H., and Ptak T.: Chronic toxic encephalopathy in a painter exposed to mixed solvents. Harvard School of Public Health, Grand Rounds in Environmental Medicine. Environ Health Perspect, 107(5): 417-422, 1999.
- Ratner, M.H., Jabre, J.F. (2017) Neurobehavioral Toxicology. In: Toleranță neurotoxicologică: Reference Module in Neuroscience and Biobehavioral Psychology, Elsevier.
Despre Marcia H. Ratner PhD, DABT: „Mi-am obținut doctoratul în neuroștiințe comportamentale la Facultatea de Medicină a Universității din Boston, unde m-am pregătit în cadrul Departamentului de Neurologie cu regretatul Dr. Robert Feldman. Ulterior, am absolvit o bursă post-doctorală NIH/NIA în domeniul biochimiei îmbătrânirii. Sunt un toxicolog certificat și sunt membru al Societății de Toxicologie și al Academiei Americane de Toxicologie Clinică. În prezent, folosesc tehnici electrofiziologice in vivo pentru a investiga efectele substanțelor chimice asupra funcției de învățare și a memoriei la subiecții sănătoși și la cei cu boli neurodegenerative legate de vârstă. Am oferit consultanță de specialitate firmelor de avocatură, agențiilor guvernamentale și industriei.”
Am obținut titlul de doctor în neuroștiințe comportamentale la Școala de Medicină a Universității din Boston, unde m-am pregătit în cadrul Departamentului de Neurologie cu regretatul Dr. Robert Feldman. Ulterior, am absolvit o bursă post-doctorală NIH/NIA în Biochimia îmbătrânirii. Sunt un toxicolog certificat și sunt membru al Societății de Toxicologie și al Academiei Americane de Toxicologie Clinică. În prezent, folosesc tehnici electrofiziologice in vivo pentru a investiga efectele substanțelor chimice asupra funcției de învățare și a memoriei la subiecții sănătoși și la cei cu boli neurodegenerative legate de vârstă. Am oferit consultanță de specialitate pentru firme de avocatură, agenții guvernamentale și industrie.
.